青浦区科技发展基金项目计划任务书

青浦区科技发展基金项目计划任务书上海市青浦区科学技术委员会制2015年3月制填表说明1．本《计划任务书》由项目承担单位填报，按隶属关系报申报单位主管部门，由主管部门审查同意后汇总报区科委审批。2．本《计划任务书》须认真填写，一经批准立项后，即作为项目合同的一部分，是项目验收的主要依据。一、立项依据及必要性（包括：国内外的现状、水平和发展趋势等背景情况）骨科门诊最常见的就是颈肩腰腿疼痛，临床常见的网球肘、足底筋膜炎、跟腱周围炎、肱三头肌末端病、肱二头肌短头喙突止点炎、鹅足腱炎、棘间韧带炎等等，此类疾病同属于肌腱末端病。肌腱末端病(Enthesiopathy)又称肌腱末端炎（Enthesitis）、腱端病、末端病。1952年，Lavaca（意大利学者拉瓦卡）描述颈椎韧带附着部变性疾患时，首先提出将其作为一种独立性疾病时，称为“附丽区炎”，1959年，正式称为“末端病”名称，此后该名称被广泛采用[1]。肌腱末端病(Enthesiopathy)定义为：肌腱、韧带、关节囊纤维层等与骨的附着部分发生劳损或退行性病变，出现的以疼痛为主的症候群[2]。此外还有一类属于风湿范畴的末端病，如：多肌腱末端病、脊柱关节病的临床表现之一等。开放手术时其大体所见：组织增厚、变硬、发黄、水肿、肉芽形成、骨化[9]。病理涉及末端区的肌腱、纤维软骨区、钙化软骨区、骨及腱周等多种组织[3]。末端病的病例过程认为是末端区组织修复和损伤的一个连续进行的动态过程。由于机械负荷、炎症反应等因素导致的组织破坏超过机体修复能力而发生末端病[4],末端病的发病机理是国内外学者深入研究的课题之一。动物实验表明，局部血液循环障碍，牵拉和关节外伤都可以引起末端病。至于腱内出现软骨岛、骨岛，脂肪组织异位骨化，可能与外伤引起局部细胞因子或生长因子的增多有关[5,6,7]。有实验证明，腱内注入丹参、可的松或透明质酸酶，都易发生腱病，出现类似末端病的改变，这一点应引起临床的重视。这点也可解释部分注射治疗的病人中远期效果差，甚至加重。总之，肌腱末端病大致“末端病——末端炎——末端病”的认识过程。命名为末端炎时，认为此类疾病是一种炎症，曾得到长期认同，后来发现抗炎治疗只能解决部分患者病痛，而且组织学未发现明确炎症的证据。命名为末端病，还是认为该病是多病因、多种病理过程的一种疾病。目前收集到的国内、外治疗方法有：①去除病因（包括合理的宣教指导、制动休息，矫形器、石膏或其它方法固定）；②口服、外用药物；③局部注射法；④手法；⑤针灸、水针、拔罐；⑥小针刀；⑦功能锻炼康复治疗法；⑧物理疗法，包括：光疗（红外线、紫外线、激光）、直流电疗法、高（中、低）频电疗法、磁疗、蜡疗、超声波疗法[13]、以及冲击波[14]、药浴；⑨手术松解（开放手术松解[15、16]、小切口手术松解[17]、皮下关节镜监视下手术[3、19]；⑩其它方法：高浓度葡萄糖（长海医院）、自体细胞因子[20]、肉毒杆菌毒素[21]、玻璃酸钠[22]、自体血液[23]、组织工程细胞[24]、PRP（富含血小板自身血浆，上海市六人民医院）局部注射。根据每种治疗种类又可衍生出不同的治疗方法，各种方法互相联合实施，可谓有成百上千种方法，真正达到百花齐放、百家争鸣的现状。理论指导治疗技术和方法。目前肌腱末端病主要有三种假说：损伤性学说、炎性学说、微神经血管受压迫学说。上述10大类方法基本都是围绕着松解、剥离组织粘连、痉挛，改善局部血液循环、扩张局部血管、促进局部致痛物质的释放，从而达到治疗目的。大部分患者通过治疗可以缓解症状，对于保守治疗效果差、或反复发作的难治性患者，目前尚无有效的方法，外科干预业已成为当前行之有效的的终极治疗方法。广义的外科干预指有创方法，包括针灸法、注射法、小针刀法、开放手术法、皮下关节镜手术。微创理念是外科发展的趋势、方向，选择损伤小、效果快、并发症少、费用低的治疗手段，是目前医学共同努力的目标！利用微创松解法来治疗肌腱末端病，万方数据有百余篇报道。我们前期做过此类治疗（青科发2014-14），有一定的中期效果，但对于微创松解的确切部位和松解的范围，比较盲目，复习文献发现，种种影像学方法被用于研究末端病，超声波检查和核磁共振显像是最有效的检查方法[8]。常规拍摄普通X-ray平片，可以除外骨病、骨赘、钙化、肘关节游离体等疾病。MRI也用于肌腱末端病的诊断，但远未普及。王军等（2014）[25]试用来评价伸肌总腱止点病变，但缺乏临床病理对照，仍处于研究阶段。超声是公认的廉价、无创、便捷、动态观、实时、可放大、可重复、被检查物可移动的辅助检查[26]。早在2007年，张华斌等[43]详细描述了各种各组织（脂肪、肌肉、筋膜、肌腱、腱旁组织、韧带、滑囊与关节囊、透明软骨、肋软骨、纤维软骨、骨、骨皮质、神经）在12~5MHz超声下的常规特征，以及包括肘关节、肘外侧结构在内的正常四肢、胸腹壁等横纵不同切面的正常超声影像。近年来超声越来越多地用于网球肘的的诊断[27]。北医三院超声科的谭庆亭等[28]（2013）认为：超声不仅能发现伸肌总腱的病变，还能评价病变位置、范围，评价病变的严重程度，彩色多普勒血液显像可评估是否为急性充血期。同时，超声也参与临床治疗的定位。在超声引导下各种穿刺注射疗法、超声引导下介入治疗[29]、超声引导下治疗狭窄性腱鞘炎[30、31],使得超声越来越得到一线医生的青睐，成为医生可依赖的“眼睛”。“超声波监视下微创松解治疗肌腱末端病”，用超声诊断、超声进针定位、超声监视下肌腱止点近似“直观下”松解和骚刮，近年万方数据陆续有40余篇报道。我院已开展了近100余例经皮微创松解治疗肌腱末端病，超声监视下微创松解治疗肌腱末端病也开展了10余例，疗效确实。优点是：①借助超声诊断，帮助证实肌腱变性的范围和程度，从而提高微创松解手术适应症；②医疗费用少；③超声能帮助确认进针点，不用反复穿刺询问患者，减小创小；超声能辨认出骨性标志、肌腱、血管、神经，从而使手术的松解目标征对性强；有时比直视下更易分辨，从而减少了副损伤；这样可以和病人介绍，是改良了的、较精确的针刀手术，患者更易接受；④同样征对病因，选择性地松解、骚刮桡侧腕短伸肌腱变性的的止点，促进愈合，解除了对微血管、神经的压榨，复发率低。参考文献：1.RungcF.ZurGeneseundBehandlungdesSchreibekrampfes,BerlKlinWocbenscbr,1873.10:245.2.S.TeryCanale.Campbell'soperativeorthopaedics[M].KayD:Mosby,1998:1297卢世璧，主译.坎贝尔骨科手术学（第9版）\(美)卡耐尔主编.济南.山东科学技术出版社，2001:1297-1300.郭万首，主译.Turek骨科学原理与实践（第6版）\（美）StuartL等主编.北京，人民卫生出版社，2008:287.薛惠祥，陈晋丰.网球肘的显微外科治疗.中华手外科杂志，1997，13（2）：125.ReganW,WoldLE,ConradR,MoreyBF:Microscopichistopathologyofchronicrefractorylateralepicondylitis.AmJSportsMed,1992,20:746.KanusP,JozsaL:Histopathologicalchangesprecedingspontaneousruptureofatendon:acontrolledstudyof891patients,JBoneJointsurg,1991,73-A1057.NirschlRP:Elbowtendinosis/tenniselbow.ClinSportsMed,1992,11:851ChenJ,WangA,XuJ,etal.Inchroniclateralepicondylitis,apoptosisandautophagiccelldeathoccurintheextensorcarpiradialisbrevistendon[J].JShoulderElbowSurg,2010,19(3):355-362.崔赓，唐佩服，孙改生，主译.门诊骨科基础治疗学（第3版）\（美）BruceCarlAnderson主编.北京，人民军医出版社.2008:62-66.傅志俭，宋文革，主译.镇痛注射技术图解（第3版）\（英）StephanieSaunders，（英）SteveLongworth主编.济南，山东科学技术出版社.2007:56-59.史可任，编著.颈腰关节疼痛及注射疗法（第3版）.北京，人民军医出版社，2006:226-227.胡军，段洪，聂邦旭等.臭氧治疗肱骨外上髁炎的临床疗效评价.生物骨科材料与临床研究，2014，11（4）:76谭冠先主编.疼痛诊疗学.北京，人民卫生出版社，2000:55-56.黄广林，刘流.体外冲击波在骨科的应用.国外医学（骨科学分册），2005，26（4）：222-223.BoydHB,McLeodACJr.BongJointSurg.1973,55-A:1183NirschlRP,PetroneF.JBoneSurg.1979,61-A832.刘振光，吴林兰，李勇光.小切口手术治疗顽固性网球肘22例临床疗效观察.中国中医骨伤杂志.2007，15（11）：49-50.刘玉杰，蔡胥，周密等.关节镜监视下射频治疗网球肘8例初步报告.中国运动医学杂志.2004,23(6):654-655.刘玉雷，崔国庆，敖英芳等.关节镜下Nirschl清理术治疗顽固性网球肘的影响因素.中国运动医学杂志.2007，26（4）：444-446.谭训香，鞠海洋，林明强等.字体细胞因子局部注射治疗难治性肱骨外上髁炎.医学前沿，2013，29（10）157-158.OskarssonE,PiehlAulinK,GustafssonBE,etal.Improvedintramuscularbloodflowandnormalizedmetabolisminlateralepicondylitisafterbotulinumtoxintreatment[J].ScandJMedSciSports,2009,19(3):323-328.PetrellaRJ,CoglianoA,DecariaJ,etal.Managementoftenniselbowwithsodiumhyaluronateperiarticularinjections[J].SportsMedArthroscRehabilTherTechno1,2010,2:4.KazemiM,AzmaK,TavanaB,etal.Autologousbloodversuscortieosteroidlocalinjectionintheshort-termtreatmentoflateralelbowtendinopathy:arandomizedclinicaltrialofefficacy[J].AmJPhysMedRehabil,2010,89(8):660-667.ConnellD,DatirA,AlyasF,etal.Treatmentoflateralepicondylitisusingskin-derivedtenocyte-likecells[J].BrJSportsMed,2009,43(4):293-298.王军，赵小虎，祁良.肱骨外上髁炎DASHZ值与伸肌总腱损伤程度的相关性研究.实用放射学杂志.2014，30（9）：1517-1519.DeZordoT,LillSR,FinkC,etal.Real-timesonoelastographyoflateralepicondylitis:comparisonoffindingsbetweenpatientsandhealthyvolunteers[J].AJRAmJRoentgenol,2009,193(1):180-185.PoltawskiL,Jaya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