医院培训课件：《心脏猝死与心肺复苏》

心脏猝死与心肺复苏

猝死（SD）ACC/AHA/ESC定义（2006）急性症状发生后1H内，突然发生意识丧失的自然死亡

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强调：自然发生，快速，不能预期

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占人类总死亡：15%-20%（＞300万/年）

●75%：为SCD

●21世纪医学：面临的最严峻挑战

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高度关注的公共健康问题心脏性猝死（SCD）●

占心血管死亡：64%●

心律失常引起：88%室性心动过速62%尖端扭转性室速13%心动过缓17%原发性室颤8%●

全球每年300万例●

中国每年54.4万例（41.8/10万）

●CAD：20%-25%猝死为首发表现ACS+EF↓：35%-50%

AMI；30%--50%(2年内)

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HF：30%--60%（Ⅱ-Ⅲ级60%）

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DCM；50%

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HCM；常为首发症状

●原发性心电疾病；死亡主要原因常为首发症状SCD临床流行病学临床特点●

>90%；无先兆或前驱症状●

75%：院外发生●

>95%：1Ｈ内死亡●

CPR成功：<5%●

无心血管危险因素及心血管病：＞25%-40%心血管易损病人独特本质(VulnerablePatient)心电机制●室颤：85%--90%，部分曾有无脉室速有血动力学障碍VT/VF

或具潜在危险的室律不齐●心脏停搏●心电机械分离(MVA)

恶性室性心律失常：

病理特点●无结构性心脏病：>20%●冠造<50%狭窄：>50%●无AMI：>70%●AMI非斑块破裂：>20%—30%●蚀损斑块：20%（女性，年轻)病因

●无结构性心脏病

●原发性心电疾病（Brugadas,LQTs,PCCD,IVF,SQTs,NCPVD,钠通道病）

●特发性左室室速（ILVT）

●右室流出道室速（ROVT）●心脏有结构异常：●CAD+ACS●DCM●HCM●ARVC●炎症性疾病●浸润性疾病｝LVEF↓HFVAMVA诱因●情绪异常●电解质紊乱：低K，低Mg●过劳●饱餐●气候突变●药物副作用：拟交感药，抗心律失常药，磷酸二脂酶抑制剂，洋地黄，抗精神病药SCD策略筛选,监测,优化治疗心血管易损病人（一年内SCD风险≥5%）

一级预防：SCD高危病人二级预防：SCD复苏病人

正常人群疾病人群高危人群心脏骤停猝死↓风险预测：猝死危险分层●现有评价方法：敏感性，特异性欠佳●目前尚无精确，可靠的评价指标●建议多项指标综合评价：心电生理指标：心肌易损检验指标：血液易损不稳定斑块：斑块易损●LVEF＜30%-35%：唯一公认预测SCD指标｛

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电生理指标微伏级T波电交替（MTWA）早博后窦性频率震荡（HRT）缺血性J波（J波综合征）心衰患者QRS＞130-150ms或LBBB其他指标：DC,QT动态性，QTcd，HRV，心室晚电位，

EPS

●检验指标（易损血液）

BNP，NT-proBNP，

hs-CRP，NEFA,CD40L，PAI-1，D-2B

PAPP-A，TpP，Lp-PLA2，

●易损斑块

IVUS，VH-IVUS，

OCT，NIR，

DCT，64SCT，PET-CT，

CAMRISCD高危人群

●结构性心脏病：冠心病、心肌病(NICM)

●左室射血分数（LVEF)：≤35%

●心电不稳定状态：

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ACS,●

原发性电病(LQTS,Brgadas,ARVC,SQTS,IVF)●心肌急性炎症

●心电风暴●大剂量，长期使用Ⅰ类AADsSCD重点筛选人群SCD基本策略

●上游治疗：结构性心脏病心衰

心律失常基质（结构重构，电重构，神经重构）●消除诱因●治疗性生活方式改变（TLC）｝优化治疗（OMT）SCD药物治疗●

B受体阻滞剂：唯一可改善预后，降低猝死率有效药物多重作用机制有效药物，靶剂量，长期使用：SCD30%↓●

螺内脂：严重心衰患者SCD20%-29%↓●

胺碘铜：预防SCD中性结果除颤时间生存率

20－30s几乎100%<2min85%－90%5min<25%10min<10%

（院外SCD复苏率＜5%）心脏猝死与除颤复苏成功率与时间的关系ICD与WCD的疗效AED疗效社会救治ElectricalTherapy1、体外除颤机理：应用高能量脉冲电流使心脏瞬时除极，消除各种快速性房性或室性心律失常。ElectricalTherapy2、体内除颤器（ICD）ICD●目前唯一公认：可有效预防SCD的措施●用于一级预防获益（35%-60%）优于二级预防获益（28%）●获益与病因无关●努力摒出ICD使用误区●双腔ICD较单腔ICD：可明显减少MACE●双心室起博联合ICD（CRTD）：可进一步降低全因死亡率，再入院率ICDⅠ类适应症

（ACCF/AHA/HRS2012）●

结构性心脏病：自发持续性室速●AMI：LVEF＜35%，Ⅱ-Ⅲ级，＞40天●

非缺血性心肌病：LLVEF＜35%●

AMI：非持续性室速，LVEF＜35%●

晕厥：EPS诱发VA或VF●

合理预期生存期超过1年ElectricalTherapy3、体外自动除颤器（AED）CPR：5%25%

4、穿戴式除颤器（WCD）1998年德国学者Auricchio介绍了一种新型的体外自动除颤器，即穿戴式体外自动除颤器（wearablecardioventerdefibrillator，WCD）经导管射频消融（RFCA）特发性右室（流出道）室速特发性左室室速单形性室速分支性室速永久性室速束支折返性室速｝有益的尝试有效的补充替代ICD后AAD可靠的治疗？SCD联合治疗●上游治疗●AAD●ICD●RFCA心脏性猝死的干预●社区家庭教育与培训●全民CPR●科学研究工作●心脏急救●抗心律失常药物（AAD）●埋藏式心律转复除颤器（ICD）●射频消融（RFCA）今后任务●提高全社区的知晓度进入21世纪心脏性猝死仍然是挑战中国拥有全球最多的高危人群和患者●中国迫切需要普及心脏骤停的抢救知识及技术●医生对猝死及高危患者的认识迫切需要提高●极高危患者的仿治技术（ICD）推广●对高危患者治疗的投入大大增加

2010AHA心肺复苏(CPR)心脏病急救（ECC）指南2010国际心肺复苏急救指南及治疗建议前言●前次（2005）心肺复苏指南距今已5年，5年来出现了新情况：1、猝死呈现全球性升高趋势2、心肺复苏的成功率差异性明显3、AED已加入心肺复苏的救治中4、部分循证医学的结果与前截然不同迫切需要新的指南●心脏骤停现分为三期：心电期：此期1-3min多有室颤，早期除颤高度有效循环期：持续4~10min，需高质量心肺复苏（CPR）增加血液循环，改善心脑氧合和预后代谢期：10min后开始，疗效差，长时间缺血引起代谢异常心肺复苏新理念2010技术关键：早期除颤有效按压序贯心肺复苏CPR—电击—CPR—血管活性药—抗心律失常药—治疗性低温●10秒内识别启动

●第一目击者实施

●旁观者参与

●组织复苏团队黄金10分钟

铂金3分钟●心肺复苏(CPR):A-B-C更改为

C-A-B2005年A：开放气道B：人工呼吸（2次）C：胸外按压2010年C：首先胸外按压A：开放气道B：人工呼吸（2次）心肺复苏新理念2010按压气道呼吸CAB基本生命支持BLSABC→CABCPR●

高质量CPR：挽救生命的关键●提高旁观者启动CPR（5分钟内）●鼓励只进行胸外心脏按压，无需行口对口呼吸●提高CPR质量：胸外按压：用力快速（100次/分），持续勿中断，按压深度5cm，确保胸廓完全回弹，检查脉搏＜10秒，每2-3分钟轮换电击治疗：缩短最后一次按压至电击时间，电击前后不间断按压（中断时间＜5秒）1、仰头提颏法2、托举下颌法（疑有外伤）●

开放气道(A)：两种方法心肺复苏ABC→CAB——多按压，少通气●按压:通气==30:2●通气时间：每次约1s●潮气量：足够（500cc）●高级气道通气：1次/6-8s

与胸外按压不同步●人工通气(B)团队施救单人施救心肺复苏ABC→CAB●通气：避免过度，降低频率过度通气威胁生命（每次通气潮气量＜500ml）●尽可能气管插管气管正压时间尽量缩短（通气时间1秒）●减压：提高认识，充分减压减压不充分，胸内压持续升高，心脑灌注压减少●连续波型CO2描记图：检测正确气管内插管位置电击治疗

（电除颤、电转复、起博）●早期电除颤：CPR最基本治疗●应于心脏骤停：3分钟内进行●鼓励广泛布置公众使用的除颤器（AED）●首选双向电除颤，初始能量（120-200J），后续能量应增加●采用一次电击方案●不建议除颤前CPR，应同时进行（＞5分钟者；应先CPR2分钟）●胸前捶击暂无除颤器证实室速（包括无脉性）不应延误心肺复苏和电击心肺复苏ABC→CAB要点：正中线、胸骨下1/3

垂直距胸壁20cm

用力、1次BLS初期目的●自主循环恢复（ROSC）●器官灌注达最佳状态●院外患者：及时转至具有综合治疗条件的医院●院内患者：转至CCU，ICU高级生命支持（ALS）●强调高质量CPR重要性●连续波型CO2描记图：及时评估CPR效果●重视多项生理指标监测：评估CPR质量，自主循环恢复情况●其他相关操作：不应影响胸外按压进行CPR成功后持续管理

（停搏后集束化综合处理）●

正确合理的综合管理：可提高复苏后长期生存率●管理模式：全面性、结构性、综合性、多学科协作

力争心肺功能与重要器官灌注达到最佳状态●应包括：心血管，呼吸，神经，肾脏等多方面生命支持●治疗性低温：

降低核心体温：减轻心脑缺血性损伤，再灌注损伤轻、中度低温（32-34℃）尽早启动，维持24小时预防寒颤，维持足够灌注压●积极预防和治疗：多器官功能损害●纠正可逆性相关因素：低血容量、缺氧、酸中毒、高钾或低钾、中毒、肺梗死、冠脉事件、低温、张力气胸●过度氧疗可能有害：血氧饱和度≥94%，减少吸氧浓度药物治疗证据缺乏，有待探索●血管活性药肾上腺素：可能提高CPR成功率大剂量禁忌（每3-5分钟静注1mg）

加压素：可作替代药物，但未能提高出院率