半月板病变学习课件

膝关节MR检查的价值

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在美国，骨骼肌肉疾病占门诊病人的1/4。

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膝关节镜手术是最多见的骨科手术。

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MR对半月板撕裂诊断的准确率为90％－95％，对于交叉韧带诊断的准确率为95％－100％。膝关节的影像检查原则

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Ｘ线平片是膝关节首选的检查方法。

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CT是细微骨质异常首选的检查方法。

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ＭＲ检查是膝关节功能紊乱的最好检查方法。

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超声检查可以作为膝关节周围软组织肿胀和韧带初步检查方法。

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膝关节手术以后，最好的检查方法是ＭＲ或ＣＴ关节造影检查。

膝关节损伤ＭＲ诊断的原则

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了解膝关节损伤的常见种类。

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如果发现关节内有较多的积液、甚至积血，一定有必要明确是否有损伤存在，需要仔细观察损伤的部位和程度。

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如果发现膝关节内有一个结构的损伤，要注意有无其他结构的损伤。

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密切结合临床病史和体征

半月板的主要功能

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帮助负荷的分散，重力的吸收，本体感受，润滑，稳定。有40％－70％的负荷作用于半月板，其余作用于相互接触的关节面软骨。

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在膝关节运动过程中，半月板随着胫骨和股骨运动，增加了接触面并有效地分配作用于膝关节的力量，对于保持关节的完整性十分重要。

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内侧半月板的活动度要小于外侧半月板。

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由于内侧半月板较紧密地附着在内侧副韧带上，其承受的负荷也较外侧半月板大。

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内侧半月板更容易受大损伤。

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半月板和韧带撕裂一般都有明确的外伤史。

临床检查方法

1.压痛：在膝关节内侧和外侧间隙，沿胫骨髁的上缘(即半月板的边缘部)，用拇指由前往后逐点按压，在半月板损伤处有固定压痛。

2.麦氏(McMurray)试验(回旋挤压试验)患者仰卧，检查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将髋与膝尽量屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、内旋、或内收、内旋、或内收、外旋，逐渐伸直。出现疼痛或响声即为阳性，根据疼痛和响声部位确定损伤的部位。

3.强力过伸或过屈试验：将膝关节强力被动过伸或过屈，如半月板前部损伤，过伸可引起疼痛；如半月板后部损伤，过屈可引起疼痛。

4.侧压试验膝伸直位，强力被动内收或外展膝部，如有半月板损伤，患侧关节间隙处因受挤压引起疼痛。

临床检查的价值

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临床检查敏感性：(半月板87%;前交叉韧带74%;后交叉韧带81%)特异性(半月板92%;前交叉韧带95%;后交叉韧带95%).

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Lachman试验比抽屉试验的敏感性和特异性要高

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对于半月板撕裂，关节间隙的压痛的敏感性75%，但特异性低，只有27%；而McMurray试验的特异性是97%，敏感性是52%

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MR的敏感性和特异性要明显高于临床检查。

半月板MR检查的目的

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明确有无异常

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明确是什么异常

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明确半月板异常处于什么样状态：如撕裂的分型、分期、碎片的移位

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帮助制定治疗方案，判断治疗效果、预后

半月板MR检查序列的选择

自旋回波序列（SE）：

T1W,T2W和PD

快速自旋回波序列（FSE）：

T2W和PD

梯度回波序列（GRE）：

快速梯度回波序列FGRE

三维傅里叶转换体积成像（3DFT）

常用的序列：

矢状面：T1WI、PD和/或T2WI、脂肪抑制

冠状面：T2WI

横断面：T2WI

特殊检查技术：

放射状扫描：T2WI

MR增强扫描：T1WI+脂肪抑制

MR关节造影：直接关节造影、间接关节造影

序列的选择原则

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自旋回波序列和快速自旋回波序列对于半月板撕裂诊断的准确率、敏感性和特异有差异，有报道的差异性较小，有的差异性较大（约10％左右）。

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TE短的序列（T1WI和PD）对于半月板撕裂诊断的准确率要高于TE长的序列。

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在选用快速序列时，要注意平衡好图像的信／噪比和扫描的时间。

GaryunB.Blackmon，AJR2005：184:1740-1743

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在432个半月板中，传统的自旋回波序列发现170个撕裂，快速自旋回波序列仅发现128个撕裂，其敏感性分别是93%和80%,其中72个半月的诊断是不一致的(17%,p<0.01)，因此提倡传统的自旋回列。传统的自旋回波序列（上），快速自旋回波序列（下）

半月板内异常信号的MRI分级

1、0－Ⅲ级法：ReicherMA和Lotysch于1986年首先提出。

2、八分法：0－Ⅷ级，Mesgarzadeb于1993年提出,认为更有利于半月板撕裂的诊断。

0级：为正常的半月板，呈均匀的低信号，半月板形态规则。

Ⅰ级：表现为不与半月板关节面相接触的灶性的椭圆形或球状的信号增高影。

Ⅱ级：表现为线性的半月板内信号增高，可延伸至半月板的关节囊缘，但未达到半月板的关节面缘-半月板内撕裂。

III级：半月板内的高信号达到半月板的关节面=半月板的撕裂.

八分法

0型、Ⅰ型和Ⅱ型对应于上述的0级、Ⅰ级和Ⅱ级。

Ⅲ型：半月板异常变小

Ⅳ型：半月板截断

Ⅴ型：半月板内的高信号带达一侧关节面

Ⅵ型：半月板内的高信号带达双侧关节面

Ⅶ型：混合性信号增高

半月板内的高信号

半月板内的高信号（I,II,III级）在无症状的人群中是很常见的(约60%)。

在20岁以下的无症状人群中，有1／4的人有半月板内高信号出现。

随着年龄的增长，半月板内高信号的出现率明显增加，并且以内侧半月板后角最常见。

高信号的出现和体重及性别无关。

3年的随访观察显示，半月板内II级信号改变并不必然变为III级的信号改变。

半月板内高信号改变与半月板撕裂的关系

I级和II级信号改变不诊断为半月板的撕裂。

半月板内III级信号改变：如果是年轻患者并且有明确的外伤史、交锁、专科的体征检查阳性诊断为半月板撕裂；如果是无症状和明确外伤史的患者，诊断为退变建议随访；如果是年龄大的患者，首先诊断为退变，除非临床症状典型，可考虑为退变基础上的撕裂。

半月板撕裂分类

分类的意义

在进行半月板修补和切除术中，外科医生应该尽可能多地保留半月板组织，这有助于减轻随后的退变。

不同类型的撕裂，其治疗的措施不一样：纵向撕裂和斜型撕裂是可以修补的；水平型、放射状和混合型撕裂是不能修补的，需要部分切除半月板。

MR所示的撕裂类型对治疗方案的确定是很有帮助的。

半月板撕裂的基本类型

纵向撕裂;

桶柄壮状撕裂;

放射状撕裂;

斜形撕裂斜行撕裂：MRI示Ⅲ级的高信号影方向胫骨平台成一定的角度（除了0及90度）是最常见撕裂类型

水平撕裂

MRI示Ⅲ级高信号影的方向与胫骨平台平行，内缘达半月板的游离缘

较少见，常与半月板囊肿同时出现

半月板囊肿合并水平撕裂

纵行撕裂

MRI示其高信号的方向与半月板的长轴方向平行

桶柄状撕裂

为纵行撕裂的一个特殊类型

是半月板发生纵行破裂后，其内侧片段发生移位，移位的片段类似于桶柄，而未移位的外侧片段为桶，故称之为桶柄状破裂。多见于严重外伤的年轻患者

发生在内侧半月板是外侧的三倍

桶柄状破裂MRI表现：

半月板的宽度减小

在冠面状上未见到与对侧半月板共同形成的蝶形表现，同时可见半月板前(后)角增宽

双半月板前(后)角

矢状面上出现双前或双后交叉韧带征

内移的半月板（柄）位于髁间窝，交叉韧带旁。

矢状面显示残余的前角或后角变小或截断，信号有或无增高。

半月板前角增宽（双前角）

双后交叉韧带征

上述的表现可以单独出现或多种同时出现

但约有40%的桶柄状破裂，并不出现上述表现

放射状撕裂

MRI示其高信号的方向与半月板的长轴方向垂直

半月板放射状撕裂

四种表现征象：三角形截断征、裂隙征、走向变化的裂隙征、半月板空虚征。

外侧半月板撕裂的间接征象

半月板关节韧带撕裂、关节囊周围肿胀、股骨髁和／或胫骨平台挫伤

采用这个标准，对诊断准确率的提高有帮助，但并不能提高诊断外侧半月板撕裂的特异性。

特殊类型的半月板损伤

半月板关节囊分离：

是一种少见的表现，它以内侧半月板多见

它可以单独出现，但多合并其他韧带的损伤。

临床表现为疼痛、不稳定和关节积液。

MR表现：1.半月板的内侧副韧带见有液体信号，需要鉴别的是：关节积液、内侧副韧带滑囊炎、半月板囊肿、内侧副韧带撕裂；2.半月板边缘的信号增高；3.半月板上角或下角的撕裂；4.半月板外缘的不规则；5.半月板和关节间距离增宽（>2mm）（很少出现）。

通过保守治疗和半月板关节囊缝合，可以治疗半月板关节囊分离。

半月板损伤的MRI诊断

诊断标准：

有外伤史

半月板信号弥漫性增高，但尚不符合半月板撕裂的标准

相应的胫骨平台或股骨髁有骨挫伤表现，可同时伴有前交叉韧带撕裂。

在关节镜中局部半月板为充血改变。

如果随访，半月板内的信号可以变为正常，这是由于富血管区的半月板可以通过纤维疤痕组织修复。

和半月板撕裂的有关问题

内侧半月板撕裂以后移位：

内外侧半月板均可发生，包括片状撕裂、桶柄状撕裂和游离碎片的移位。

桶柄状撕裂是其中最常见的类型，约10％的半月板撕裂为桶柄状撕裂。

其次是斜型撕裂和垂直型撕裂后的移位。

水平状撕裂可形成片状裂片，撕裂的小片可以上移，也可以下移。

确定有无移位和移位的方向对于诊断和治疗十分重要，可以确定半月板切除术或修补术。内侧半月板撕裂以后的裂片移位至内侧平台和内侧副韧带之间。半月板撕裂并移位的发生率为6.4－12％，移位于内侧平台和内侧副韧带之间占其中的4.7％。

这种移位往往被放射科医生和骨科医生忽略，在手术过程中需要探钩探查才能发现，如果事先没有发现就往往被忽略，因此需要提高对这种移位的认识。

在判断半月板MR撕裂中不稳定片段的作用

半月板撕裂的处理措施包括：非手术的保守治疗、部分切除术、完全切除术、半月板修补术、半月板移植术。

半月板撕裂片段的稳定性是治疗措施确定的关键因素。可以在关节腔内移动的片段为不稳定片段。

判断半月板撕裂片段稳定性最佳的检查方法是：关节镜下直接观察和探针探查

半月板撕