外科手术的麻醉选择 完整版

外科手术的麻醉选择

促进患者康复减小手术应激调整手术操作调整麻醉与镇痛早期营养辅助活动患者教育看护者教育引言

麻醉分类

表面麻醉(TopicalAnesthesia)

局部浸润麻醉(infiltration)

外周神经（丛）阻滞（peripheralnerveblockade)：股神经、坐骨神经、颈、臂、腰丛

椎管内麻醉（neuroaxonalanesthesia）硬膜外、蛛网膜下腔、骶管

LocalRegional全身麻醉吸入全麻静脉全麻General局部麻醉麻醉患者麻醉医生手术手术医生外科手术麻醉方法选择依据手术部位、患者的具体情况为选择的重要依据InflammationSpinalCordBrainTissueInjuryPeripheraln.NerveStimulationThisslidewasadaptedfromRichardBergerMD,RushMedicalCenter,Chicago,ILInflammationSpinalCordBrainMinimallyinvasivesurgeryTissueInjuryPeripheraln.NerveStimulationTissueInjuryCoxinhibitorsInflammationLocalinjection(Bupivacaine,Steroids,Narcotics)PeripheralblockNerveStimulationPeripheraln.Spinal/epidural

GeneralanesthesiaBrainSpinalCordThisslidewasadaptedfromRichardBergerMD,RushMedicalCenter,Chicago,ILCASE1女性，33岁，身高165cm，体重58kg发现左侧颈部包块就诊既往体健颈部查体：触诊包块大小3cm×2cm甲状腺超声检查：左侧甲状腺上极可见囊实性占位，大小为2.6cm×1.8cm其他化验检查无特殊诊断：甲状腺肿物拟行左侧甲状腺次全切除术Whatdoyouwant还需要了解哪些病史？需要做哪些辅助检查？选择何种麻醉方法？CASE1询问病史有无声音嘶哑？有无吞咽困难？有无夜间憋醒？有无甲相关症状？该患者无上述症状CASE1Whatdoyouwant还需要了解哪些病史？需要做哪些辅助检查？选择何种麻醉方法？CASE1辅助检查颈部X光检查气管有无受压该患者颈部X光检查无异常CASE1Whatdoyouwant还需要了解哪些病史？需要做哪些辅助检查？选择何种麻醉方法？CASE1全身麻醉局部麻醉

表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞神经阻滞：臂丛神经、颈神经丛、肋间神经

椎管内麻醉麻醉方法解剖C1~4脊神经前支(C1又名枕下神经仅含运动神经纤维)+C5脊神经前支的一些纤维。颈神经丛分为深丛和浅丛颈丛的分支支配颈部的肌肉及颈部、肩部、上胸部的皮肤，膈神经支配隔肌CervicalPlexusBlock颈神经丛阻滞入手术室后监护患者生命体征、开放静脉输液，HR74次/min、BP112/67mmHg、SPO2100%、T36.8℃将患者头偏向右侧，取胸锁乳突肌锁骨头与乳突连线中点处垂直穿刺，遇骨质即为C4横突，回抽无血及脑脊液，顶住横突注药0.375%Ropi7ml，退至浅筋脉下再回抽无血,注药0.375%Ropi5ml。再将患者头偏向左侧，定位同右侧，垂直穿刺，有突破感即浅筋膜，注药0.375%Rupi8ml实施麻醉接下来我们需要做什么？注射药物2分钟后，患者主诉嘴麻、头晕、耳鸣随即出现意识不清、惊厥当时血压180/100mmHg，HR120次/minSPO298%Whatdoyouwant患者当前的状态如何诊断？如何治疗？致病原因是什么？CervicalPlexusBlock颈神经丛阻滞诊断局麻药中枢毒性反应患者吸氧，静推异丙酚30mg后入睡

10min呼之能应，问答贴切，测试手术部位无痛觉，开始手术手术顺利，患者安返病房次日随访，患者一切正常，询问无不良回忆CervicalPlexusBlock颈神经丛阻滞治疗

①面罩吸氧，5L/min②静推快速镇静类药物，例如异丙酚30mgiv③如果仍反复惊厥，使用肌松剂，人工控制呼吸④避免患者出现意外损伤，维持生命体征平稳⑤心跳骤停，进行心肺复苏neverblock神经阻滞解剖

药物及药物配制适应证、禁忌证操作方法并发症CASE2女性，38岁，身高165cm，体重62kg发现左侧颈部包块就诊既往体健颈部查体：触诊包块大小6cm×5cm甲状腺超声检查：左侧甲状腺上极可见囊实性占位，大小为5.6cm×4.8cm诊断：甲状腺肿物拟行左侧甲状腺次全切除术询问病史无声音嘶哑无吞咽困难有夜间憋醒辅助检查颈部X光检查气管有受压CASE2全身麻醉局部麻醉

表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞神经阻滞：臂丛神经、颈神经丛、肋间神经

椎管内麻醉麻醉方法什么是全麻？全身麻醉（Generalanesthesia）吸入、静脉或肌肉注射抑制中枢神经系统Anesthesia —意识消失Amnesia —遗忘Analgesia —无痛Flaccidity —肌松

AutonomicAreflexia —反射抑制Concept吸入麻醉药 （Inhalationalanesthetics）静脉麻醉药 （Intravenousanesthetics）肌肉松弛药 （Musclerelaxants）麻醉性镇痛药（Narcotics）全身麻醉药药物对CNS的抑制是可控的、可逆的同时对心血管系统、呼吸系统产生影响药物被清除或代谢后，意识可完全恢复全身麻醉药的特点全身麻醉的实施诱导induction苏醒awake维持Maintenance诱导期：从给药到完成气管插管的阶段诱导方法：

吸入诱导（Inhalationalinduction）静脉诱导（Intravenousinduction）清醒气管插管麻醉诱导

Inductionofanesthesia这位患者诱导期最大的风险是什么？如何进行麻醉诱导？气道梗阻，无法人工通气清醒插管足够的麻醉深度

稳定的生理功能维持的方法全凭吸入麻醉（Inhalationalanesthesia）全凭静脉麻醉（Intravenousanesthesia）静吸复合麻醉（Combinedanesthesia）麻醉维持这位患者麻醉维持期需要注意什么？气管软化喉返神经损伤如何判断？术中将气管导管退过可疑软化段如存在软化，进行气管悬吊术中神经功能监测麻醉维持患者意识恢复，可遵嘱活动患者肌力恢复，自主呼吸恢复呼吸空气，SpO2≥95%可拔出气管插管

麻醉苏醒这位患者麻醉苏醒期需要注意什么？如果存在气管软化，需要带气管插管回ICU术间拔管需要监测呼吸功能麻醉苏醒全身麻醉的风险呼吸系统心血管系统恶性高热术中知晓全身麻醉的并发症返流和误吸 （Regurgitation&aspiration）呼吸道梗阻 （Respiratoryobstruction）高碳酸血症 （Hypercapnia）低氧血症 （Hypoxemia）呼吸系统麻醉中有很多不可预料的事件老年男性，拟行右上肺叶切除双腔气管插管困难气道，双腔气管插管的主气道无法通过声门麻醉中有很多不可预料的事件纤支镜提示声门上严重水肿麻醉中术前麻醉中有很多不可预料的事件插入7#单腔气管插管，再置入支气管封堵管手术顺利完成低血压 （Hypotension）高血压 （Hypertension）心律失常 （Arrhythmia）心血管系统并发症女性，30岁，身高160cm，体重70kg孕39周，既往体健孕期无特殊查体无特殊诊断：孕39周，初产妇拟行剖宫产术CASE3Whatdoyouwant还需要了解哪些病史？选择何种麻醉方法？要重点关注哪些化验？询问病史平时睡觉常采用的体位？能否平卧？有无腰椎疾病病史？孕期有无特殊情况？化验检查

PLT该患者述平时多采用侧卧位睡觉，既往无腰椎疾病，怀孕期间顺利，PLT在正常范围内全身麻醉椎管内麻醉

蛛网膜下腔麻醉（腰麻）硬膜外腔麻醉腰麻-硬膜外联合麻醉（Combined

spinalandepiduralanesthesia）骶管麻醉（Caudal

block）

麻醉方法spinalanesthesia

手术时间在2～3h内的下腹部、盆腔、下肢、会阴部手术epiduralblock

横膈以下的各种腹部、腰部、下肢手术，不受手术时间限制combined

spinalandepiduralanesthesia适应证病人拒绝或不合作凝血障碍感染休克或心功能衰竭脊柱畸形或骨折神经系统疾患操作不熟练

禁忌证椎管内麻醉会产生什么生理变化？椎管内麻醉交感N迷走N

手术血管扩张感觉N运动N周围阻力循环血容量HR严重低血压呼吸抑制椎管内麻醉对机体的影响术前按要求禁食禁饮入手术室后监护患者生命体征、开放静脉输液，HR80次/min、BP120/70mmHg、SPO2100%、T36.8℃吸氧准备好麻醉机、急救设备依据操作常规进行腰-硬联合麻醉蛛网膜下腔注入轻比重布比卡因8mg实施麻醉接下来我们需要做什么？测量血压，密切观察患者生命体征2分钟后，患者诉恶心当时血压70/40mmHg，HR50次/minSPO298%Whatdoyouwant患者低血压的原因？如何治疗？如何预防？低血压原因

禁食水导致的低血容量麻醉平面过高，血管扩张，导致相对血容量不足增大的子宫压迫下腔静脉，回流受阻治疗

补液静注血管活性药，如麻黄素10mg

将手术床调节为左低右高，头低脚高位预防

补液

spinalanesthesia

①血压下降②呼吸抑制③恶心、呕吐epiduralblock

①全脊麻②局麻药毒性反应③血压下降④呼吸抑制⑤恶心、呕吐combined

spinalandepiduralanesthesia术中并发症患者经过补液、麻黄碱、调整体位，血压稳定在110/70mmHg，无不适主诉手术顺利，手术历时1.0hr，补晶体液1000ml，尿量200ml。手术中患者生命体征较平稳带术后镇痛泵，患者安全返回病房。术后第1天随访患者诉双腿无力接下来我们需要做什么？问诊，是否是腿部肌力恢复后，再次出现双腿无力停用镇痛泵神经系统检查，明确有无硬膜外压迫体征必要时行腰椎MRIspinalanesthesia

①头痛

②尿潴留③脑神经受累④粘连性蛛网膜炎⑤马尾神经综合症⑥化脓性脑脊膜炎epiduralblock

①神经损伤②硬膜外血肿③脊髓前动脉综合征④硬膜外脓肿⑤导管拔出困难或折断combined

spinalandepi