危重患者压疮的预防与护理完整版

护理安全管理危重患者压疮的预防与护理从以下几方面谈压疮的定义压疮的概况压疮发生的原因和常见部位压疮评估压疮预防的措施压疮预防的误区压疮（Pressure

Sore)是机体某一部位因长期过度受压，由压力、摩擦力、剪切力或潮湿而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者

。压疮定义的更

新2009年NPUAP和EPUAP联合定义：压疮是指皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常在骨突出部位，一般由压力或压力联合剪切力引起。压疮的分级——国际分级方法National

Pressure

Ulcer

Advisory

Panel

(2007)标准分级可疑深部组织损伤期：皮肤完整，局部黑紫，或有水疱，伴有硬结、疼痛；1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白；2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)；3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)；4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等；不可分期：全皮层缺损，有焦痂或腐肉覆盖。压疮概况国内外文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%～8.8%,高达14.1%。脊髓损伤患者的发生率在27%～86.3%,且8%的死亡都与压疮有关。老年住院患者,发生率为11%～26%。重症患者压疮发生率在4%左右压疮一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理学领域中的难题。7发生压疮是不是护理差错？——No台湾高雄荣民总医院护理品管指标我科ICU压疮发生的特点第一季度第二季度院内压疮例数53APACHEⅡ评分>15分40APACHEⅡ评分<15分13压疮部位枕部2例，骶尾1例，臀部1例，头部1例骶尾1例，足跟1例，踝关节1例压疮分期不可分期2例，可疑深部损伤期2例，二期1例可疑深部损伤期2例，二期1例疾病多发伤患者3例，呼衰1例，心衰1例多发伤3例发生率5/1043=0.479%3/1061=0.282%危重患者特点发病急骤病势严重病情复杂变化迅速危重病人较之普通住院病人更易发生压疮危重症患者一旦发生压疮，不仅增加患者的痛苦和经济负担,造成医疗资源的浪费,而且影响病人疾病的康复。因此，为全面提高危重病人护理质量，护理人员不仅应该重视危重病专业知识的学习和提高，同时也应根据危重病人的特点，做好相应的皮肤护理，预防压疮的发生。为了预防压疮发生应该先了解压疮是怎么发生的？13压力导致的病生理改变毛细血管关闭压（CCP）正常为32mmHg。外界压力当局部组织过度受压皮下组织的血管网（超过正常CCP时）组织微循环将被阻断 局部组织缺血氧血 水肿以及坏死局部组织处于持续不减轻的压迫下，产生血液循环障碍，毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化，表皮坏死脱落。持续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂和坏死。影响压疮发生的因素内在因素外在因素诱发因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等全身性因素危重病人多存在感觉障碍

、运动障碍、意识障碍、血液循环不良、营养不良，多为高龄。合并糖尿病、休克等。全身因素1--年龄不容忽视的影响因素年龄的增长，组织的再生能力减弱，伤口愈合速度减慢老年人中普遍存在免疫功能低下、营养不良年龄老化使得炎症反应减缓、胶原蛋白合成减少、皮脂腺分泌功能减缓后皮肤干燥及表皮的附着力减低全身因素2--营养不良营养不良影响细胞的生长、降低免疫力、增加感染机会、降低伤口愈合能力。也是阻碍及延迟伤口愈合的主要因素血中白蛋白、血红蛋白、血细胞比容均可作为评估患者营养状况的重要依据蛋白质、维生素A、B、C、D族及锌元素是促成白细胞和肉芽增生的主要营养素。蛋白质缺乏时肉芽组织形成不良成纤维细胞不能成熟为纤维细胞，胶原纤维形成减少使伤口愈合不良全身因素3--血管功能静脉功能不全：瓣膜功能不全，当静脉回流受阻时静脉压力上升，使纤维蛋白原由血管内渗出，造成血纤维蛋白坏层，阻挡了组织中的氧气运输、营养交换和废物排除动脉功能不全：组织的血流灌注不足直接导致组织缺氧，影响纤维细胞的增生、胶原蛋白的合成及白细胞的活性，导致伤口再生能力低下、局部组织抗感染能力差全身因素4--潜在性或伴发疾病糖尿病：动脉硬化，血液循环受阻；血糖过高使炎症反应受阻、血细胞功能失常、胶原蛋白合成受阻；伤口感染机会增多肾功能衰竭：影响血液中废物的排除、血压的调节、水及电解质平衡、凝血的功能神经系统障碍：自卫能力下降、活动受限、潮湿刺激凝血的障碍：血友病、肝癌、血小板减少、伤口处血时间延长等全身因素5--肥胖及吸烟肥胖：影响心肺、免疫功能和血小板的止血功能吸烟：尼古丁引起血管收缩全身因素6--用药情况化疗药物、类固醇药、部分抗生素药物主要通过抑制伤口愈合炎症期的毛细血管形

成

、使中性粒细胞及巨噬细胞无法由血管内进入伤口组织、抑制成纤维细胞增生及胶原合成、加速胶原纤维分解部分伤口消毒溶液如碘溶液、醋酸及双氧水会损伤肉芽组织并减低白细胞的活性全身因素7--放射治疗抑制骨髓白细胞减少血小板减少局部皮肤黏膜改变造成的破坏与剂量有关全身因素8--心理状态精神压力大、忧郁症、失眠病人；自身免疫力降低影响伤口愈合伤口分泌物恶臭患者容易沮丧，间接影响伤口愈合积极乐观向上的心理:有利于伤口愈合消极悲观抑郁的心理：延迟伤口愈合局部性因素危重病人治疗具有特殊性，压疮的部位、形式等比普通病人要多样复杂得多。压疮的常见部位压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）骶尾部（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）非骨隆突部位压疮面部：无创通气面罩、鼻罩鼻胃管、吸氧管经鼻气管插管经口气管插管上肢：血压袖带SP02探头各种导管接头和导管夹腰、背部：心电监护仪导线冰毯臀部：腹泻：肛周皮肤浸泽重症监护病人非骨隆突部位压疮目前国内观念—接近国际观念观念转变：认同存在不可避免的压疮发生

已认为大部分压疮是可以避免的，但并非全部，若入院局部组织已有不可逆损伤，24--48小时就可以发生或者压疮，或有些患者禁止翻身，有生命危险，护理不当确实能发生压疮，但不能把所以压疮都归咎于护理不当。危险因素评估表在压疮预防中应用量化评估病人发生压疮的危险性比临床经验判断更可靠。对压疮发生不同危险程度的病人，可以有针对性采取预防压疮措施，减少工作中的盲目性及被动性，合理分配护理资源，提高预防压疮的有效性。压疮危险因素评估表可作为定义难免压疮的依据之一。在病人法律和自我保护意识日益增强的今天，压疮将成为不能为病人提供标准护理的证据，也会因此而导致诉讼。使用压疮危险因素评估表，也可作为保护护理人员自身权益的一种工具。压疮发生危险因素评估表Norton

Scale：诺顿评估表Braden

Scale：Braden评估表Waterlow

Scale：Waterlow评估表Anderson

Scale：安德森评估表Jackson

Scale：杰克逊评估表Cubbin

Scale：卡宾评估表Braden评分表4-23分表示潜在压疮危险，≤9分表示病人处于极高危险中评

分因

素1分2分3分4分评分1.知觉感受完全受限非常受限轻微受限无受限2.潮 湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿3.活

动

度限制卧床可以坐椅子偶尔行走时常行走4.可

动

性完全无法移动非常受限轻微受限未受限5.营 养非常差可能不足够足够非常好6.摩擦力和剪力有问题潜在的问题无明显的问题压疮的预防体位安置与变换1、侧卧位时尽量选择30°侧卧位。（推荐意见-C）2、充分抬高足跟。

（推荐意见-A）3、除非病情需要，避免长时间床头摇高超过30°体位、半卧位和90

°侧卧位。

（推荐意见-C）4、所有高危患者都应定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度。

（推荐意见-A）5、体位变换时的频率应该根据病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定。

（推荐意见-A）（中国压疮护理指导意见2013版）压疮的预防体位安置与变换6、协助患者进行体位变换时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力。（推荐意见-D）7、使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动度。

（推荐意见-A）8、限制患者坐在没有支撑面的椅子上的时间。（推荐意见-B）9、指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法。（推荐意见-C）10、脊髓损伤的患者坐轮椅时，应采用多种姿势。（推荐意见-C）（中国压疮护理指导意见2013版）压疮的预防体位安置与变换11、危重患者在体位安置过程中要注意密切观察病情。

（推荐意见-D）12、对进行手术的压疮高危人群给予重点关注。（推荐意见-D）（中国压疮护理指导意见2013版）预防压疮措施1、体位和体位变换2、减压护理3、减少摩擦力和剪切力4、加强营养支持5、护理用品的使用体位和体位变换定时检查全身皮肤受压处，协助卧床的患者每隔两小时翻身一次，可采左侧卧、右侧卧、仰卧等姿势，翻身--减压900300注意休息功 能 位功能位包括：手部功能位、腕部功能位、肩部功能位、髋关节功能位、膝关节功能位、踝关节功能位等的摆放。足下垂：为了防止足下垂可以用顶脚垫或软枕顶起脚趾部。水胶体敷料溃疡贴/透明贴摩擦力的预防翻身床正确的翻身手法剪切力的预防应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！（

＜30°，

＜30′）减少摩擦力和剪切力利用中单搬运、协助翻身的方式移动患者，不要用拖拉或滑动的方式以减少剪力及摩擦力。为减少剪力与摩擦力，床头抬高同时，应抬高床尾加强营养支持注意营养的摄取，尤其是蛋白质，可促进正氮平衡与组织生长。另外，维生素A、C、叶酸、及矿物质锌、铁、镁等也能协助伤口愈合妥善固定各种管路胃管每天更换黏贴部位，再高举平台固定在脸上，防止鼻腔压疮的产生尿管高举平台固定在大腿内侧，避免牵拉打折扭曲管路。深静脉置管贴膜固定后，再用胶布黏贴管路回粘在皮肤膜上，加固置管防脱出。气管切开病人颈周垫棉垫，必要时贴透明贴，保护颈部皮肤，防止勒伤使用无创呼吸机病人，鼻周贴透明贴或泡沫敷料，防止面部压伤皮肤的护理1、皮肤保护可降低压疮的发生率。

（推荐意见-B）2、关注医疗器械相关性压疮。

（推荐意见-A）3、保持皮肤的适度湿润。

（推荐意见-B）4、保持皮肤的清洁。

（推荐意见-B）5、对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂。（推荐意见-A）6、除关注骨隆突受压部位外，还应关注：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、桡动脉管、气管插管及固定支架、血氧饱和度、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架等与皮肤接触的相关部位。（推荐意见-C）7、禁止对受压部位用力按摩。

（推荐意见-C）（中国压疮护理指导意见2013版）护理用品的使用气垫床波浪床水床预防压疮的敷料包括透明贴溃疡贴泡沫敷料隆突部位建议使用泡沫敷料泡沫垫使得伤口局部压力重新分布，从而缓解受压情况，改善局部血液循环泡沫为3D束状发泡式结构，吸收渗液后，同时锁住水份，避免渗液回渗至伤口，造成伤口的过度湿润；敷料的隔热作用，使伤口局部温度接近正常体温，确保细胞分裂处于最佳状态透明贴膜：表皮无破损有淤紫的病人可以直接使用。渗液吸收贴：皮肤创面新鲜有渗液时用盐水清洁后，与藻酸盐同时使用；如果创面有脓性分泌物，清疮后再使用。骶尾压疮又稀便次数较多者，可在水胶体敷料周围使用透明皮肤膜，防止大便污染伤口皮肤保护膜：对于大便次数较多患者可以有效防止肛周淹红液体敷料：对肛周皮肤已经有浸渍或淹红的患者，