医院培训课件：《遇见不如预见-VTE及PTE面面观》

遇见不如预见

VTE及PTE面面观

主要内容VTE、DVT、PTE概念与危害12PTE的评估与处理3VTE的院级防控深静脉血栓（deepvenousthrombosis，DVT）：是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发生于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支。PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）：DVT和PTE统称为VTE，为同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现。发病率100-200/10万概念VTE：深静脉血栓（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）概念VTE：深静脉血栓（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）肺栓塞：是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括：肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）：是最常见的急性肺栓塞类型。由来自静脉系统或右心的的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现。VTE包括DVT和PTE举个例子男性，54岁，膀胱癌手术后5天，下床活动后倒地，呼吸心跳停止，--------如何保证医疗安全？跌倒？压疮？感染？血栓？其他？PTE:当部分栓子从原发部位脱落，经过循环到达肺部，成为肺栓塞。栓子嵌顿于肺动脉内，阻断肺部血流。

临床表现：

大块肺栓塞(高危肺栓塞）

猝死

心源性休克

非大块肺栓塞（非高危肺栓塞）

呼吸困难

胸痛

咯血

PTE---高致死风险的VTE静脉血栓（VTE)引发的思考血栓经济负担其他医疗纠纷疾病负担死亡风险静脉血栓栓塞症（VTE）

严重威胁人类健康VTE是美国第三的最常见的心血管疾病，位列缺血性心脏病和卒中之后。3美国1：296,370患者/年欧洲2：370,012患者/年因VTE相关疾病死亡RussellD.Hull.ThrombHaemost2008;99:502–510.AlexanderT.Cohen,etal.ThrombHaemost2007;98:756–764.CarloGiuntini,etal.Chest1995;107;3S-9S.静脉血栓栓塞症（VTE）

严重威胁人类健康VTE>乳腺癌+AIDS+交通事故死亡英国每年死亡人数×5BMJ2007;334:1017-1018.沉默的杀手

PTE导致了10%院内死亡93%的患者生前没有得到及时的治疗肺栓塞绝不少见我国每一小时发生一例PE相关的死亡事件急性肺栓塞发生风险与年龄相关，40岁以上，每增加10岁，发生风险增加约1倍主要内容VTE、DVT、PTE概念与危害12PTE的评估与处理3VTE的院级防控PTE的危险因素凝血酶原基因突变抗凝血酶缺乏蛋白C、S缺乏XII因子缺乏血栓调节因子异常抗磷脂抗体综合征高同型半胱氨酸血症强易患因素（OR＞10）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换普外科大手术大创伤脊髓损伤

弱易患因素（OR＜2）卧床＞3天久坐不动（如长途车或空中旅行）年龄增长腹腔镜手术（如胆囊切除术）肥胖怀孕/产前静脉曲张

中等易患因素（OR2－9）

膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向原发性危险因素继发性危险因素病理生理30-50%肺血管床阻塞才会发生血流动力学改变。急性PE时，sPAP最高可达70mmHg

mPAP最高可达40mmHg在PE发生24-48小时后，可再次因血栓脱落或右心功能失代偿而导致血流动力学不稳。低心输出量和通气血流比失衡可导致低氧血症。临床症状缺乏特异性临床症状和体征，容易漏诊症状：取决于栓子大小、数量、栓塞部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。完全无症状胸痛：急性肺栓塞的常见症状。多为远段肺栓塞引起的胸膜刺激所致

39%

中央型急性肺栓塞胸痛表现可类似心绞痛，多因右心室缺血所致15%呼吸困难：中央型急性肺栓塞患者中急剧而严重，小的外周型急性肺栓塞通常短暂且轻微。50%咯血：提示肺梗死，多在肺梗死后24小时内发生，呈鲜红色，数日内发生呈暗红色。8%晕厥：不常见，有时是急性肺栓塞唯一首发症状。6%临床症状临床症状症状比例(%)体征比例(%)呼吸困难80呼吸困难(RR>20bpm)70胸痛，胸膜炎样52心动过速(HR>100次/分)26咳嗽20DVT征 15咯血11发热7出汗27紫绀11胸痛，胸骨后12晕厥19辅助检查影像学胸片CTPA肺通气血流灌注MRA超声心动图肺动脉造影实验室检查血常规D-dimer血气分析BNP/NTproBNPTnT心电图辅助检查血气分析：无特异性。低氧、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度增大及呼吸性碱中毒。40%血氧饱和度正常。

理论上PE可出现低氧血症和低碳酸血症但实际上多数PE患者测量PaO2正常肺泡动脉氧分压差在诊断PE方面的价值高于PaO2，但在排除PE方面仍缺乏特异性和足够的敏感度辅助检查DD2：纤维裂解产物，循环半衰期4-6小时。

敏感性95％，特异性40％。肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高。

对于临床低中可能性的PE患者，D－二聚体阴性（<500ng/L）可排除诊断，不需进一步影像学检查。对于临床高可能性的PE患者，D－二聚体正常也不能排除诊断肺栓塞诊断。D-二聚体诊断可疑PE的特异度随着年龄增加，而逐渐下降，在>80岁的患者中下降至10%左右。近期证据表明在老年人群中采用年龄调整的界值，可改善D-二聚体诊断的准确性。辅助检查心电图：无特异性。V1-4、Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段压低和T波倒置；V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ，不完全或完全性右束支传导阻滞，窦性心动过速（占40%），房性心律失常尤其心房颤动也较多见。V1－V4导T波倒置V1V3V2V4SIQIIITIII

RBBBI导II导III导

超声心动图：直接征象：肺动脉近段或右心腔血栓间接征象：右心负荷过重的表现，如右心室局部运动幅度下降、右心室和或右心房扩大、三尖瓣返流速度增快、室间隔左移、肺动脉干增宽等。辅助检查右心室增大室间隔受压

胸片CT肺动脉造影放射性核素肺通气灌注扫描磁共振肺动脉造影肺动脉造影下肢深静脉检查遗传性易栓症相关检查辅助检查CT肺动脉造影（CTPA）直接征象：肺动脉中充盈缺损、管腔狭窄及梗阻；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型充盈缺损；直接征象阳性可确诊PTE间接征象：胸膜增厚及胸腔积液；肺内基底贴近胸膜的多发楔形、三角形、线形和棘状小病灶；边界不清尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减低区；肺内实变影；“马赛克”征直接和间接征象对怀疑急性肺栓塞的诊断策略临床可能性评估(常用的临床评估标准有加拿大Wells评分和修正的Geneva评分)初始危险分层逐级选择检查手段明确诊断诊断1.临床可能性评估2.初始危险分层:主要根据患者当前的临床状态，只要存在休克或持续低血压即为可疑高危急性肺栓塞;如无休克或持续性低血压则为可疑非高危急性肺栓塞。诊断3.逐级选择检查手段明确诊断3.逐级选择检查手段明确诊断治疗迅速准确的进行危险度分层，然后制定相应的治疗策略采用肺栓塞严重指数(pulmonaryembolismseverityindex，PESI)，或其简化版本(sPESI)。原始版PESI较繁琐，建议采用简化版，即sPESI主要内容VTE、DVT、PTE概念与危害12PTE的评估与处理3VTE的院级防控2005-2008年，日本围手术期采用VTE预防措施的人群比例显著上升（p=0.0018），而围手术期PE死亡率得到显著下降（p=0.01）。Kuroiwam,etal.Masui2010;59:667-673.VTE虽然可怕，但是可以预防百分比（%）采用预防措施的患者比例上升围手术期PE死亡率下降采用VTE预防措施的患者比例围手术期PE死亡率目前评估住院患者VTE风险的策略两种策略：1.群体化策略

2.个体化策略个体化策略：（1）.骨科手术患者的VTE风险评估

（2）.非骨科手术患者的VTE风险评估

（3）.内科患者的VTE风险评估

（4）.肿瘤患者的VTE风险评估不同国家及组织均推出指南

强调VTE预防的重要性中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2009）NICE降低院内静脉血栓栓塞症风险指南（2010）ACCP抗栓及溶栓治疗循证医学临床实践指南（第8版，第9版）ACCP：美国胸科医师协会NICE：英国国家卫生与临床优化研究所NCCN（2012）……SIGN静脉血栓栓塞症预防及管理（2010）SIGN：苏格兰院际指南网NCCN：美国国立综合癌症网络术后VTE预防被我国卫生部

列为骨科大手术质量控制指标单病种质量控制指标1卫生部《骨科6个病种临床路径》21./publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/pggtg/200805/35449.htm2./publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/200909/42741.htm是否预防VTE是WHO

的手术安全评价标准是否已进行VTE预防？VTE与风险评估模型

有效识别高危人群，及时预防有效预防VTE……出血增加血小板减少胃肠道反应获益？风险？如何选择预防措施？

普通肝素抗血小板间歇加压装置……药物？机械？低分子肝素弹力袜口服抗凝药首先需要了解

VTE的病理生理及风险因素三联病理生理理论RudolphVirchow1858年提出VTE形成三联病理生理理论VTE的危险因素高危因素髋部腿部骨折髋关节膝关节置换术大型普外科手术严重创伤脊柱损伤中危因素关节镜手术中央静脉化疗充血性心衰及呼衰荷尔蒙替代疗法恶性肿瘤口服避孕瘫痪中风怀孕/，产后静脉血栓病史血栓形成倾向低危因素卧床>3天长期坐姿年龄增长腹腔镜手术怀孕/，产前静脉曲张AndersonFAJr,etal.Circulation2003;107:I9–I16.通过对VTE患者风险因素的评估

决定预防策略GordonH,etal.Chest2012;141:e185S-e194S.ACCP9明确患者的危险因素权衡风险获益个体化选择合理的预防方案是否预防？如何预防？风险评估模型风险评估模型

可以有效识别VTE高危人群（以Caprini评分为例）n=76n=868n=3001n=3012n=1008n=261低危中危高危极高危术后30天内VTE发生率（%）Caprini风险评分BahlV,etal.AnnSurg.2010;251(2):344-350.VTE发生风险随Caprini评分的增加而增加纳入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手术患者，患者来自歇根大学健康系统美国国家外科手术质量改进计划风险评估模型风险评估模型可以用于识别患者的VTE风险推荐合适的预防方法

理想的风险评估模型准确的识别有VTE风险的患者高危患者尤其需要预防保护准确的预测风险等级推荐合适的预防方法准确的排除预防风险高于获益的患者基于循证医学证据的，验证过的评估方法一目了然临床上使用简单方便可作为全院VTE防治的重要手段如何评估风险?1-分析患者的风险因素3-判断患者的风险等级2-计算患者的风险评分4-查找相应的推荐预防方法风险评估模型Caprini风险评估模型其他VTE风险评估模型Caprini风险评估模型历史悠久Caprini风险评估模型被用于手术及内科住院患者1980s后期对Caprini风险评估模型进行了更新2009年回顾性研究对Caprini风险评估模型进行了验证，针对人群：普外科2009年ACCP9指南使用Caprini风险评估模型对普外科*及整形外手术患者进行风险评估2012年1988年Caprini教授等在其医院外科开展了DVT风险评估项目密西根大学健康系统采用Caprini评分作为内科及手术患者的VTE风险评估模型2005年

A.Caprini,etal.TheAmericanJournalofSurgery2010;199:S3–S10.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术Caprini风险评估模型

研究充分，被ACCP9推荐对手术患者进行CapriniVTE风险评分危险因素得分：1分年龄41-60岁败血症（1个月内）小手术静脉曲张BMI>25kg/㎡肺功能异常下肢水肿急性心肌梗塞严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内）充血性心力衰竭（1个月内）妊娠期或产后肠炎病史不能解释或二次自然流产病史口服避孕药或激素替代治疗需要卧床休息的患者危险因素得分：3分年龄≥75岁狼疮抗凝物阳性VTE病史抗心磷脂抗体阳性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子VLeiden阳性肝素诱导的血小板减少症凝血酶原20210A阳性其他先天性或获得性血栓症危险因素得分：5分脑卒中（1个月内）髋关节、骨盆或下肢骨折择期关节置换术急性脊柱损伤（1个月内）危险因素得分：2分年龄61-74岁恶性肿瘤关节镜手术卧床（>72h）开放式手术（>45min）石膏固定腹腔镜手术（>45min）中央静脉通路MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.对手术患者进行CapriniVTE风险评分ACCP9根据Caprini评分对

普外科*，整形外科患者进行VTE风险分层MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.普外科手术整形外科手术其他手术（未使用caprini评分）非常低危Caprini0Caprini0-2大多数门诊手术低危Caprini1-2Caprini3-4脊柱手术（非恶性肿瘤）中危Caprini3-4Caprini5-6妇科非肿瘤手术；心脏手术大多数胸部手术脊柱手术（恶性肿瘤导致）高危Caprini≥5Caprini7-8减肥手术；妇科肿瘤手术全肺切除术；开颅手术创伤性脑损伤；脊柱损伤其他大创伤*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术ACCP9筛查手术患者的

大出血及并发症危险因素常规危险因素手术特异性危险因素出血并发症可能会导致严重后果的手术活动性出血骨科手术：曾经或手术过程中发生难控制术中出血，手术范围大，翻修术开颅手术腹部手术：恶性肿瘤男性患者，术前血红蛋白<13g/dL，行复杂手术（联合手术、分离难度高或超过一个吻合术）既往大出血病史脊柱手术已知、未治疗的出血疾病胰十二指肠切除术败血症，胰瘘，定点出血脊柱创伤严重肾功能或肝功能衰竭游离皮瓣重建手术血小板减少症肝切除术肝叶切除数量，伴随肝外器官切除，原发性肝癌，术前血红蛋白数量和血小板计数低急性脑卒中未控制的高血压心脏手术腰穿，硬膜外或椎管内麻醉前4h～后12h使用阿司匹林同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓药物术前3天使用氯吡格雷BMI>25kg/㎡,非择期手术，放置5个以上的支架，老龄老龄，肾功能不全，非搭桥手术但心脏体外循环时间较长胸部手术全肺切除术或扩张切除术有以下危险因素的患者，可判定为出血高风险或出血会导致严重后果的人群ACCP9提供另一种外科评估模型

Rogers评分SelwynO.RogersJr.,M.D.,M.PH.

布莱根妇女医院

外科JAmCollSurg2007;204:1211–1221.Rogers评分风险因素得分风险因素得分除外内分泌手术外的手术类型女性1呼吸系统及血液系统9男性0胸腹动脉瘤，栓子清除术/血栓切除术，静脉重建及血管内修复7癌症广泛转移2动脉瘤4围手术期30天内接受化疗2口腔，上颚手术4术前血钠>145mmol/L2胃肠4术前72h内输注红细胞悬液>4个单位2体表手术3机械通气2疝气2切口分级（清洁/污染）1美国麻醉医师学会身体状况分级术前红细胞压积≤38%13,4,52术前胆红素>1.0mg/dL121呼吸困难110白蛋白水平≤3.5mg/dL1工作RVU（相对价值单位）急诊1>173

10-172<100Rogers评分ACCP9VTE分级普外科大手术，胸部手术或血管手术Rogers评分非常低危<7低危7-10中危>10高危NAACCP9还给出了内科评分模型

Pauda风险评分JThrombHaemost2010;8:2450–2457.NEnglJMed2005;352:969-977.意大利帕多瓦（Pauda）大学Pauda风险评分得分≥4为VTE高危风险因子分数活动性癌症（原位或远处转移和/或过去6个月内接受过化疗或放疗）3VTE病史（排除浅表静脉血栓）3活动能力下降（因患者受限制或遵医嘱需卧床至少3d）3已知的血栓形成倾向（抗凝血酶，蛋白C或S缺乏；因子VLeiden，凝血酶原基因G20210A突变；抗磷脂综合征）3近期（≤1个月）创伤和/或手术2高龄（≥70岁）1心衰和/或呼吸衰竭1急性心肌梗死或缺血性脑卒中1急性感染和/或风湿性疾病1肥胖症（BMI≥30）1正在接受激素治疗1以下满足一项即为高出血风险以下满足2项或以上即为高出血风险活动性胃十二指肠溃疡年龄≥85岁入院前3个月内有出血事件发生肝衰竭（INR>1.5）血小板计数<50×109/L严重肾衰竭（GFR<30mL/min/m2）入住ICU或CCU中心静脉导管风湿性疾病癌症患者男性Pauda评分ACCP9出血风险骨科手术患者的VTE风险评估危险因素总分风险等级VTE发生风险率0-1分低危＜10%2分中危10%-20%3-4分高危20%-40%≥5分极高危40%-80%，1%-5%死亡率Caprini评分和风险分级对应VTE发生率注：危险因素详见2016版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》指南ACCP-9指南推荐非骨科手术患者的VTE风险评估方法

VTE风险分层Caprini评分Rogers评分VTE基线险率（率）非常低危0＜7＜0.5%低危1-27-10~1.5%中危3-4＞10~3%高危≥5-~6%对围手术期VTE防治意识的提高，2016年我国也首次发表《中国普通外科围术期血栓预防与管理指南》该指南也沿用ACCP-9指南推荐意见，采用Caprini模型来评估普外科手术患者的VTE发生风险肿瘤患者Khorana静脉血栓栓塞症风险评估模型因素危险评分（分）比值比（95%CI）胃癌或胰腺癌24.3(1.2~15.6)肺、淋巴、妇科、膀胱或睾丸肿瘤11.5(0.9~2.7)血小板计数≥350X109/L11.8(1.1~3.2)血红蛋白＜100g/L12.4(1.4~4.2)白细胞计数＞11X109/L12.2(1.2~4.0)体重指数≥35kg/m212.5(1.3~4.7)注：判定标准：低危0分，中危1-2分，高危≥3分；CI指可信区间。ACCP9外科患者VTE预防策略MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*WilliamH,etal.Chest2008;133;381S-453S.VTE发生风险一般出血风险人群高危出血风险或出血会导致严重后果的人群非常低危无需预防低危机械预防措施，推荐间歇充气压缩泵中危低分子肝素，低剂量普通肝素或机械性血栓预防措施（推荐间歇充气压缩泵）机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵高危低分子肝素或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施，弹力袜或间歇充气压缩泵机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵