多器官功能障碍综合征(MODS)

多器官功能障碍综合征MODS及其进展概念

•MODS是指在严重感染、创伤、休克和大手术后两个或两个以上系统器官或脏器功能同时或序贯发生功能障碍的临床综合征。

•SIRS&MODSSIRS是感染或非感染因素坏死组织、组织缺血和再灌注导致机体过度炎症反应，MODS是SIRS进行性加重的最终结果，甚或导致MSOF。MODS和疾病的终末状态的区别终末状态：由慢性疾病和自然消耗导致累积的、不可逆的、必然的医疗干预无效MODS：严重打击之后，急性发作与自身损害有关可逆过程医疗干预有一定效果病因:

严重创伤、烧伤或大手术脓毒血症及重症感染休克大量输血、输液，药物或毒物中毒等心跳呼吸骤停(心肺脑复苏)有慢性基础疾病,再遭受急性损害临床演进病因全身炎症反应综合征（SIRS）急性呼吸窘迫综合征（SDRA）MODS过度应激反应MODS诊断依据诱发因素全身炎症反应综合征多器官功能障碍全身炎症反应综合征(SIRS)

SIRS标准(符合其中二项或二项以上)体温＞38℃或＜36℃心率＞90次/分呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg。血象:白细胞＞12×109/L或＜4×109/L，或不成熟白细胞＞10％临床表现与诊断标准

(一)肺

1、进行性呼吸困难及低氧血症:

PaO2正常值80～100mmHg

其正常值随着年龄增加而下降

预计PaO2值（mmHg）

＝102－0.33×年龄±10.0

●PvO2正常值40mmHg2、呼吸功能判断

根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为Ⅰ型和Ⅱ型。

标准为海平面平静呼吸空气条件下：

1.Ⅰ型呼吸衰竭

PaO2＜60mmHg

PaCO2正常或下降

2.Ⅱ型呼吸衰竭

PaO2＜60mmHg

PaCO2＞50mmHg

3．吸O2条件下判断有无呼吸衰竭可见

于以下两种情况

(1)若PaCO2＞50mmHg，PaO2＞60mmHg

可判断为吸O2条件下Ⅱ型呼吸衰竭

(2)若PaCO2＜50mmHg，PaO2＞60mmHg

可计算氧合指数，其公式为：

氧合指数=PaO2/FiO2＜300mmHg

提示：呼吸衰竭

(二)循环系统

1、心源性休克、心肌梗死、心脏停搏、严重心律失常(室速或室颤)；

2、血压下降，需升压药维持血压(动脉收缩压<60～80mmHg、平均动脉压<50mmHg)；多巴胺用量在10ug／(kg•min)或以上；

3、低心排，CI(心排指数)<2.5L／(min•m2)；

4、左心舒张末压上升(PAWP或PCWP)>10mmHg

(三)脑

•意识障碍，仅存在痛觉。

•如采用Glasgow昏迷记分，一般<6分，所有这些需在不用镇静剂情况下。Glasgow昏迷评分：从睁眼、运动和语言三个方面分别订出具体标准，以三者的积分表示意识障碍的程度进行比较．最高为15分，表示意识清楚；8分以下为昏迷，最低为3分。

睁眼反应：

言语反应

运动反应：

正常睁眼4分；

回答正确5分

遵命动作6分；

呼唤睁眼3分；

回答错误4分；

刺痛定位5分；

刺痛睁眼2分

含糊不清3分

疼痛躲避4分

无反应1分．

惟有声叹2分；

刺痛伸缩3分

无反应1分．

刺痛伸展2分

无反应1分．(四)肾

排除肾前性因素后，肌酐持续>mol/L)；或有肾病者，肌酐上升

2mg％(177

超过原基值2倍；尿少于600ml／d，称少尿性肾衰；>600ml／d，称非少尿性

肾衰。尿素氮>50mg％(18mmol／L)。

(五)肝

血清胆红素>2mg％(34mmol／L)，并有黄疸，ALT、AST及LDH超过正常值2倍以上。血清白蛋白降低、凝血酶原减少、难治性高血糖等改变。应排除肝、胆疾病引起的这些变化。

(六)胃肠道

1、大量呕血、便血，而需输血者；

2、内窥镜或手术证实胃肠道出血是继发性的，具有特征性的急性胃溃疡。

3、不能耐受饮料及食物、胃肠蠕动消失(中毒性肠麻痹)或坏死性肠炎。(七)凝血系统

1.临床有出血倾向，皮肤瘀斑包括在内。

2.实验室检查异常：

①血小板进行性下降，可<109／L；

20(<109／L，每日下降30％-50％)；

100

②纤维蛋白原(Fib)降低，<2g／L；

③凝血酶时间(PT)延长>3s；

④凝血酶原时间延长>15s；

⑤三P试验(鱼精蛋白副凝固试验)阳性。

MODS诊断注意事项掌握MODS高危因素，如创伤感染和中毒;了解患者发病前的机体状态，有重要脏器慢性疾病或功能障碍者，易发生MODS;肺、肾或中枢神经的症状常先出现;早期作出定性诊断，可进行试验性治疗;发现某一器官有衰竭，应有目的地检查其他器官的功能状态以到达预先控制和中断MODS连锁反应。MODS的监测一般生命体征的监测：心率、心律、血压、呼吸频率、尿量代谢指标的监测：电解质、水、酸碱平衡、血糖血流动力学的监测：中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压、心排量、体循环和肺循环阻力氧代谢监测：氧输送、氧消耗、氧摄取率MODS的监测脏器功能的监测：望、触、扣、听；血肌酐、尿素氮；总胆红素、直接胆红素、酶；血气分析；营养状况监测：氮平衡、前白蛋白、白蛋白、转铁蛋白、甘油三酯、胆固醇治疗

全方位支持控制感染尽量减少侵入性诊疗操作加强病房管理改善病人的免疫功能:加强营养、代谢支持、制止滥用激素和免疫抑制剂。选择性消化道去污染术(SDD):口服或灌服不经肠道吸收、抑制需氧菌尤G－和真菌的抗生素:多粘菌互E、妥布霉素、两性霉素B。不包括抗厌氧菌制剂。外科处理合理应用抗生素循环支持维持有效血容量支持心脏有效的泵功能:左心衰时纠正缺氧加强心肌收缩力降低心脏前后负荷(扩血管、利尿剂)辅助循环:主动脉内球囊反搏(IABP)心室转流:左心室辅助装置(LVAI)、右心室辅助装置(RVAI)心脏起搏器呼吸支持保持气道通畅祛痰剂、超声雾化、气管插管、气管造口、加强气道湿化和肺胞灌洗氧气治疗高流量供氧、低流量供氧，注意氧中毒机械通气:呼吸机辅助呼吸，尽早使用PEEP。其他:纠正酸碱失衡、补充血容量、加强营养肾功能支持少尿期:严格限制入水量、防止高血钾、控制高氮质血症和酸中毒。多尿期:加强营养，补液量为尿量的2/3，注意补钾。恢复期:加强营养。血液透析和持续动静脉超滤(CAVHD)及血浆置换。

肝功能支持补充足够的热量和辅以能量合剂，维持正常血容量,纠正低蛋白血症。控制全身感染，抗生素选择避免肝毒性。肝脏支持系统:人工肝透析。代谢支持metabolicsupport尽量使用肠道营养Nutrition，恢复肠粘膜屏障尽早恢复进食鼻饲增加能量供给:为普通病人的1.5倍。提高氮与非氮能量的摄入比:1:150→1:200，蛋白:脂肪:糖=3:3:4。尽可能通过胃肠道摄入营养:最佳途径是经口进食。防治应激性溃疡控制脓毒血症，矫正酸碱平衡，补充营养，胃肠减压。不一定需要抗酸治疗。生长抑素:善得定、施他宁治疗胃肠道出血。MODS预后影响因素功能障碍的脏器数目脑、凝血及肾功能恢复小原发病或原发病因素祛除或控制得越早，脏器功能恢复可能性越大最先出现肺功能障碍，轻为急性肺损伤，重为ARDS。肾功能障碍多死亡，达79%。受累器官数与死亡率:2个器官59％；3个器官75％，4个或4个以上100%死亡。年龄:＞65岁以上死亡率可再增加20％。MODS防治原则:祛除病因，控制感染，止住触发因子，有效地抗体克，改善微循环，重视营养支持，维持机体内环境平衡，增强免疫力，防止并发症，实行严密监测，注意综合防治。早期复苏，缺血再灌注损伤。纠正显性失代偿性休克:“需要多少补多少”→“要什么补什么”警惕隐性代偿性休克:监测pHi低容量性休克不应使用血管活性药抗氧化剂和氧自由基清