Onyx AVM液态栓塞系统课件

ONYXAVMMicroTherapeutics,Inc.1OnyxAVM液态栓塞系统OnyxTM

发展历史ONYX研究始于1993人体临床研究始于19971999年7月ONYX获得治疗AVM的CE欧洲论证证书自获得CE证书后ONYX就在欧洲广泛使用从Embolyx更名为Onyx(LES)2005年6月ONYX获得美国FDA的批准治疗AVM2OnyxAVM液态栓塞系统OnyxTM

液态栓塞系统次乙烯醇异分子聚合物(EVOH)二甲基亚砜溶剂(DMSO)微粒化钽粉3OnyxAVM液态栓塞系统ONYXTM栓塞过程与血接触(或任何水溶剂）ONYX形态会突变溶剂挥发ONYX突变形成海绵状聚合物铸形ONYX形成一层皮肤状外膜-像熔岩一样自外及内固化Onyx的液态中心仍继续流动4OnyxAVM液态栓塞系统可控制的材料完全填充不粘连但是有内聚性同时可做造影有时间做决定ONYXTM性能5OnyxAVM液态栓塞系统进行临床实验之前的安全性测试生物相容性试验慢性兔子试验DMSO安全性实验:Dr.Chaloupka医生DMSO安全性实验:美国加州大学洛杉矶分校放射外科对ONYX的影响6OnyxAVM液态栓塞系统按照欧洲ISO10993标准和美国FDA标准标准实验模式结果:“阴性”或“通过”生物相容性试验

细胞毒性

热源

致敏

皮内毒性

全身毒性

肌肉植入

溶血

致突变性和遗传毒性7OnyxAVM液态栓塞系统慢性兔子试验12个月的试验–8只兔子OnyxTM

植入耳动脉肾动脉肌肉结果耳动脉和肾动脉阻塞在肌肉内标准的异物炎性反应无毒性反应无材料的迁移在3,6,12个月时没有不同8OnyxAVM液态栓塞系统体外放射外科模拟试验Onyx稳定性的研究治疗性放射外科手术模拟30戈瑞的射线（2次临床环境）结果无变化材料成分无变化体外生物相容性可接受第一阶段的临床经验9OnyxAVM液态栓塞系统DMSO研究回顾90年代初，TAKI和TERADA成功地描述了使用溶于DMSO的EVAL进行栓塞出现了对其安全性的担忧早期ChaloupkaandViñuela在UCLA的研究表明-DMSO可能会导致严重的血管痉挛和血管壁坏死后续研究表明了ONYX传送模式的安全性Dr.Chaloupka(1999)UCLA(1998)

10OnyxAVM液态栓塞系统Chaloupkaet,al.,UCLA

1994年6月AJNR杂志第一部分实验:在动脉内注射的DMSO容量0.5毫升和0.8毫升在15秒或更短时间内注射29头猪模型（动静脉畸形）当注射速度较快时DMSO会导致中度到重度血管痉挛蛛网膜下腔出血，中风或死亡11OnyxAVM液态栓塞系统Murayama,Viñuela,UCLA,

1998年11月神经外科杂志EmbolyxE(现为Onyx)和溶剂DMSO22只猪的44个畸形试验表明两个重要因素影响了血管毒性动脉壁的接触时间DMSO的容量快速输注（如5至15秒钟内注射0.5毫升）导致严重血管痉挛和组织内皮坏死慢速注射（如在30至120秒之内注射0.5毫升）表明无血管痉挛，炎症很小和无并发症12OnyxAVM液态栓塞系统Chaloupka,etal,Yale

1999年3月AJNR杂志在MTI的要求下，Dr.Chaloupka医生同意进行第二个试验，重新调查DMSO的血管毒性目的是为了评估DMSO在动脉血管内分别以30,60和90秒慢速度注射时的效果26只猪的模型无血液动力学的急性改变无梗塞或蛛网膜下腔出血13OnyxAVM液态栓塞系统Chaloupka,etal,Yale

1999年3月AJNR杂志动脉血压没有显著变化心率或心电图没有变化结论:实验发现与先前的报告相比，超选灌注小剂量DMSO，其安全性和组织毒性是可以接受的Chaloupka确认了Murayama的发现14OnyxAVM液态栓塞系统组织学结果栓塞当天AVM切片病理15OnyxAVM液态栓塞系统组织学结果AVM栓塞后14天切片病理16OnyxAVM液态栓塞系统组织学结果AVM栓塞后1天切片病理17OnyxAVM液态栓塞系统组织学结果AVM栓塞后1天切片病理18OnyxAVM液态栓塞系统DMSO概述进入到血流并被组织吸收代谢为二甲基砜和二甲基硫化物80%的代谢产物在一周内通过肾脏从尿中排泄也从皮肤或肺排泄，因此在呼吸中有大蒜味完全清除：13-18天19OnyxAVM液态栓塞系统现在AVM模式相比AVM技术的现行建议用“纯DMSO”注满导管死腔UltraFlow死腔量:0.25ml用60-90秒的时间在导管内置换0.25ml的DMSO与动物试验的不同之处较小量DMSO(0.25ml)对比DMSO研究更长的置换时间(60-90秒）注射速率=每分钟0.16ml20OnyxAVM液态栓塞系统临床实践MicroTherapeutics,Inc.21OnyxAVM液态栓塞系统AVMPilotStudies初步研究11名患者墨西哥城96年12月–98年1月MarcoZenteno,M.D.4名患者ENERI,BuenosAiresFernandoViñuela,M.D.PedroLylyk,M.D.22OnyxAVM液态栓塞系统AVM临床研究国际性临床实验98年1月–99年7月HansNahser,MD,德国AndrewMolyneux,MD,英国LuisNombela,MD,西班牙GunnarWikholm,MD,瑞典MarcoZenteno,MD,墨西哥UCLA医疗中心98年1月–99年12月FernandoViñuela,M.D.43名患者33名患者23OnyxAVM液态栓塞系统欧洲OnyxAVM经验99年7月获欧洲市场批准不到10个神经介入中心曾使用过Onyx技术继续发展1999截止到2002欧洲约140个中心接受过培训OnyxAVM手术全部累计超过约2500例24OnyxAVM液态栓塞系统美国OnyxAVM经验2001开始申请FDA批准的临床开始2002年11月临床手术完成20022005获得美国FDA批准25OnyxAVM液态栓塞系统Onyx™液态栓塞系统及操作步骤26OnyxAVM液态栓塞系统动静脉畸形Onyx套装及传送系统Onyx18,20,和34套装ExistingOnyxKitsFutureOnyxKitsNote:Onyx20isnotavailableintheU.S.A.27OnyxAVM液态栓塞系统Onyx液态栓塞系统1.5毫升瓶装Onyx1.5毫升瓶装DMSOMTI公司的1毫升路合锁注射器2支白色注射器用于Onyx1支黄色注射器用于DMSO28OnyxAVM液态栓塞系统Onyx™系统配方 名称

产品型号Onyx6% Onyx18 105-7100-060Onyx8% Onyx34 105-7100-080相对黏滞度明确定义了不同的性能29OnyxAVM液态栓塞系统Onyx相对黏滞度OnyxLD–AVM栓塞OnyxHD–动脉瘤栓塞ONYX18和ONYX34的黏滞度差一倍Onyx500Onyx2500ONYXHD用于动脉瘤，完全不同的性能Onyx18Onyx20Onyx34AVMUseRelativeViscosityRelativeViscosity30OnyxAVM液态栓塞系统SilverSpeed®&Mirage™

亲水性导丝Rebar®OTW微导管动静脉畸形Onyx套装及传送系统UltraFlowHPC™漂浮微导管Marathon漂浮微导管31OnyxAVM液态栓塞系统可兼容的传输导管UltraFlowHPC漂浮微导管1.5F/165cm 型号:105-5065Marathon漂浮微导管1.3F/165cm型号:105-5055

Rebar

OTW微导管尺寸：10,14,18,27系列32OnyxAVM液态栓塞系统手术步骤指南

详细手术步骤请参照使用说明ForInternationalUseOnly33OnyxAVM液态栓塞系统摇晃Onyx瓶将瓶置于摇晃器上将摇晃器置于最高档摇晃至少20分钟保持摇晃直至使用34OnyxAVM液态栓塞系统选择性造影剂注射超选造影：注射造影剂确认微导管的位置35OnyxAVM液态栓塞系统冲洗微导管在注入DMSO之前，用10毫升盐水冲去微导管上的造影剂推荐使用1或2毫升注射器冲洗微导管上的造影剂时使用多次小量冲洗较二三次大量冲洗更有效注射DMSO之前保持注射器连接36OnyxAVM液态栓塞系统用DMSO灌注导管死腔用MTI的1毫升DMSO专用黄色注射器抽吸0.8毫升DMSO取下盐水注射器将DMSO充分注满传输导管死腔（如：UltraFlow的死腔容量为0.25毫升）37OnyxAVM液态栓塞系统在注射Onyx之前保持连接DMSO注射器当准备注射Onyx时，取下DMSO注射器使微导管端口处于垂直状态用剩余DMSO充溢导管端口用DMSO完全充溢端口38OnyxAVM液态栓塞系统准备Onyx注射器从摇晃器上取下Onyx小瓶

用18或20g针头抽吸1毫升Onyx入MTI公司生产的1毫升白色注射器清除注射器和端口中的空气气泡39OnyxAVM液态栓塞系统连接Onyx注射器当保持微导管端口的垂直态时，迅速接上Onyx注射器连接注射器时不得接触端口40OnyxAVM液态栓塞系统开始注射Onyx将注射器和微导管端口迅速垂直翻转，以便形成Onyx和DMSO之间的迅捷结合在保持注射器垂直状态时，以每分钟0.16毫升（每90秒0.25毫升）缓慢而稳定的速度开始注射Onyx置换DMSO不得超过每分钟0.3毫升

41OnyxAVM液态栓塞系统继续注射Onyx继续注射Onyx直至其通过端口当Onyx通过端口后，可以以自选舒适姿态把持注射器继续以推荐的缓慢而稳定的每分钟0.16毫升的速度注射Onyx,直至结束42OnyxAVM液态栓塞系统分离微导管等待几秒钟轻轻抽吸注射器将微导管拉直缓慢牵拉式或快速摔腕式将微导管与Onyx团分离43OnyxAVM液态栓塞系统Onyx注射技巧MicroTherapeutics,Inc.44OnyxAVM液态栓塞系统Onyx性能特点Onyx一般不会像稀释的NBCA一样流动Onyx只有受到推力时才前进Onyx随着病灶部位的血流动力和压力梯度向阻力最小处前进45OnyxAVM液态栓塞系统

畸形血管团内为最佳位置

越大的供血动脉提供的弥散能力越强(具有较大的压力梯度)小的供血动脉干可能会限制弥散效果(尤其如果在近端)

选择允许返流的供血动脉干

优化工作角度:导管头端及可能返流的长度

决定可接受的返流长度微导管位置46OnyxAVM液态栓塞系统为Onyx注射提供一张”地图”

保存显示有下列细节的图片

充满造影介质的导管远端推送杆

充满造影剂的血管畸形团

主要的引流静脉准备开始注射Onyx参考图象47OnyxAVM液态栓塞系统

用”置换DMSO”的速度作为参考速度90秒钟注射0.25毫升=每分钟注射0.16毫升

以上述速度或更慢速度向AVM内注射Onyx

与此速度匹配的实际情况

例如: 0.15ml/分钟 0.12ml/分钟 0.10ml/分钟注射速度越慢,在产生返流之前Onyx的弥散效果越好注射越慢,对返流量的控制能力越强注射速度48OnyxAVM液态栓塞系统“插入及前推”技巧围绕导管头端形成一个”插头”允许使用”血流阻断”以便于Onyx向远端移动利用“等待”技巧以造成压力变化可以帮助提高弥散性必须谨慎评估风险49OnyxAVM液态栓塞系统技巧决策树ONYX向前弥散继续注射返流(层状/完全塞住)停顿重新注射/重复过程:30秒2:00分钟50OnyxAVM液态栓塞系统什么会造成导管堵塞?临床经验似乎表明在下列情况下可能发生导管堵塞:1)在”等待”期间,使用”插入和前推”技巧时,Onyx可能在导管头端突变2)在更换Onyx注射器时，材料在导管内突变51OnyxAVM液态栓塞系统注射速度及压力Onyx正常的注射速度约为每分钟0.1至0.3毫升.这要求注射材料的用力（压力）非常小一定发生了封堵，才会使导管破裂，而且压力一定远不同于正常注射InjectionRatetoPressurepsi52OnyxAVM液态栓塞系统再次注射的压力及等待时间建议:“等待”时间少于2分钟Onyx团可能在3至5分钟内突变增加的注射压力(在长时间等待后)可能接近此极限PSI等候时间53OnyxAVM液态栓塞系统注射量