骶反射检查在压力性尿失禁盆腔临床检查中的应用

骶反射检查在压力性尿失禁盆腔临床检查中的应用

6脊反射检查方法压力性尿失禁的骨盆临床检查包括各种神经反射（海绵体肌腱反射、膀胱排尿反射、肛门括约肌反射）和骨盆器官分离（pop-q）。盆腔检查可从整体上反映整个骨盆底的解剖、功能情况,是诊断压力性尿失禁的重要方式之一。6.1神经反射检查6.1.1基本原理及基本方法当骶神经支配区的皮肤或组织器官受到刺激后,经相应的神经传入S2～S4脊髓节段,经中间神经元换元整合后,发出冲动信号至传出神经,产生效应器(横纹肌)反应(收缩)。6.1.2神经反射检查的主要目的(1)确定支配尿道外括约肌的骶神经反射弧的完整性。(2)确定大脑皮层到骶髓排尿中枢的神经通路的完整性。主要内容包括:球海绵体肌反射(bulbocavernosusreflexes)、会阴-肛门反射(pudendo-analreflexes)、膀胱肛门反射(vesico-analreflexes)和肛门反射(analreflexes),由于以上反射的完整主要依靠S2～S4及其相应的传出和传入神经的完整性,故通称骶反射检查(sacralreflexes)。6.1.3两类主要检查方法(1)临床体检:用机械的方法刺激会阴部皮肤或阴蒂观察肛门括约肌有否收缩反应。若骶反射弧中断则肛门括约肌不出现收缩反应。这种方法是临床上对可疑有神经病变患者的常规检查项目之一,但因有较大的主观性并且有较多的假阳性和假阴性,因此主要作为粗略的筛选检查内容。(2)用特殊的仪器产生特定的电流,刺激骶神经支配区的组织或器官,记录骶神经支配的横纹肌的肌电图,通过计算从电刺激到出现肌肉收缩的时间(称为潜伏期)和波型判断骶神经反射弧的完整性。当骶反射弧的任一环节出现病变或损害时,电刺激不能诱导产生肌肉电位变化或电位变化出现的时间延迟。6.1.4球海绵体肌反射基本方法为是应用电刺激阴茎背神经,记录从电刺激到出现球海绵体肌电位变化及时间。正常人电刺激后将出现两个肌电反应,第一个反应出现在刺激后24～45ms,第二个反应出现于60～70ms(图12-5)。该检查的神经反射通路为:传入神经为阴部神经,神经中枢为S2～S4,传出神经也是阴部神经。6.1.5膀胱-尿道和(或)肛门反射常用检查方法是用置于尿管表面的电极刺激膀胱或尿道粘膜,用肛门栓电极记录肛门括约肌的肌电活动。正常人从电刺激到出现肛门括约肌收缩约需50ms的潜伏期,稍长于球海绵体肌反射,其原因为神经传导时间不同,本检查的传入神经为有髓鞘的细纤维和无髓鞘的神经纤维且其中间还需经过多个神经突触,而刺激阴部背神经时的传入神经为有髓鞘的粗纤维。6.1.6肛门括约肌反射常用检查方法是用电刺激会阴部皮肤,用针电极记录肛门括约肌肌电活动。正常人可获得三个肛门括约肌肌电活动改变,早期(5ms),中期(15ms)和后期(50ms),前两种电活动被认为系电刺激直接扩散引起肌肉收缩,后期电活动为电刺激经多突触脊反射引起。有关神经反射检查的研究较多,但方法及正常值标准不统一,在使用时应与从事肌电研究的专科医生进行协商,拟定出适当的方法和评价标准。6.2膀胱颈抬高试验即Mashall-Marchett试验,又称指压试验(Marshall-bonneytesting)。压力性试验阳性时作该项检查。方法是取截石位,向膀胱内注入250mL无菌的等渗盐水,右手中指及示指插入阴道,分别置于尿道之两侧,将膀胱颈向前上推顶,嘱患者连续用力咳嗽,观察尿道口是否流尿,若试验前咳嗽时流尿,实验时咳嗽不流尿,则膀胱颈抬高试验为阳性。过去认为试验阳性者,则为真性压力性尿失禁,并作为Marshall-Marchett-Krantz手术的指征。必须指出,进行该检查时,检查者的手指用力方向应是使膀胱颈抬高,而不是压迫尿道。否则无法准确判断其结果。因此,单纯的膀胱颈抬高试验阳性不能作为诊断真性压力性尿失禁的根据,也不能作为选择Marshall-Marchett-Krantz手术的指征。仅可作为参考。7压力性尿失禁的诊断价值咳嗽-漏尿试验是SUI初筛试验,其结果受逼尿肌的稳定与否、试验前膀胱相对排空的状态与否及尿道括约肌张力的影响,因而存在假阳性和假阴性问题;不能很好鉴别压力性尿失禁与急迫性尿失禁;也不能定量及判断尿失禁严重程度。它虽是一个简单可靠的诊断手段,可作为压力性尿失禁的筛查试验,但仅凭该试验并不能确诊或排除SUI。7.1咳嗽-漏尿试验假阳性和假阴性单独用咳嗽-漏尿试验诊断压力性尿失禁的敏感度、特异度都很低。假阳性情况的出现并不少见。假阳性原因:(1)合并严重的逼尿肌不稳定(detrusorinstability),咳嗽可能诱导的逼尿肌收缩而引起尿失禁,即使在膀胱容量很小时也会漏尿。(2)试验前膀胱并不是相对排空的。对多尿和糖尿病等患者,残余尿量往往超过300mL。有报道1位患者在初次导尿后20min内再次导尿,仍发现645ml残余尿量。在这种情况下咳嗽-漏尿试验为假阳性。(3)咳嗽-漏尿试验阳性时,必须分清漏尿是由腹压升高引起(压力性尿失禁),还是咳嗽诱导的逼尿肌收缩(运动性急迫性尿失禁)引起的,后者漏尿往往延迟,在咳嗽几秒钟后发生,停止咳嗽后漏尿也不停止。但存在压力性尿失禁时并不能排除运动性急迫性尿失禁,40%患者两种尿失禁并存。而且很多情况下,压力性尿失禁本身可导致急迫性尿失禁发生。因此,咳嗽-漏尿试验阳性并不能排除急迫性尿失禁,且该试验不能很好鉴别压力性尿失禁与急迫性尿失禁。临床上有5%～10%压力性尿失禁患者咳嗽时不见漏尿,原因可能是尿道括约肌张力异常增高。故咳嗽-漏尿试验阴性不能排除压力性尿失禁;对阴性无漏尿者应进一步行护垫试验(PadTest)。7.2单用咳嗽-漏尿试验的敏感性、特异性和诊断价值单用咳嗽-漏尿试验对压力性尿失禁的诊断缺乏较好的敏感性和特异性,诊断价值有待确定。现在多用人为地向膀胱灌注生理盐水以充盈膀胱的方法,可以提高压力性尿失禁的诊断效率。但是,如果不与膀胱测压法(cystometry)联用,仍然不能准确诊断压力性尿失禁。与cystometry联用时,咳嗽-漏尿试验阳性诊断真性压力性尿失禁的敏感性为91%,特异性为100%。从而认为单用咳嗽-漏尿试验对压力性尿失禁的诊断缺乏较好的敏感性、特异性,须联用其它试验。但Swift等对59例尿失禁患者进行回顾性研究,所有患者行咳嗽-漏尿试验、膀胱测压图(cystometrogram)和盆腔检查,且咳嗽-漏尿试验均是在站立,膀胱尿量300ml或最大膀胱容量(maximumcystometriccapacity)时检查,所有患者1～4周后复查咳嗽-漏尿试验。结果两次咳嗽-漏尿试验结果相符率为90%;cystometrogram诊断有单纯真性尿失禁者两次咳嗽-漏尿试验均为阳性;诊断有混合性尿失禁者,80%两次咳嗽-漏尿试验为阳性;诊断有急迫性尿失禁或逼尿肌不稳定者,86%两次咳嗽-漏尿试验均为阴性。因而认为,咳嗽-漏尿试验是诊断尿失禁的可靠试验,重复性好,特别对单纯真性尿失禁诊断可靠。7.3咳嗽-漏尿试验阳性和阴性结果的意义Weidener等对950例压力性尿失禁(排除Ⅱ、Ⅲ度盆腔脱垂)者进行观察,以尿流动力学为诊断金标准,发现单用咳嗽-漏尿试验诊断压力性尿失禁阳性预测值为68.7%,阴性预测值为88.6%,提示咳嗽-漏尿试验阴性排除压力性尿失禁可能性比阳性诊断压力性尿失禁的价值大。8试验结果与尿流动力学、主观症状和漏尿量的关系在咳嗽-漏尿试验无遗尿时需进行护垫试验。患者带一事先称重的无菌尿垫进行爬楼梯等活动,然后再称重得出遗尿。护垫试验基本上有两种:短时间医生办公室试验(short-termofficetest)和长时间家庭试验(long-termhometest),阈值随试验类型的不同而不同。前者包括1h护垫试验、2h护垫试验,最短的有20min护垫试验;后者包括24h护垫试验和48h护垫试验。护垫试验可与尿量记录同时进行。最常用的是1小时护垫试验和24小时护垫试验。8.1护垫试验的优缺点8.1.1护垫试验优点护垫试验可定量反映漏尿程度,较各种主观评价(如咳嗽-漏尿试验)更准确。咳嗽-漏尿试验阴性时,不能盲目排除压力性尿失禁,须进一步做护垫试验。8.1.2护垫试验缺点确定阈值有争议。ICS在1983年推荐1h护垫试验认为,<1g为无漏尿;否则为漏尿。但这未考虑到流汗、阴道分泌物增重的影响。以后有研究发现,1h护垫试验阈值应为1～1.4g(99%可信区间)。24h护垫试验阈值为8g,以后有研究发现,24h护垫试验阈值应为5.5～8g(99%可信区间)。8.2护垫试验假阳性假阴性问题护垫重量增加可以是漏尿,也可由阴道分泌物、汗液等等因素引起,对怀疑由非漏尿因素引起的“湿润”结果,必要时要辅助其它检查予以鉴别。另一方面,液体蒸发可导致重量减轻,将试验限制在72h内可将由于蒸发导致的减重降至最低。8.31h护垫试验和24h护垫试验比较最大样本的研究是2004年Matharu等对341例的研究,对比1h护垫试验和24h护垫试验,观察它们与尿流动力学、主观症状和漏尿量之间的关系。结果是:在尿流动力学方面,漏尿量在1h护垫试验和24h护垫试验组间有很大差异,两种护垫试验与尿流动力学没有相关性;132例尿流动力学确诊为真性压力性尿失禁者,护垫显示“湿”者在1h护垫试验和24h护垫试验组分别为67.4%和82.6%,差异有显著性意义;83例尿流动力学确诊为逼尿肌不稳定者,护垫显示“湿”者在1h护垫试验和24h护垫试验组分别为56.6%和49.4%,差异有显著性意义;79例尿流动力学确诊为混合性尿失禁者,护垫显示“湿”者在1h护垫试验和24h护垫试验组分别为63.3%和69.6%,差异有显著性意义;47例尿流动力学确诊为无尿失禁者,护垫显示“干”者在1h护垫试验和24h护垫试验组分别为63.8%和50.6%,差异有显著性意义;漏尿量方面,漏尿量与两种护垫试验呈正相关;与主观症状,两种护垫实验均与临床分度相关。作者认为,虽然两种护垫试验与尿流动力学结果无相关,但24h护垫试验对每日时间之间的连续性更有代表性,因此与症状有更好相关性,临床用途更大。作者将24h护垫试验与问卷表(questionnaire)、排尿日记(voidingdiary)一起,列为尿失禁的最基本评估资料(minimumdataset)之一。另外研究显示同样结果,24h护垫试验较1h护垫试验更可靠,但指出这是以牺牲患者依从性(compliance)为代价的。因为试验时间长,在家中施行,患者依从性不易掌握。Ryhammer等综述了两种护垫试验情况,认为短期护垫试验优点在于简便、易行、迅速地提供信息,在医院现场施行,因而能保证患者严格按照护垫试验要求操作,患者的依从性很好可以得到监测,同时由于测试时间短而能最大限度减少液体蒸发造成的干扰。缺点是不能反映出动态变化和每天的漏尿情况,并且其可靠性、可重复性有待进一步证实。长期护垫试验优点在于能反映出动态变化和每天的漏尿情况,与漏尿的严重程度相关性好,在家庭实施而避免陌生环境带来的紧张和不适的干扰,缺点是时间长,临床操作依从性差,有时不能按护垫试验要求操作。Ryhammer等认为,护垫试验应该更重视操作过程(complimentary)而不是结果(outcomemeasure)。具体操作情况、依从性等均应与患者说明。8.4护垫试验与临床症状相关性英国最近一项立足于调查尿失禁研究人员的调查显示,患者主观症状的改善和生活质量的提高是尿失禁治疗的最主要评价标准。而大量研究显示护垫试验与临床症状相关性差,所以最近一项向PFD研究者推荐研究方法的文章没有将护垫试验纳入最基本的研究方法之一,同时指出“护垫试验在与临床症状相关性方面的作用有待进一步研究(furtherresearchisneededtoclarifytheroleofpadtestsinquantifyingsymptomsever)”。该文认为,与临床症状相关性差,限制了护垫试验在临床进一步应用。8.5无症状尿失禁者24h护垫试验诊断标准可能要重新制定Karantanis等发现围绝经期和绝经后期的无症状尿失禁者24h护垫试验尿垫增重平均为0.3mg(0.1～1.2mg),远远小于规定的8g。如果大样本研究得出同样结果,那麽无症状尿失禁者24h护垫试验诊断标准可能要重新修定。8.61h护垫试验的重复性和参考意义有研究显示1h护垫试验的可重复性差,即使在检查前将膀胱容量标准化后重复性仍不满意。Lose报道两次1h护垫试验差别可在24mg。Simons等观察了54例间隔1周的1h护垫试验结果,发现差别为-44～+66mg,20%患者第一次1h护垫试验为阳性而第二次1h护垫试验为阴性;从患者角度来看,30%患者认为1h护垫试验没有反映出自己平时的漏尿情况。1h护垫试验的可重复性差导致了以下问题的出现:术前护垫试验结果的变化对治疗的指导意义如何?究竟以哪一次护垫试验结果为准?因此,目前认为护垫试验结果在1周以上有较大差异,间隔1周以上的护垫试验结果不适合作为手术前的参考资料。最近有研究表明,用问卷量表由患者自己作出评价,与1h护垫试验结果相当,且与生活质量量表相关,操作却较1h护垫试验简便,故有学者提出以问卷量表代替1h护垫试验。8.7护垫试验应用有待规范化Soroka检索了1988年～2000年Medline中有关护垫试验应用的文献,做了相关系统综述,发现75篇论著研究中,只有25篇论著所用的方法与1988年ICS颁布的1h护垫试验临床指导严格一致,由此Soroka认为目前应用的护垫试验应用很不规范,有待加强。存在的具体问题如下:试验时间长短不一。从Soroka检索到的研究看,目前应用的护垫试验总体上有两种:短时间医生办公室试验(short-termofficetest)和长时间家庭试验(long-termhometest)。短时间护垫试验在医生办公室进行,时间为20min至1h;长时间护垫试验在家庭进行,时间1.5～48h。而1988年ICS颁布的护垫试验临床指导只是1h护垫试验。很多研究改动了试验时间,同时目套用了1h护垫试验的临床操作指导。因此,护垫试验的应用有待规范化,不能随意延长或缩短时间,或更改试验条件。9q-tip结果的一致性和准确性患者取膀胱截石位,将一个特制消毒润滑的细棉签插入尿道,使棉签前端处于膀胱与尿道交界处,分别测量患者在静息时和屏气时棉签棒与水平线之间的夹角。如该角度<15°说明有良好的解剖学支持;>30°或上行2～3cm说明解剖学支持薄弱;15～30°时结果不能确定解剖学支持的程度。对<30°而有压力性尿失禁者应进一步做尿动力学实验。棉签试验结果可受合并生殖道脱垂、膀胱充盈的情况、膀胱尿道交接点的过度活动程度、患者孕产次的影响,故棉签试验并不能用于诊断SUI,但因其能反映膀胱尿道交接点活动度,故对SUI手术方式的选择很重要。棉签试验仅表明膀胱尿道交接点的过度活动(urethrovesicaljunctionhypermobility)和指导这一类手术的预后,但研究显示,膀胱尿道交接点的过度活动这一现象本身对尿失禁并不具有诊断或预后的指导意义。尿失禁者也并非都有尿道过度活动,膀胱尿道交接点的过度活动和尿失禁两者不能简单等同。9.1合并生殖道脱垂和膀胱充盈对棉签试验的影响尿道过度活动常与脱垂并存。95%的II和100%的III度的膨出伴有尿道过度活动。脱垂分度越高,发生尿道过度活动的可能性越大。Pollak等对26例合并生殖道脱垂者研究纠正脱垂之前和之后、排空膀胱和充盈膀胱前后Q-tip结果的一致性。该试验以Wilcoxonsignedranktest测量尿道倾斜角,用Graves窥阴器后页纠正脱垂。结果是在排空膀胱的条件下,纠正脱垂组的尿道倾斜角度显著小于未纠正脱垂组,分别为53°和68°(P<0.001);在充盈膀胱的条件下,纠正脱垂组的尿道倾斜角度显著小于未纠正脱垂组,分别为33°和48°(P<0.001);在纠正脱垂的条件下,充盈膀胱组的尿道倾斜角度显著小于排空膀胱组,分别为53°和33°(P<0.001);在未纠正脱垂的条件下,充盈膀胱组的尿道倾斜角度显著小于排空膀胱组,分别为48度和68度(P<0.001);由此作者认为合并生殖道脱垂和膀胱充盈情况对棉签试验结果影响大,在不纠正生殖道脱垂和膀胱充盈条件下测定的尿道倾斜角度偏小,故有必要规范Q-tip测定时的具体条件。9.2棉签试验对低度尿道活动者的诊断率不及高度尿道活动者Cinzia等研究了Q-tip诊断尿道活动的效率。对73例患者,行Q-tip后再行临床分度和直肠B超(transrectalultrasound)分度,将尿道过度活动(urethrelhypermobility)定义为棉签试验>30°,临床检查尿道膨出>1cm和直肠B超见膀胱颈高出耻骨联合平面<5mm,对比以上三者结果。发现临床检查和B超检查组与Q-tip组结果不一致共占24.6%,不符合率在Ⅱ度尿道膨出组、Ⅲ度尿道膨出组和度尿道膨出组分别为65%、11.4%和0.05%。如以棉签试验>30°为尿道活动正常的分界点,则在所有病例中有41.6%患者被漏诊;如以棉签试验>30°为尿道活动异常的分界点,则有21.3%患者被误诊。作者认为棉签试验对分度较高的尿道活动(Ⅱ～Ⅲ)度有较好的诊断意义,但对低度尿道活动(分度<Ⅰ度)的诊断效率不及高度尿道活动。9.3患者体位对棉签试验的影响对64例有泌尿症状者分别在在仰卧位(supineposition)和站立位(standingpo