腹膜透析腹膜炎诊治指南

腹膜透析腹膜炎诊治指南

腹膜炎的体现和初始治疗腹膜炎的临床体现l

PD患者出现流出液混浊应当推测发生了腹膜炎。能够通过流出液的细胞计数，分类和培养来明确。(证据)(101-105)腹膜炎普通会出现流出液混浊和腹痛。然而，腹膜炎始终作为PD患者腹痛的鉴别诊疗，例如PD患者出现了腹痛，即使流出液是清亮的，也要考虑，由于少数患者体现为这种状况。流出液清亮而腹痛的PD患者，还应调查其它造成这种状况的因素，例如胰腺炎。大多数患腹膜炎的PD患者有明显的腹痛，相反的，也有某些仅体现轻微腹痛或没有腹痛。腹痛的程度和致病的菌种有关（例如:凝固酶阴性葡萄球菌性腹膜炎腹痛较轻，而链球菌，革兰氏阴性杆菌和金葡菌腹痛较重），并有助于指导临床医生决定患者是住院还是在门诊治疗。那些腹痛轻微的患者普通在门诊经腹腔用药和口服止痛药即可。需要通过静脉用麻醉药的患者可收入院治疗。大多数状况下，混浊的流出液表明有感染性腹膜炎，但也有其它的某些因素（106）。鉴别诊疗列在表5。欧洲报道了使用葡聚糖透析液引发无菌性腹膜炎的病例（107）。随机研究比较了葡聚糖透析液和普通葡萄糖透析液，发现两种透析液引发腹膜炎的风险相似（108-110）。表5流出液混浊的鉴别诊疗培养阳性的腹膜炎培养出细菌的感染性腹膜炎化学性腹膜炎引流液嗜酸性粒细胞增多血性腹水恶性（罕见）乳糜引流液（罕见）干腹时取样

要排空腹部并认真检查流出液，并把流出液送检细胞计数、分类、革兰氏染色和培养。如果流出液白细胞总数不不大于100个/ul，多形核白细胞最少50%，表明存在炎症，最大可能是腹膜炎。只要出现流出液浑浊，就应开始抗生素治疗，而不用等待细胞计数成果，以免延误治疗。对于流出液浑浊的患者，在灌入腹透液时加肝素（500u/L）对避免纤维蛋白阻塞导管是有好处的。肝素也经常在有血性腹水的病例中使用（意见）。一种有经验的观察者能将腹膜炎造成的流出液混浊和血性腹水分辨开，如果有疑问，可做细胞计数。流出液细胞数部分依赖于留腹时间的长短。对于APD的患者，在晚上治疗时留腹时间比CAPD的患者短;此时，临床医生应当使用多形核白细胞比例而不是白细胞的绝对数来诊疗腹膜炎。正常状况下，腹膜有极少的多形核白细胞，因此，即使白细胞的绝对数不到100个/ul，只要多形核白细胞比例大干50%，就是腹膜炎的有力证据。对于APD的患者，白天留腹普通体现出的白细胞数和CAPD的患者相似，诊疗并不难。然而，如果APD患者在白天没有交换，当出现腹痛的时候没有液体可引出。在这种状况下，可灌入1L腹透液并留腹最少1-2小时，然后检查流出液混浊状况并送去做细胞计数，分类和培养。白细胞分类（由于留腹时间短）可能比白细胞的绝对数更有用。流出液清亮，但状况可疑或患者有全身症状，或有腹痛，那就要做第二次交换并留腹最少两小时。临床判断将指导初始治疗。即使腹膜炎时革兰氏染色普通是阴性的，也应当做革兰氏染色，它能够显示酵母菌的存在，由此开始快速的抗真菌治疗，及时拔管。除此之外，经验性治疗不依赖于革兰氏染色成果，而是要覆盖下面讨论的常见病原菌。要以一种易于接受的方式询问患者与否违反无菌操作，特别是近来与否有污染，尚有近来出口处感染和上次发生腹膜炎（如果有的话）的状况，以及与否存在便秘和腹泻。腹膜炎时，腹部压痛是典型体现，常伴有反跳痛。体格检查时要涉及出口处和隧道的认真检查。从出口处引流出来的分泌物要和引流的腹透液一起培养。如果出口处生长的细菌和腹透液中的同样(凝固酶阴性葡萄球菌例外)那腹膜炎就非常可能来自于导管。尽管腹部平片普通不需要，但如果怀疑腹膜炎是肠源性的，就应拍片。大量游离气体的存在提示穿孔（尽管可能是由于患者灌液的疏忽进了空气）不必常规作外周血培养由于成果经常是阴性的，除非患者出现败血症。某些患者住在远离医疗设施的地区，出现症状后不能很快见到医生，也不能立刻进行微生物和实验室检查。由于快速的初始治疗对腹膜炎来说十分核心，因此需要患者立刻向中心报告症状，并在家经腹腔使用抗生素。这就规定对患者进行技术培训，且在家中备有抗生素。有时即使延迟几个小时的治疗也是危险的。尽量在使用抗生素之迈进行细菌培养，要么在本地医疗机构，要么患者备用血培养瓶，把装有混浊流出液的透析液袋放入冰箱，以减慢细菌增殖和被白细胞杀死，直到患者把标本带来检查。标本的解决l

培养阴性的腹膜炎不应当不不大于腹膜炎发生事件的20%。原则培养技术是用血培养瓶，把50ml流出液离心后的沉淀拿来培养是一种抱负的办法，以确保较低的培养阴性成果（证据）（111-113）。对的的流出液病原菌培养技术对于拟定致病菌是极其重要的。致病菌和药敏的拟定不仅有助于指导选择抗生素，另外致病菌的类型能显示感染的可能来源。下列的办法最可能拟定致病菌，将5OmL腹透流出液在3000g下离心15分钟，在离心后的沉淀物中加入3-5mL无菌生理盐水后再悬浮，并分别将其接种到固体培养基和原则血培养基中。这种办法的培养阴性率在5%下列。固体培养基应在需氧、微需氧和厌氧的环境中孵育。工作组认为这是最佳的培养技术。如果没有离心大量液体的设备，可在血培养瓶中直接注入5-lOmL腹透流出液;这种办法的培养阴性率为20%。如果患者己经使用了抗生素，去除存在标本中的抗生素可提高培养分离率。获得致病菌的速度是重要的。浓缩的办法不仅有助于得到对的的致病菌，并且可减少细菌培养需要的时间。快速的血培养技术(例如:BACTEC，Septi-Chek，BacT/Alert等等)可进一步加紧细菌的分离和鉴别，这可能是最佳的办法。大多数培养会在24小时后得到阳性成果，超出75%的病例3天内确诊。经验性抗生素的选择l

经验性抗生素的抗菌谱必须覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌。工作组推荐中心具体选择经验性治疗药品时要根据既往腹膜炎致病菌的药敏成果（意见）。革兰氏阳性菌可能要用万古霉素或头孢菌素，革兰氏阴性菌则要用三代头孢或氨基糖甙类药品（证据)（87，114-134）。要在懂得致病菌之前就开始治疗。经验性抗生素的选择必须根据患者和腹透中心微生物感染和药敏史做出。方案中抗生素的抗菌谱要覆盖可能存在的全部严重的致病菌。对某些中心来说，用一代头孢如头孢唑啉或头孢噻吩和一种广谱抗革兰氏阴性菌药品（涉及覆盖抗绿脓杆菌）证明是适宜的。已经显示这个方案和万古霉素加一种针对革兰氏阴性菌药品有相似的成果（125，135）。然而，许多的中心有较高的耐甲氧西林菌株的感染率，因此应使用万古霉素针对革兰氏阳性菌和一种药品针对革兰氏阴性菌（136）。氨基糖甙类药、头孢他定、头孢吡肟或氨基甲酰的抗菌谱都能覆盖革兰氏阴性菌。只有当药敏成果支持喹诺酮类抗生素，才可将它作为革兰氏阴性菌的经验性治疗。对于头孢菌素过敏的患者，如果不用氨基糖甙类药，可用氨曲南替代头孢他定或头孢吡肟来针对革兰氏阴性菌。经验性使用广谱的头孢菌素和喹诺酮类可能产生耐药菌株。要监测细菌耐药的状况，特别对于假单孢菌属、大肠杆菌、变形杆菌属、普罗威登斯菌属、沙雷菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属等革兰氏阴性菌。氨基糖甙类药品疗程延长时会增加前庭和耳毒性，短程使用显示其既便宜安全，又能提供较好的抗革兰氏阴性菌的效果。在CAPD腹膜炎的患者每天一次给药（4Omg/2LIP)和每次交换给药（1Omg/2LlP每天四次)效果是同样的（137，138）。没有证据表明短程使用氨基糖甙类药品会损害残肾功效（87，139）。如果有替代方案，并不倡导延长和重复使用氨基糖甙类药品（意见）。头孢他定或头孢吡肟都能有效针对革兰氏阴性菌感染。头孢吡肟不能被β-内酰胺酶溶解，这种酶是由诸多革兰氏阴性杆菌引发的。因此它较头孢他定有更加好的体外抗菌效果。如果将氨基糖甙类药品用于初始抗革兰氏阴性菌治疗，推荐间断使用，避免延长疗程。单一治疗也是可能的。在一项随机实验中，对CAPD的患者，亚胺培南/西司他丁（5OOmglP留腹6小时，后来100mg/2LlP)治疗腹膜炎的效果和头孢他定加头孢唑啉同样（140）。在另一种随机实验中，头孢吡肟（2g1P留腹时间>6小时，后来1g/天lP持续使用9天)治疗CAPD有关腹膜炎的效果和万古霉素加奈替米星同样（117）。喹诺酮类（口服左氧氟沙星300m/天或培氟沙星400m/天)可替代氨基糖甙类药来针对革兰氏阴性菌（141-143），并且即使是在机器腹膜透析的患者，也能在腹腔内达成充足的血药浓度（144）。在另一种研究中，对于全部CAPD的患者，单一口服氧氟沙星400m每天，后来300m每天和头孢菌素25Omg/L加妥布霉素8mg/L达成的效果相似（145）。然而，单独使用环丙沙星时可能会使金葡菌感染的疗效减慢，因此它不是一种抱负的药品（146）。腹膜透析的早期，轻微的腹膜炎例如表皮葡萄球菌引发的腹膜炎，口服头孢菌素治疗是有效的（147）。如果患者相对没有症状，致病菌对一代头孢也敏感，且因某种因素不能经腹腔或经静脉抗生素，口服也是可行的。但口服抗生素不适于严重的腹膜炎。给药办法和药品的稳定性万古霉素，氨基糖甙类药和头孢菌素类药品可混于一袋透析液中而不会失去生物活性。然而，由于药品的化学不相容性，氨基糖甙类药不应和青霉素加到同一袋透析液中。对于任何需要混用的抗生素要分别用不同的注射器来加。当万古霉素和头孢他定加到同一袋透析液中（≥1L）它们是相容的，但如果合并到同一种注射器中或加到一种空透析液袋中再灌入腹腔，那就不相容了，不推荐使用这样的办法。应当使用无菌技术加抗生素(在用针插入进药端口之前要把碘伏放在进药端口处5分钟)。留腹时间最少规定6小时。有数据显示，某些抗生素加到含葡萄糖的透析液中，稳定性是不同的。把万古霉素(25mg/L)加到透析液中在室温下储存28天是稳定的，但较高的外环境温度可减少其稳定的持续时间。庆大霉素（8mg/L)寄存14天是稳定的，但是混合有肝素后其稳定时间减少。头孢唑啉(500mg/L)在室温下最少可寄存8天，冷藏可寄存14天;加肝素没有不利的影响。头孢他定稳定性稍差，浓度为125mg/L的头孢他定在室温下稳定4天，冷藏稳定7天;浓度为2OOmg/L的头孢他定冷藏稳定10天。头孢吡肟在冷藏下可稳定14天（148）。这些数据来自对药品稳定性保持时间的研究。但这些药剂保持更长的时间也可能是稳定的，我们需要更多的研究去拟定抗生素加到透析液中的最佳稳定条件。葡聚糖透析液和万古霉素，头孢唑啉，氨卡西林，氯唑西林，头孢他定，庆大霉素或两性霉素是相容的。抗生素的间断和持续给药;基于APD的特殊考虑有关APD患者的间断给药剂量懂得得极少。工作组同旨在CAPD患者发生腹膜炎时腹腔使用抗生素比静脉用更加好，由于经腹腔使用可在局部达成较高的药品浓度。例如，经腹腔给庆大霉素2Omg/L，局部的药品浓度会明显高于对其敏感的致病菌的MlC。用相似剂量的庆大霉素经静脉给药达成的浓度大大低于经腹腔给药达成的浓度。这种腹腔给药另外的好处是，患者经培训后可自行在家进行，避免了静脉穿刺。工作组推荐监测氨基糖甙类药和万古霉素的药品浓度。经腹腔使用抗生素可用在每次交换（也就是持续给药)或每天一次(间断给药)（150-155）。间断给药时，装有抗生素的腹透液最少要留腹6小时，以使抗生素被充足吸取入全身循环中。大多数抗生素在腹膜炎期间吸取会明显增强（例如:万古霉素在没有腹膜炎时经腹腔吸取50%，在有腹膜炎时吸取90%)，但换入新腹透液时，药品会重新从血液进入腹腔。表6提供了对于CAPD患者腹膜炎持续和间断给药治疗的信息。对于一代头孢，持续给药与否比间断给药更有效，有关资料并不充足。对于CAPD的患者，5OOmg/L的头孢唑啉(lPqd)在透析液中24小时药品浓度能达成令人满意的程度（152）。在CAPD的患者，有大量的数据证明氨基糖甙类药和万古霉素的间断给药是有效的，而APD方面的数据较少。表7列出了APD的指导剂量，这些推荐使用的剂量要么有数据可循，要么有充足的经验。一种小朋友CAPD和APD的随机实验发现。万古霉素/替考拉宁的间断给药和持续给药达成的效果同样（87）。留腹时间长时，万古霉素能经腹腔较好吸取，并且当换入新腹透液时，万古霉素可从血中重新进入腹透液中。但是APD快速交换时，没有充足的时间达成腹腔内有效药品浓度。极少有数据涉及腹膜炎时一代头孢间断给药的有效性，特别对于机器透析的患者。对于仅在白天交换用一代头孢的患者，夜间腹腔中的药品浓度低于大多数细菌的MlC。这就引发了人们对生物膜有关微生物能够存活，并可造成腹膜炎复发的关注。在新的大样本的随机实验出来之前，在每次交换时都加一代头孢是最安全的（意见）。工作组同旨在APD患者发生腹膜炎时间断给万古霉素，即使这方面的研究较少。一种欧洲的小朋友随机实验显示，万古霉素/替考拉宁的间断给药和持续给药达成的效果同样（诸多小朋友在做APD）。普通间隔4-5天给药一次将保持血清的波谷药品浓度不不大于l5ug/mL，但鉴于残存肾功效状况和腹膜通透性的不同，最佳达成这一浓度。经腹腔初次给万古霉素的药品浓度总是低于万古霉素的血药浓度，因此，血药浓度需要保持比别的办法批示的浓度高。一旦万古霉素的血药浓低达成l5ug/mL，应再次给药。机器透析的患者与否需要临时转到CAPD或延长机器透析的留腹时间现在并不清晰。特别是如果患者在门诊治疗，从APD转到CAPD是不可行的，由于患者可能没有CAPD的有关支持，且患者对这种技术并不熟悉。然而在这种状况下，作为替代的办法，与否需要重新设定机器来延长交换时间尚待进一步的研究。

表6CAPD患者腹腔内使用抗生素的推荐剂量。经肾脏去除的药品在有残存肾功效患者（定义为尿量不不大于100ml/天）：按经验药品剂量应增加25％。

间断给药（每次交换，一日一次）持续给药（mg/L，全部的交换）氨基糖甙类

阿米卡星2mg/kgLD25，MD12

庆大霉素0.6mg/kgLD8，MD4

奈替米星0.6mg/kgLD8，MD4

妥布霉素0.6mg/kgLD8，MD4头孢菌素类

头孢唑啉15mg/kgLD500，MD125

头孢吡肟1gLD500，MD125

头孢噻酚15mg/kgLD500，MD125

泛捷拉定15mg/kgLD500，MD125

头孢他定1000–1500mgLD500，MD125

头孢唑肟1000mgLD250，MD125青霉素类

阿洛西林NDLD250，MD125

氨苄西林NDMD125

苯唑西林NDMD125

萘夫西林NDMD125

阿莫西林NDLD250–500,MD50

青霉素GNDLD50000单位，MD25000单位喹诺酮类

环丙沙星NDLD50，MD25其它类

万古霉素15–30mg/kg每天，5–7天LD1000，MD25

氨曲南NDLD1000，MD250抗真菌药

两性霉素BNA1.5复合药

氨苄西林/舒巴坦2gq12hLD1000，MD100

亚胺培南/西司他丁1gbid.LD500,MD200

Pai25mg/L隔袋一次a

ND=没有数据；b.i.d.=每日两次；NA=不合用；LD=负荷剂量(mg)；MD=维持剂量(mg);a联合静脉给药每次500mg，每日两次。

表7APD间断用抗生素剂量药品IP剂量万古霉素IP负荷剂量30mg/kg，长久留置，重复剂量15mg/kg长久留置每3到5天。[参考文献（153）]头孢唑啉IP20mg/kg每天，长久留置。妥布霉素IP负荷剂量1.5mg/kg，长久留置，然后0.5mg/kg每天，长久留置。[参考文献（153）]氟康唑IP每隔24至48小时，200mg加于一天的置换中。头孢吡肟IP每天1g加于一次置换中。IP=腹腔给药

第四部分:腹膜炎的后续治疗l

一旦懂得了培养和药敏的成果，应对抗生素的使用作适宜的调节。无尿（尿量<1OOmL)CAPD患者抗生素剂量显示在表6。对于有残肾功效的患者，可经肾脏排泄的抗生素的剂量要增加25%,由于药品可从肾排泄一部分（证据和意见)。即使高转运和高透析去除的患者排泄某些抗生素的速度较快，如何在这种患者中进行剂量调节还不清晰，但临床医生应选择使用更大的剂量。极少有资料提供APD时抗生素的推荐剂量。从CAPD资料推断出的APD治疗剂量明显局限性，理由有两个:首先，间断给药到任何一次交换中（除白天长时间留腹外）时吸取入全身血循环的剂量局限性，但是这可通过一种白天最少6小时的留腹透析而避免。另首先，有资科显示APD比CAPD经腹膜去除的抗生素更多。这将造成透析液的药品浓度下降，血药浓度下降，24小时内透析液的药品浓度低于敏感菌的MlC的时间延长。表7列举了APD研究中的大多数惯用抗生素及推荐剂量。在初次治疗48小时内，大多数患者的PD有关性腹膜炎临床症状将出现相称大的改善。每天都要检查透析流出液与否清亮了。如果48小时后没有改善，要再做细胞计数和细菌培养。实验室能够采用抗生素去除技术去除流出液中的抗生素以放大培养成果。难治性腹膜炎l

采用适宜的抗生素治疗5天症状不改善可拟定为难治性腹膜炎，应拔除导管来保护腹膜以备将来使用（证据）（3，156，157）。适宜的抗生素治疗5天腹膜炎不改善时可诊疗为难治性腹膜炎（见表8的名词解释）难治性腹膜炎时拔管提示可避免合并症和死亡率，并利于保存腹膜以备将来的腹膜透析(表9)。如果致病菌和以前发生腹膜炎的致病菌同样，应强调更换腹膜透析管。治疗腹膜炎的首要目的应是实施最佳治疗和保护腹膜，而不是挽救导管。延长难治性腹膜炎的治疗就会延长住院时间，损害腹膜，有的患者甚至死亡。腹膜炎引发的死亡定义是患者因活动性腹膜炎死亡，或因腹膜炎住院而死亡，或腹膜炎发生两周之内死亡。腹膜炎引发的死亡并不多见，常见于革兰氏阴性杆菌和真菌感染。表8腹膜炎术语再发上一次腹膜炎痊愈后四周内再次发生，但致病菌不同。复发上一次腹膜炎痊愈后四周内再次发生，致病菌相似，或是培养阴性的腹膜炎。重现上一次发作痊愈后四周之后再次发作，致病菌相似。难治性适宜的抗生素治疗5天后，引流液没有变清。导管有关性腹膜炎腹膜炎与出口或导管感染同时发生，致病菌相似或培养阴性。

表9透析有关腹膜感染导管移除的指征难治性腹膜炎复发性腹膜炎难治性出口处或隧道感染真菌性腹膜炎下列致病菌感染如果治疗无效应考虑拔管：分枝杆菌腹膜炎多个肠源性微生物

凝固酶阴性葡萄球菌l

凝固酶阴性葡萄球菌涉及表皮葡萄球菌，重要是由于接触污染引发。它普通体现的腹膜炎症状较轻且易于治疗，但可由于生物膜包裹使得腹膜炎复发。这时推荐更换腹透管(证据)（99，158-160）。在许多中心，凝固酶阴性葡萄球菌特别是表皮葡萄球菌是常见的致病菌，普通是接触污染，对抗生素治疗反映敏捷且极少和导管感染有关。大多数发生表皮葡萄球菌腹膜炎的患者疼痛轻微，能在门诊治疗。在某些中心，有非常高的耐甲氧西林的感染率(不不大于50%)，因此，这些中心可能会使用万古霉素作为经验性治疗。PD中心应询问实验室基于MlC的耐药定义。耐甲氧西林表明这种细菌对于全部的β-内酰胺酶有关抗生素耐药，这些抗生素涉及青霉素，头孢菌素和carbapenems。尽量避免药品剂量局限性造成的腹膜炎复发。在现有的不充足的资料下，工作组推荐持续使用一代头孢，直到更多的数据证明间断给药是恰当的。抱负状态下，腹透流出液的重复细胞计数和培养将指导治疗，两周的治疗普通足够了，应回想患者的操作技术以避免再发。表皮葡萄球菌腹膜炎的复发提示导管的腹内段有生物膜形成，更换腹膜透析管是最佳的治疗办法。一旦抗生素治疗使透析流出液清亮，就可在抗生素治疗下更换腹膜透析管。通过短期内仰卧位腹膜透析或低剂量透析经常可避免进行血液透析。

链球菌和肠球菌l

链球菌和肠球菌腹膜炎较为严重，最佳是经腹腔给氨苄西林治疗（意见）（161）。l

在PD患者中，万古霉素耐药的肠球菌E.faecalis(VREF)己经有报道，但不常见;恰当的治疗尚缺少可参考的数据（162-165）。链球菌和肠球菌性腹膜炎普通造成严重的腹痛。可在每次交换的透析液中加入氨苄西林125mg/L（证据）。可与氨基糖甙类（2Omg/LlPqd）合用治疗肠球菌腹膜炎。如果没有高度耐庆大霉素的实验室根据,加庆大霉素有潜在的益处。由于肠球菌来自于胃肠道可能大，要考虑腹腔内疾病，但是接触污染也是可能的。因此要回想患者的操作技术。链球菌和肠球菌性腹膜炎也可能来自于外出口和隧道感染，要认真检查外出口和隧道。已有万古霉素耐药的肠球菌(VRE)报道，并且大多数与近期住院史和抗生素使用史有关。如果VRE对氨苄西林敏感，那就选择氨苄西林治疗肠球菌腹膜炎。Linezolid或奎奴普丁/达福普汀也可用于治疗VRE腹膜炎(意见)。奎奴普丁/达福普汀不能有效的抗E.faecalis菌。Linezolid的骨髓克制常出现治疗10-14天后，延长疗程还可能造成神经毒性。对于VREF腹膜炎与否需要拔除导管并不是很清晰，但有一点是必定的，即若腹膜炎不能很快恢复就应当拔管。金葡菌l

金葡菌造成严重的腹膜炎，它可能源于接触污染，但也常源于透析管感染。导管有关腹膜炎不太可能仅用抗生素治疗就奏效，常须拔管（证据）（5，45，89）。如果致病菌是金葡菌，要认真检查外出口和隧道，由于金葡菌经常通过导管侵入，即使接触污染是另一种来源。如果腹膜炎发生时合并有外出口感染，且致病菌相似那普通就是难治性腹膜炎，需要拔管。PD停止一段时间后（普通最少两周，意见）可尝试再次开始PD。如果流出液培养是耐甲氧西林的金葡菌，那必须用万古霉素治疗。这样的感染更难治愈。可用利福平口服600mg/天（一次或分开服用）联合腹腔抗生素治疗，但疗程限一周，由于长程治疗经常发生耐药。在结核流行的地方，要尽量避免用利福平治疗金葡菌腹膜炎，以备将来可能用于抗结核治疗。万古霉素的腹腔使用剂量是15-30mg/kg体重，最大剂量是2-3g。对一种体重50-60k的患者典型方案是每5天1gIP（意见）。重复给药的时间应当基于波谷药品浓度，即每3-5天（证据和意见）。给药间隔是基于残肾功效考虑的，一旦波谷血药浓度到l5ug/ml，就应当重复给药了。使用替考拉宁的剂量是15mg/kg体重，每5-7天lP（意见）。来自于小朋友的资料证明这种办法对于CAPD和APD是有效的。以上治疗需要三周。不幸的是，透析患者中初次感染就是耐万古霉素的金葡菌已有报道。延长万古霉素的治疗被认为是造成这种感染的因素，应当尽量避免。当发生了耐万古霉素金葡菌腹膜炎时，应使用linezolid，达托霉素或奎奴普丁/达福普汀。培养阴性的腹膜炎l

如果一种中心培养阴性的腹膜炎超出20%，那就应当检查和改善培养的办法（意见）（166）。培养阴性可能是有多个技术或临床方面的因素。要询问患者有关抗生素使用状况，这可能是培养阴性的因素。如果培养三天后都没有细菌生长，要重复做细胞计数及分类。如果重复细胞计数显示感染没有恢复，应当用特殊培养技术来分离潜在的不常造成腹膜炎的致病菌，这涉及脂质依赖的酵母菌，分支杆菌，军团菌，生长缓慢的细菌，弯曲杆菌，真菌，腺原体，支原体和肠道病毒。要和微生物实验室协调好。如果患者的临床症状改善，可继续使用初始治疗，但工作组不建议持续使用氨基糖甙类药品治疗培养阴性腹膜炎，由于这普通不必要。如果流出液快速变清，疗程应当是两周。另首先，如果五天后出现临床症状改善不明显，强调拔管。绿脓杆菌腹膜炎l

绿脓杆菌腹膜炎和金葡菌腹膜炎相似，普通与导管感染有关，需要拔管。规定使用两种抗生素治疗绿脓杆菌腹膜炎（证据)（91，167）。绿脓杆菌腹膜炎普通比较严重，常和导管感染有关。如果导管感染和腹膜炎同时存在，或之前就有导管感染，必须拔管。当患者血透时，抗生素治疗要持续两周。偶然，绿脓杆菌腹膜炎没有合并导管的感染。在这种状况下，为治愈绿脓杆菌腹膜炎应使用两种作用机制不同的抗生素。口服喹诺酮类是治疗绿脓杆菌腹膜炎两种抗生素中的一种。另外的药品涉及头孢他定，头孢吡肟，妥布霉素和哌拉西林。如果使用哌拉西林，在成人的剂量是4g/l2hlV。哌拉西林不能和氨基糖甙类药品一起加到透析液中。要尽一切可能避免绿脓杆菌腹膜炎，如果在腹膜炎之前发生绿脓杆菌的复发或难治性外出口感染，就应更换腹膜透析管。在这种状况下拨除和重新置管可同时进行。而一旦腹膜炎发生，必须拔管并退出PD一段时间。经常可能发生永久的腹膜损害。培养是其它单一的革兰氏阴性菌l

致病菌是单一的革兰氏阴性菌腹膜炎可能源于接触污染、外出口感染或便秘或结肠炎时的透壁移生（证据）（6，168-172）。如果分离出单一的革兰氏阴性菌，例如大肠杆菌，克雷伯菌属或是变形菌属，应选用敏感、安全和方便的抗生素。头孢菌素，头孢他定或头孢吡肟的选用是基于体外药敏实验。然而，当致病菌被生物膜包裹时药品敏感性明显不如在实验室实验时（170）。这可能解释为什么即使致病菌对使用的抗生素敏感也有较高的治疗失败率（171）。革兰氏阴性菌感染比革兰氏阳性菌感染的成果要糟糕，经常和导管丢失和死亡有关。单一的革兰氏阴性菌腹膜炎可能是由于接触污染，外出口感染或是肠源性，例如便秘，结肠炎或透壁移生。病因经常不清晰。Stenotrophomonas菌引发的腹膜炎即使并不常见，但需要特别注意，由于它仅对少数抗生素敏感（168，173）。这种致病菌引发的腹膜炎普通没有绿脓杆菌引发的腹膜炎严重，且普通和外出口感染没有关系。如果患者的临床症状改善，推荐疗程三到四周，应选用两种药敏抗生素联合治疗（根据药敏成果选择抗生素）。真菌性腹膜炎l

通过显微镜检查或培养拟定真菌性腹膜炎之后应当立刻拔除导管（证据）（75-77）。我们并不激励延长抗真菌药的应用以拟定疗效和试图去除真菌。真菌性腹膜炎十分严重，是造成患者死亡的因素，几乎达成25%或更高。某些证据显示快速拔管会减少患者死亡的风险。真菌性腹膜炎的初始治疗是联合两性霉素B和氟胞嘧啶两种药品，得到培养成果后再使用敏感药品。卡泊芬净，氟康挫或vorionazole可用于替代两性霉素B，但要在拟定菌种和MlC值的基础上。两性霉素经腹腔使用会造成化学性腹膜炎和疼痛，在静脉使用后就极少腹腔用药了。如果培养成果是丝状真菌，可用voriconazole替代两性霉素B，并且还能单独用于治疗假丝酵母菌属腹膜炎(同时拔除导管)（证据)。如果使用氟胞嘧啶，需要定时的监测血药浓度以避免骨髓克制。已有咪唑类抗真菌药耐药菌株出现，因此药敏成果是非常重要的。在导管拨除后要继续用这些药品治疗，口服氟胞嘧啶1000mg/天和氟康唑100-200mg/天，再用十天。某些地区己经不销售口服的氟胞嘧啶(例如加拿大)，这将影响局部地区的治疗方案。分支杆菌腹膜炎l

分支杆菌造成的腹膜炎并不常见，但是很难诊疗。当考虑分支杆菌腹膜炎时，要特别注意培养技术。治疗上规定多个药品联用(证据)（62，89，181-188）。分支杆菌腹膜炎由结核分支杆菌或非结核分支杆菌引发。分支杆菌腹膜炎的发病率在亚洲比其它地方高。即使支杆菌腹膜炎典型的症状是发热，腹部疼痛和流出液浑浊，但出现下列状况也要考虑分支杆菌腹膜炎:抗生素治疗无效，即使抗生素治疗症状仍迁延，复发性腹膜炎而细菌培养阴性。细胞计数不能用于分辨分支杆菌腹膜炎和其它形式的腹膜炎。大多数分支杆菌腹膜炎和细菌性腹膜炎同样，多形核白细胞占优势。腹膜流出液涂片要做抗酸染色检查，但是普通是阴性。如果将100-150mL透析液标本离心，沉淀物涂片后，可增加敏感性。也可用特殊的诊疗办法，即把大量流出液离心后悬浮(50-10OmL)，再将其接种到固体培养基(例如LowensteinJe