医院护理培训课件：《压疮护理新进展》

压疮护理新进展压疮基本知识回顾定义组织受压循环障碍组织破坏危险因素外源性内源性好发仰卧，侧卧，平卧俯卧，坐位其他与卧位无关内容概要压疮护理前沿美国国家压疮咨询小组（NPUAP美国伤造口失禁护理学会压疮预防新进展Braden压疮风险评估量表使用指南临床中使用Braden表中的问题及注意事项压疮治疗新进展分级预防治疗美国国家压疮咨询小组会议NPUAP（美国国家压疮咨询小组），或许在不久的将来，它有可能会更名为NPIAP（美国国家压力性损伤咨询小组）。PressureUlcer，PressureInjury，虽然一个单词之差，但也给业内带来了不小的震动。

美国国家压疮咨询小组2016年4月13日，美国国家压疮咨询小组（NPUAP）在其官方网站上发布声明，将“压力性溃疡（PressureUlcer压疮）”这一术语更名为“压力性损伤（PressureInjury）”，并更新了压力性损伤的分期系统以及相关示意图。。这次内容的更新主要源于4月8-9日在芝加哥召开的专家会议，此次会议共有400余名专业人士参与。弗吉尼亚大学护理学系教授，JWOCN主编Dr.MikelGray主持整个会议的讨论以及投票，Dr.LauraEdsberg和Dr.JoyceBlack担任此次内容更新专职小组的联合主席第48届美国伤造口失禁护理学会在2016年6月7日，第48届美国伤造口失禁护理学会的年会上，LauraEdsberg带来了“NPUAPPressureInjuryStagingSystem”的主题演讲，向全世界介绍了这一内容更新以及其背后的故事。

首先是“压疮”变为了“压力性损伤”，另外对于发生部分，增加了“医疗器械或其他设备”，看看当时400多名专家的投票意见：83%的专家认为在定义中需加入医疗器械相关概念，93%的专家认为除了医疗器械，其他设备也有可能引发压力性损伤。新旧定义的对比首先是“压疮”变为了“压力性损伤”，另外对于发生部分，增加了“医疗器械或其他设备”，看看当时400多名专家的投票意见：83%的专家认为在定义中需加入医疗器械相关概念，93%的专家认为除了医疗器械，其他设备也有可能引发压力性损伤。新旧定义的对比新的分级示意图1期压力性损伤2期表现3期表现4期表现不可分期表现深部组织压力性损伤压疮预防新进展重视高危病人的筛选Braden量表使用指南临床中使用Braden表中的问题允许难免压疮出现难免压疮申报制度难免压疮申报要求及标准翻身的方法及频率根据风险程度不同有不同频率翻身方法提倡30度多功能电脑版护理活动床压疮风险评估量表诺顿评估表、安德森评估表、Braden评估表、杰克逊评估表、卡宾评估表评估的重要性正确评估压疮相关因素并实施针对性护理，是提高护理效果的关键。对病人发生压疮的危险因素做出定性，定量的综合分析。积极主动评估病人的情况是预防压疮的关键。国际上常用并得到公认的评估表有：Braden评估表、诺顿评估表、安德森评估表、杰克逊评估表、卡宾评估表如果事先做一个压疮发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生压疮。通过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理人力、新的制度指导原则，压疮发生率可降至11.5%。已发生的压疮中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的。世界上许多医疗机构采用Braden评分法针对危险因素采取措施预防压疮，使压疮的发生率下降50%-60%。难免压疮是指虽经精心护理，但因病人一些自身条件(如严重水肿、恶液质、有医嘱禁翻身等)，还是难免要发生的压疮。转变率：预防压疮首先：正确评估病人哪些人有发生压疮的危险？危险的程度如何？效果评价

内容Braden评分表

预防措施讨论案例1325评估方法4Braden评分表评分内容评估计分标准评分1分2分3分4分1.感知能力完全受限大部分受限轻度受限未受损害2.潮湿程度持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3.活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行4.移动能力完全受限严重受限轻微受限不受限5.营养摄取能力非常差可能不足适当良好6.摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题有明显的预测价值计分标准详细可操作性强护士容易掌握

Braden评分法优势Braden评分法不足⑴营养指标只包含了摄入部分，对营养代谢障碍和吸收不良等情况无法体现。⑵拒绝翻身和强迫体位的病人不适合用Braden评分。⑶特殊用药（去甲肾上腺素的静滴），病情的危重程度，贫血，住院天数（﹥12天）等特异性不高。卧床患者截瘫患者大小便失禁患者坐轮椅患者大手术后患者营养不良危重病患者意识不清患者Braden评分法适用于

效果评价临床护士应用Braden评分是否及时Braden评分结果是否符合患者的情况Braden评分结果是否指导临床护士采取了恰当的预防措施及措施落实情况Braden评分≤12分有无及时填写高危压疮报告表上报护理部并核实上报的情况是否与访视情况相符患者及家属是否了解压疮预防相关知识进行预防措施后有无压疮的发生发生压疮后有无上报并请会诊对潜在的问题提出有关的注意事项患者及家属预防压疮知识的培训流程指导翻身技巧，皮肤清洗技巧，营养知识由责任护士向其说明危险因素和预防措施凡被告知有压疮发生危险的患者及家属为对象评价结果：意识并掌握各种技巧和知识，配合与否指导减压床垫，椅垫的选择和使用Braden评分表评分内容评估计分标准评分1分2分3分4分1.感知能力完全受限大部分受限轻度受限未受损害2.潮湿程度持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3.活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行4.移动能力完全受限非常受限轻微受限不受限5.营养摄取能力非常差可能不足适当良好6.摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题预防措施轻度危险（15-16分）中度危险（13-14分）

高度危险（≤12分）⑴每2-4小时翻身一次⑵帮助患者进行最大限度的身体移动⑶保护受压部位，使用减压装置⑷处理危险因素的存在⑸告知患者及家属⑴每2小时翻身一次⑵30度角侧卧并使用泡沫敷料或软枕，保护受压部位，处理危险因素⑶根据病情进行身体移动⑷告知患者及家属并签名⑸报告护士长并每周评分2次⑴每1-2小时翻身一次⑵

（2）-（4）与中度危相同险⑸填写压疮预警报告表24小时内上报护理部⑹每周评分两次⑺床头挂防压疮警示卡⑻严格进行床边交接制度Braden压疮风险评估量表使用指南感觉知觉程度能有意义地反映出于压力相关的不适。1分：完全限制。对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。2分：大部分受限制。只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感觉障碍。3分：轻度受限。对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感，或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。4分：未受损害（没有改变）。对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。Braden压疮风险评估量表使用指南潮湿

皮肤处于潮湿状态的程度。1分：持久潮湿。由于出汗，小便等原因使皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的。2分：非常潮湿。皮肤经常但不是总处于潮湿状态，中单每班至少换一次。3分：偶尔潮湿。每天大概需要额外的更换1次床单。4分：很少潮湿。通常皮肤是干的，常规更换床单即可。Braden压疮风险评估量表使用指南活动能力躯体活动的能力。1分：卧床不起。限制在床上。2分：受限于轮椅。行走能力严重受限没有行走能力。不能承受自身的重量或在帮助下坐椅或轮椅。3分：偶尔步行。白天在帮助或无帮助的情况下偶尔可以走一段路。每班大部分时间在床上或轮椅上过。4分：经常步行。每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次

Braden压疮风险评估量表使用指南移动能力

改变/控制躯体位置的能力。1分：完全受限。没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。2分：严重受限。偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置改变。3分：轻度受限。能经常独立地改变躯体或四肢的位置。4分：不受限。经常独立地完成大幅度的体位改变。Braden压疮风险评估量表使用指南营养平常的食物摄入模式。1分：营养重度摄入不足。从来不能吃完一顿饭，很少能摄入所给食物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白质，很少摄入液体，没有摄入流质饮食，或者禁食或清夜摄入或输液输入大于5天。2分：可能营养摄入不足。很少吃完一顿饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白质摄入3份。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或管饲。3分：营养摄入适当。可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白质。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或管饲或TPN能达到绝大部分营养所需。4分：营养摄入良好。每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。通常吃4份蛋白质或更多。两餐间偶尔进食，不需要其他事物补充。皮肤压疮危险性评估表填写说明1、皮肤压疮危险性评估表评分、计算、上报方法同前。2、当评分≤12分的高危患者，需要填写动态观察表。3、没有皮肤变化时每周记录一次。皮肤发生变化时（发生压疮）在动态观察表记录首次后，转压疮观察记录表中记录。4、评分≤

12分，需采取预防措施，告知家属签字。5、当班护士应及时完成评估、记录。高危患者及时告知护士长。6、高危一般患者每天评估，危重患者每