麻醉前病情评估麻醉风险评估

麻醉前病情评定【麻醉前评定的内容】

1.获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的状况，进行分析和判断，以完善术前准备并制订适宜的麻醉方案。必要时就麻醉和手术的风险与手术医师、病人获得共识。

2.指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧。告知患者有关麻醉、围手术期治疗以及疼痛解决的事项，以减轻患者的焦虑和增进恢复。【麻醉前评定的时间】平诊手术：术前一日；急诊手术：麻醉前。【麻醉前的评定的重点】循环功效(含血容量与血红蛋白)及呼吸功效(含呼吸道畅通与否)，凝血功效和肝肾功效。

【麻醉前评定的成果】

1.根据病人的具体状况，拟定病人与否处在适宜的手术时机(何时手术、禁食起始时间)；

2.在无必要进行其它检查和治疗，术前医嘱与否符合麻醉规定；

3.填写术前访视单，并制订麻醉及围术期解决方案(如有无特殊麻醉监测设备功辅助治疗，例如：自体输血，备血量，备特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手术后有无特殊监护需要，有无转入ICU必要，有无术后进行机械辅助通气需要、有无术后镇痛需要等；

4.进行麻醉前谈话，病人和(或)病人的委托人在《麻醉知情同意书》上签字以示对麻醉风险知情同意。评定麻醉风险根据麻醉前病人病情和体格状况，美国麻醉医师学会(AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA)将病人分为六级：

ASAⅠ级：指病人的重要器官功效正常，体格强健，—能耐受麻醉和手术；

ASAⅡ级：指病人的重要器官功效虽有轻度病变，但代偿完全，日常活动不受限制，—能耐受普通麻醉和手术；

ASAⅢ级：指病人重要器官功效病变严重，功效受损在代偿范畴内，日常活动受限，但尚能完毕，―对施行麻醉和手术仍有顾虑；

ASAⅣ级：指病人的重要器官功效病变严重，功效代偿不全，已威胁安全，施行麻醉和手术都有危险；

ASAⅤ级：指病人病情已达濒死阶段，不管手术与否难以存活24小时—手术麻醉冒更大风险；

ASAⅥ级：已宣布为脑死亡的病人，其器官被用于捐献。

如系急诊手术，在分类次序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉风险不不大于平诊手术。心血管系统

1.心功效分级：对心功效评定现在最合用者仍是根据心脏对运动量的耐受程度来衡量。现在常采用纽约心脏病学会(NYHA)四级分类法(表1-3)。I、II级病人进行普通麻醉和手术安全性应有保障。表1-3NYHA心功效分级法

分级标准

Ⅰ体力活动不受限，无症状，日常活动不引发疲乏、心悸和呼吸困难Ⅱ日常活动轻度受限，出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息后感舒适

Ⅲ体力活动明显受限，轻度活动即出现症状，休息后尚感舒适

Ⅳ休息时也出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，任何体力活动增加不适感

有创或无创的心功效检查可提供左室射血分数(ejectionfraction，EF)、左室舒张末期压(leftventricularend-diastolicpressure，LVEDP)、心指数(cardiacindex，CI)等某些客观的指标。心功效分级与心功效检查之间存在对应关系如表1-4所述。

表1-4心功效分级与心功效检查之间关系

心功效分级ⅠⅡⅢⅣ

EF＞0.550.5～0.40.30.2

静息时LVEDP(mmHg)正常(≤12)≤12＞12＞12

运动时LVEDP(mmHg)正常(≤12)正常或＞12＞12＞12

CI[L/(min.m2)]＞2.5约2.5约2.0约1.5

注：二尖瓣正常时，PCWP=LVEDP

2.对心脏氧供需平衡的评定：应注意运动量、运动极限与心绞痛发作之间的关系，心绞痛、冠心病治疗用药状况，24小时动态心电图、心脏平板运动实验可提供有价值的信息。体格检查中应注意从颈、胸、心、腹等部位寻找有无心衰的体现。

先天性心脏病的麻醉风险重要与心功效及与否合并肺动脉高压。房缺或室缺的病人如心功效仍在Ⅰ～Ⅱ级或以往无心力衰竭史者，能较好地耐受普通手术。如果同时伴有肺动脉高压者，则死亡率显着升高，除非急症，普通应暂缓手术。已施行手术矫正的先天性心脏病病人如室缺或法四的病人即使修补术后，仍可能存在残留的影响。如室缺病人残留肺动脉高压、右室功效障碍、心功效不全等，部分病人可能因希氏束损伤而产生完全性传导阻滞，法四病人术后大多数残留右室功效障碍，左束支传导阻滞，右室流出道梗阻或肺动脉分支狭窄，可能诱发右心功效不全和心律失常，少数病人有残留的室缺或左室功效障碍，因此，术前有必要行超声心动图检查，以明确心功效、肺功效压、心脏残留病变等状况，必要时请心内科会诊。

高血压病人的危险性取决于与否并存继发性重要器官损害及其程度及高血压控制状态。只要不并存冠状动脉病变，心力衰竭或肾功效减退，即使有左室肥大和异常心电图，只要通过充足术前准备和恰当麻醉解决，耐受力仍属良好。凡舒张压持续不不大于90mmHg，均需抗高血压药品治疗。治疗后的病人病理生理可得到改善。抗高血压药品可持续用至手术当天。对在病史中存在糖尿病，高血压病、肥胖病、心电图示左室肥厚、周边动脉硬化、不明因素的心动过速和疲劳的病况时，应高度怀疑并存缺血性心脏病，精确评定与否存在心肌缺血对防止和治疗术中及术后出现严重心脏并发症非常重要。术前有心肌缺血者，术中及术后心肌梗塞发生率明显增高。陈旧性心肌梗塞的发生年纪、部位、现在心功效、残存的心肌状态、现在的最大活动量与将来心脏事件的相对风险有关。心梗后心肌的愈合重要发生在4～6周。普通人群的围术期心梗发生率为0.7%，冠心病为1%，陈旧性心梗者为6%，新近发生心梗的再发率6%～37%。二个月内有充血性心力衰竭以及6个月内有心肌梗塞(未行冠脉搭桥术或介入治疗者)的心脏病患者，不适宜进行择期手术。

对麻醉解决有影响的心律失常涉及：心房颤动、心房扑动，术前应控制其心室率在80次/分左右；Ⅱ度以上房室传导阻滞或慢性双束支传导阻滞(右束支伴左前或后半半支传导阻滞)，术前需做好心脏起搏器准备；无症状的右或左束支传导阻滞，普通不增加麻醉危险性；房性早博或室性早博，偶发者，在青年人多属功效性，普通无需特解决。在40岁以上的病人，房、室早博发生或消失与体力活动量时亲密关系者，应考虑有器质性心脏病的可能，频发(5次/分)，多源性或R波T波相重的室性早博，容易演变为心室纤颤，术前必须用药品加以控制。

安装起博器的病人术前应明确起博器的型号与功效，安装时间，现在病人症状与心功效，如果安装时间在6周内，应注意中心静脉穿刺可能造成电极移位，起搏失败；手术前应请专科医生会诊，判断电池电能状况，并调节为非同时起搏状态，以防术中干扰信号诱发意外起搏，术后应重新评定起搏器功效。

长久应用利尿药和低盐饮食病人，有并发低血钾、低血钠的可能，术中易发生心律失常和休克，应及时补充钠和钾。

二、呼吸系统

肺部术后并发症是仅次于心血管并发症的围术期死亡因素，术前应明确肺疾病的类型及严重程度，结合手术部位、持续时间等因素，对肺部并发症发生的可能性与危险性做出判断，加强术前有关解决可明显减少术后肺部并发生的发生率和病死率。

麻醉前应理解病人有无呼吸系统疾病或与其它系统并存疾病。如病人处在急性呼吸系统感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎，手术必须推迟到完全治愈1～2周后方能手术，否则术后易并发肺不张和肺炎。术前呼吸系统有感染的病例术后并发症的发生率可较无感染者高出四倍。

临床评定呼吸系慢性感染和气道功效不全的病史和体征有：

1.呼吸困难：活动后呼吸困难是衡量肺功效不全的重要临床指标。

2.慢性支气管炎：凡一年中有持续3个月时间的慢性咳嗽、多痰，有二年以上历史者可诊疗为慢性支气管炎，此为慢性阻塞性病，术后易发生肺泡通气局限性或肺不张。

3.感冒：为病毒性呼吸道感染，克制呼吸功效、呼吸道阻力增加以及对感染的抵抗力减少。

4.哮喘：提示呼吸道已明显阻塞。

5.吸烟：10～20支/日，即使是青年人肺功效开始就有变化，20支/日以上，并有以上历史，即并存慢性支气管炎。术前戒烟24～48小时，可减少碳氧血红蛋白含量，戒烟＞4周，可改善纤毛功效并减少气道分泌及刺激性，择期手术最少应规定戒烟二周，彻底控制感染，改善通气功效。

6.高龄：老年并存慢性疾病，尤以阻塞性肺疾病和肺实质性病变为多见，它可继发引发肺动脉高压和肺心病，是老年人麻醉重要危险因素之一，须做好细致的术前工作。

肺功效评定：对于肺功效差逊的病人，术前必须行肺功效的检查，但某些简易的床边检查的作用也不适宜无视，惯用的以下：

1.屏气实验：20秒以上，麻醉无特殊困难；短于20秒者肺功效已属显着不全。心肺功效异常都是使憋气时间缩短的因素，至于心与肺何者为主，能够根据临床状况而拟定。

2.吹气实验：被测者极力吸气后，能在3秒内全部呼出者，示时间肺活量正常，若5秒以上才干完毕呼气，提示有阻塞性通气功效障碍。

3.火柴实验：施行时是将一点燃(纸型)火柴置于病人口前15厘米远处，让病人张大口用力将火柴吹灭。不能吹灭火柴的病人最大通气是都低于正常值的80%下列，或是低于时间(1秒)肺含量85%下列。

肺功效检查与血气分析：

基础动脉血气分析有助于提示和警示医生病人呼吸功效障碍的程度并分辨与否为单纯慢性低氧或高碳酸血症。

阻塞性呼吸功效障碍以呼气流速率异常为特点，通气障碍可觉得功效性或器质性，其代表性的疾病有肺气肿、慢性支气管炎、哮喘、气道内新生物、甲状腺包块等。

限制性呼吸功效障碍以肺顺应性下降为特性，气道阻力普通正常，肺容量下降。重要代表病变有肺水肿、肺纤维化、胸膜炎、膈肌活动受限等。

肺功效检查有助于鉴别阻塞性或限制性疾病，并可评价病人对治疗的反映。通过测定肺机械力学及功效性储藏并提供客观的肺功效评价，肺功效检查特别是分肺功效实验可为与否进行肺切除提供协助，但用于预测与否可能发生术后严重肺部并发症的重要性尚不明了。

普通认为：肺活量＜预计值的60%，通气储量比例＜70%，第一秒用力肺活量与用力肺活量的比例＜60%或50%，术后发生呼吸衰竭的可能性大，见表1-5～表1-8。

表1-5肺功效检查成果与预计术后肺功效不全的危险指标

肺功效检查项目正常值高度危险值肺活量(VC)2.44～3.47L＜1.0L

第1秒时间肺活量(FEV1)2.83L＜0.5L

最大呼气流率(MEFR)336～288L/min＜100L/min

最大通气量(MVV)82.5～104L/min＜50L/min

动脉血氧分压(PaO2，mmHg)75～100＜55

动脉血CO2分压(PaCO2，mmHg)35～45＞45

表1-6呼吸系统疾病肺功效测定指标肺总量(TLC)FRCRVVCFEV1.0FEV1.0/FVC肺CO弥散功效阻塞性疾病无变化或增加增加增加无变化或减少减少减少无变化或减少

限制性疾病减少减低减少减低无变化或减少无变化或增加减少

表1-7肺功效测定与手术危险性评定表

项目

肺功效测定

手术危险性大的指标

总肺功效

动脉血气

高碳酸血症

FEV1.0＜0.85L

肺量计

FEV1.0＜2L

MVV＜50%预计值

单侧肺功效

肺容量

RV/TLC＞50%

左右分侧

预计术后FEV1.0＜0.85L

肺功效

或不不大于70%的血流流向患侧

表1-8三种肺切除术的肺功效最低安全原则

全肺切除肺叶切除肺段切除肺活检

测定内容

单位

正常值

最低安全原则值

MVV

L/min

＞100

＞70

40～70

40

MVV

预计值%

100

＞55

＞40

＞35

FEV1.0

L

＞2

＞2

＞1

＞0.6

FEV1.0

预计值%

100

＞55

40～50

＞40

三、肝脏

肝脏仅占全身体重的2%，但接受的血流量是心排血量的20%，肝动脉供应肝脏血流的25%和需氧量的50%，门静脉提供肝血流的75%和需氧量的50%。肝脏疾病的严重程度可通过Child分级原则来评定围手术期危险。见表1-9。

表1-9改良Child分级

白蛋白(g/L胆红素(mg/dl)腹水肝性脑病凝血酶原延长时间A＞35＜2.0无无＜2.0

B30～352.0～3.0已控制轻度2.0～3.0

C＜30＞3.0未控制严重＞3.0绝大多数全麻及局麻药对肝脏都有临时影响，手术创伤、失血、低血压、低氧血症或长时间使用血管收缩药等可造成肝血流减少和供氧局限性，严重时可引发肝细胞损害。

肝功效极其多样复杂，但对于麻醉则以凝血机制和解毒功效最为重要。

1.轻度肝功效不全病人，对麻醉和手术的耐受力影响不大。

2.中度肝功效不全或濒于失代偿病人，麻醉耐受力显着减退，需经较长时间的严格准备，方可施行择期手术。

3.急性肝炎病人，术中、术后易发凝血机制障碍、休克等并发症，预后极为不良，除紧急急救性手术外，一律禁忌手术。

四、肾脏

肾脏重量仅占全身体重的0.5%，但肾血流量是心排血量的20%，当肾动脉压在80～160mmHg范畴内波动时肾脏虽有本身调节功效以维持肾血流量恒定，但外源性影响如交感缩血管作用、肾素-血管紧张素系统仍可引发肾血流的变化，因此，应重视急性肾功衰的防治。

老年或并存高血压、动脉硬化、严重肝病、糖尿病、前列腺肥大病人，容易并发肾功效不全，应进行尿常规及肾功效检查，以评定对麻醉和手术的耐受能力。麻醉前应查明肾病的病因如肾小球肾炎、糖尿病性肾病、多囊肾，判断肾功效的状况，肾病病人择期手术应推迟至急性病程消退。

尿常规检查有助于对普通肾功效进行评价，晨尿比重＞1.018提示肾浓缩功效正常，肌酐测定是检查肾小球滤过率的可靠指标，也是鉴别急性肾衰的重要指标之一。血肌酐(Cr)浓度上升一倍时，肾小球滤过率即下降二分之一。血肌酐去除率(Ccr)是推测肾储藏功效的最佳指标。其正常值为80～120ml/min，Ccr50～80ml/min为轻度肾功不全。计算公式为Ccr＝｛(140-年纪)×体重(kg)｝/72×Cr(男)，Ccr＝｛(140-年纪)×体重(kg)｝/72×Cr×0.85(女)

临床上普通把肾功效分为四期：

1.正常期：检测成果均正常；

2.肾功效不全代偿期：肝酐消除率降至正常值的50％，肌酐和尿素氮正常；

3.失代偿期：肌酐去除率常降至正常值的50%下列，肌酐＞132.6umol/L，尿素氮增高；

4.尿毒症期：尿素氮＞18.6μmol/L。

正常人尿素氮普通在5.36μmol/L下列，不超出7.14μmol/L。如果尿素氮超出8.9μmol/L，称为氮质血症，提示肾小球功效受损；如果超出28.6μmol/L，患者可出现多个尿毒症症状。健康男性血清肌酐值为70～106μmol/L，女性53～80μmol/L。

根据血清肌酐浓度可将肾功效损害分为：

1.轻度损害：132.6～221μmol/L；

2.中度损害：229.8～397.8μmol/L；

3.重度损害：＞397.8μmol/L。

五、内分泌系统

患有内分泌病的手术病人，全身状况变化较突出，麻醉危险性增加，应注意围麻醉期解决。

1.甲状腺瘤或结节甲状腺肿病人，麻醉前必须对呼吸受阻的可能性衡量清晰，并策划必要方法。

2.甲状腺机能亢进的病人，术前必须得到良好的准备；病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加、脉博稳定在90次/分下列、基础代谢率+20%下列，便可手术。

3.糖尿病病人麻醉和手术，现今已不复成为严重问题。在麻醉时的困难，并非由于高血糖所致，低血糖休克却是直接威胁病人安全的因素，麻醉前不必使血糖降至“正常”水平，而应稍高于此水平。此种病人常合并动脉血管硬化。血管硬化的心血管效应亦应是麻醉前应予衡量的病情。围术期应控制血糖，但规定不适宜过严，因发生低血糖也可造成严重后果。血糖水平与术前胰岛素的使用见第10章《内分泌病人及代谢性疾病病人的麻醉》。

4.嗜铬细胞瘤是肾上腺髓质的良性肿瘤，但引发持续性或阵发性高血压和多个器官功效及代谢紊乱，病情凶险、变化多端，故可认为是“功效恶性肿瘤”。此种病例重要应控制发作并改善周身状况以待手术。

5.肾上腺皮质功效不全多由于其它疾病而长久使用激素治疗；或由于本身免疫反映所致，引发血液中肾上腺皮质激素减少,难以承当手术时的应激反映。故术前及术中应加以防治。

六、中枢神经系统

颅内压升高是颅内疾患和颅脑外伤时常见体征。慢性颅内高压，可呈现头痛、恶心、呕吐、乳头水肿、一侧瞳孔散大等临床症状或体征。麻醉时常多见急性颅内高压，病人往往进入昏迷状态。可根据昏迷程度判断颅内高压程度。可用GlasgowComaScale(GCS)昏迷评分来表达昏迷深度。见表1-10。

表1-10Glasgow昏迷量表

检查项目睁眼

反映自动睁眼闻声睁眼针刺后睁眼针刺无反映

评分4321

回答

切题不切题答非所问难辨之声毫无反映

54321

动作遵嘱动作针刺时有推开动作有规避反映有肢体屈曲有肢体伸直毫无反映

65 4321

注：总分3～15分，评分越低阐明昏迷越深

七、水和电解质

水和电解质异常是其它疾病引发的病理生理的成果，因此麻醉前可借以理解其潜在病情。判断水和电解质异常，须根据病因、体征及化验成果等综合分析，论定其性质是等渗、低渗或高渗性失水，然后采用对应办法进行解决。

急诊病人水电解质平衡失调以脱水、低钾或高钾较多见，对人体生理机能扰乱也较大，普通都为等渗性脱水。多伴有血容量局限性。血容量补充以快速恢复有效循环血量和保持血液携氧能力正常为原则。失血量不大于全身血量15%时，可用乳酸钠林格氏液、血浆代用品等补充，但输液量须不不大于失血量2～3倍。

急性低钠即稀释性低钠，可引发脑水肿或脑肿胀。此时须快速利尿使血钠达130mmol/L，方可麻