除术中保留左结肠动脉对预后影响的系统评价

中文摘要目的

：系统评价腹腔镜下低位直肠癌前切除术中是否保留左结肠动脉对患者预后的影响。方法：系统检索多个中英文数据库关于腹腔镜下直肠癌前切除术中保留左结肠动脉对患者预后影响，将检索所得的会议文献、有关杂志以及检索获得文献中提及的参考文献等作为纳入文献候选名单。依据纳入与排除标准，将候选文献交由两位评价者共同进行筛选纳入文献、提取文献资料和评价文献质量，系统评价低位直肠癌前切除术中是否保留左结肠动脉对患者预后的影响。结果

：1、经过全文阅读后最终纳入9篇临床随机对照研究文献进行分析，共纳入822例患者，其中保留左结肠动脉组患者424例，不保留左结肠动脉组患者398例。2、6篇文献报道了是否保留左结肠动脉患者术后的局部复发转移情况，两组接受手术后的患者进行比较P=0.69，I2=0%，没有异质性，因此采用固定效应模型，结果显示保留左结肠动脉组患者局部复发转移发生率较不保留左结肠动脉组患者要高（OR=1.02，95%CI：0.69~1.52，P=0.91）。敏感分析显示结果可信。根据该分析结果可知腹腔镜下低位直肠癌前切除术中是否保留左结肠动脉对患者局部复发转移发生率无显著影响。由漏斗图可知，本次纳入的6篇文献基本呈对称分布，研究发布偏倚较小。3、7篇文献报道了是否保留左结肠动脉患者术后排气时间的比较，两组患者比较P=0.0002，I2=77%，是具有异质性的，故而选择随机效应模型，结果显示保留左结肠动脉组患者术后排气时间较不保留左结肠动脉组患者要时间更短一些（OR=-0.56，95%CI：-0.90~-0.22，P=0.001）。进行敏感分析，采用固定效应分析，显示结果可信。根据该分析结果可知腹腔镜下低位直肠癌前切除术中保留左结肠动脉对患者术后排气时间更短，较不保留左结肠动脉组存在显著性差异。由漏斗图可知，本次纳入的7篇文献基本呈对称分布，,仅个别文献存在轻微偏离，研究发布偏倚较小。4、12篇文献报道了是否保留左结肠动脉患者发生吻合口瘘的情况比较，两组患者比较得P=0.03，I2=48%，没有异质性，故而选择随机效应模型进行分析，结果显示保留左结肠动脉组患者术后发生吻合口瘘的情况较不保留左结肠动脉组患者要少（OR=0.22，95%CI：0.11~-0.46，P<0.0001）。进行敏感分析，采用随机效应分析，显示结果可信。根据该分析结果可知腹腔镜下低位直肠癌前切除术中保留左结肠动脉的患者术后发生吻合口瘘的概率更情况，较不保留左结肠动脉组存在显著性差异。由漏斗图可知，本次纳入的9篇文献基本呈对称分布，研究发布偏倚较小。5、3篇文献报道了是否保留左结肠动脉患者术后发生性功能障碍的情况比较，两组资料比较无异质性（P=0.97，I2=0%），故而选择固定效应模型，结果显示保留左结肠动脉组术后发生性功能障碍的患者较不保留左结肠动脉组少（OR=0.15，95%CI：0.03~-0.69，P=0.01）。进行敏感分析显示结果可信。根据该分析结果可知腹腔镜下低位直肠癌前切除术中保留左结肠动脉的患者术后发生情况的概率更低，较不保留左结肠动脉组存在显著性差异。本次纳入的3篇文献，研究发布偏倚较小，但因为纳入文献过少，还需进一步研究确认。结论：直肠癌前切除保留左结肠动脉的患者较不保留左结肠动脉的患者具有更好的预后。关键词：腹腔镜；直肠癌前切除术；左结肠动脉；预后ⅫⅫAsystematicreviewoftheeffectofleftcolonicarterypreservationontheprognosisoflaparoscopicprecancerousrectalresectionAbstractObjectives:Theeffectoftheleftcolonicarteryontheprognosisofpatientswithlowrectalprecancerousresectionunderlaparoscopywassystematicallyevaluated.Methods:ThesystemsearchedmultipleChineseandEnglishdatabasesforrelevantjournals,conferenceliteratures,andreferencesofliteraturesontheeffectofpreservingtheleftcolonarteryontheprognosisofpatientsduringlaparoscopicprecancerousrectalresection.Thescreeningoftheincludedliterature,theextractionofliteraturedata,andtheevaluationofthequalityoftheliteraturewerealldecidedbythetworeviewersinaccordancewiththeinclusionandexclusioncriteria.Asystematicreviewwasperformedtoassesstheeffectoftheleftcolonicarteryontheprognosisofpatientswithlowrectalresection.Results:1.Afterreadingthefulltext,9clinicalrandomizedcontrolledresearchliteratureswerefinallyincludedforanalysis.Atotalof822patientswereincluded,including424patientsintheleftcolonarterygroupand398patientsintheleftcolonarterygroup.2.Sixliteraturesreportedwhetherthelocalrecurrenceandmetastasisofpatientswithleftcolonarterywerepreservedaftersurgery.Therewasnoheterogeneitybetweenthetwogroupsaftersurgery(P=0.69,I2=0%).Therefore,afixedeffectmodelwasused.Theincidenceoflocalrecurrenceandmetastasiswashigherinthepatientswithcolonicarterialgroupthanthosewithoutleftcolonicarterialgroup(OR=1.02,95%CI:0.69~1.52,P=0.91).Sensitiveanalysisshowsthattheresultsarecredible.Basedontheresultsofthisanalysis,itcanbeseenthatwhethertheleftcolonarteryispreservedduringlaparoscopiclowrectalresectionhasnosignificanteffectontheincidenceoflocalrecurrenceandmetastasis.Accordingtothefunnelchart,the6literaturesincludedthistimearebasicallysymmetricallydistributed,andtheresearchpublicationbiasisrelativelysmall.3.Sevenarticlesreportedcomparisonofpostoperativeventriculartimeinpatientswithleftcolonicarteries.Thetwogroupsofpatientswereheterogeneous(P=0.0002,I2=77%).Therefore,arandomeffectmodelwasused.Patientsinthegrouphadshorterpostoperativeventilatortimethanthosewithouttheleftcolonartery(OR=-0.56,95%CI:-0.90~-0.22,P=0.001).Sensitivityanalysiswasperformedandfixedeffectsanalysiswasusedtoshowthattheresultswerecredible.Basedontheresultsofthisanalysis,itcanbeseenthattheleftcolonicarterypreservationduringlaparoscopiclowrectalprecanceroussurgeryhasashorterpostoperativeexhausttimeforpatients,andthereisasignificantdifferencecomparedwiththeleftcolonicarterypreservationgroup.Fromthefunnelchart,itcanbeseenthatthe7articlesincludedthistimearebasicallysymmetricallydistributed.Onlyafewdocumentshaveslightdeviations,andtheresearchpublicationbiasissmall.4.Twelvearticlesreportedwhethertheanastomoticfistulaoccurredinpatientswithleftcolonicarteries.Thetwogroupsofpatientswerenotheterogeneous(P=0.03,I2=48%).Therefore,arandomeffectsmodelwasusedtoanalyzetheresults.Anastomoticfistulaswerelesscommoninpatientsinthecolonarterygroupthaninpatientswithouttheleftcolonarterygroup(OR=0.22,95%CI:0.11~-0.46,P<0.0001).Sensitivityanalysiswasperformedusingrandomeffectsanalysistoshowthattheresultswerecredible.Accordingtotheresultsofthisanalysis,patientswithleftcolonicarterieswhounderwentlaparoscopicprecancerousresectionoftherectumweremorelikelytohaveananastomoticfistulaaftersurgery,andtherewasasignificantdifferencecomparedwiththegroupwithoutleftcolonicarteries.Accordingtothefunnelchart,the9articlesincludedthistimearebasicallysymmetricallydistributed,andtheresearchpublicationbiasisrelativelysmall.5.Threearticlesreportedwhethertheleftcolonicarterywaspreservedinpatientswithpostoperativesexualdysfunction.Thetwogroupsofdatawererelativelyheterogeneous(P=0.97,I2=0%).Therefore,afixedeffectmodelwasusedforanalysis.TheresultsshowedthatTherewerefewerpatientswithsexualdysfunctionintheleftcolonarterygroupthanintheleftcolonarterygroup(OR=0.15,95%CI:0.03~-0.69,P=0.01).Performingasensitivityanalysisshowedthattheresultswerecredible.Accordingtotheresultsofthisanalysis,patientswithleftcolonicarterieswhounderwentlaparoscopiclowerrectalprecanceroussurgeryhadalowerprobabilityofpostoperativeoccurrence,andtherewasasignificantdifferencecomparedwiththegroupwithoutleftcolonicarteries.The3publicationsincludedthistimehaveasmallerresearchpublicationbias,butbecausetherearetoofewincludedpublications,furtherresearchisneededtoconfirm.Conclusion:Patientswithleftcolonicarterieswhohavelefttherectumbeforerectalcancerhaveabetterprognosisthanthosewhodonot.KeyWords:Laparoscopy;rectalprecanceroussurgery;leftcolonicartery;prognosis22前言腹腔镜下直肠癌前切除术中保留或不保留左结肠动脉对患者预后左结肠动脉保留对直肠癌前切除术的意义，如果预后、生存以及并发症发生情况明显优于，说明能有效改善直肠癌患者手术预后，降低并发症的发生率，具有较好的应用价值，1资料与方法1.1研究类型所纳入文献都是随机对照试验。1.2研究对象选择采用腹腔镜下直肠癌前切除术治疗的病例纳入本实验作为研究对象。1.3纳入排除标准纳入标准：（1）纳入文献均为国内外公开发表的随机对照试验（RCT）。（2）统一疾病疗效的评定标准：WHO颁布的《消化系统肿瘤病理学和遗传学中结直肠癌诊断标准》（2010年）是业界公认标准，接受了腹腔镜下直肠癌前切除术的患者行病理活检诊断与该文件标准相符合。（3）试验各组均衡性好，具有可比性。（4）两组间其他干预措施加载一致。排除标准：（1）非临床对照实验或随机实验。（2）术前患者已接受放化疗采用另外的术式（如Miles、Dixion等术式）、解剖学与影像学、动物实验的研究。（3）病例数<10例。（4）综述、评论类、病案报告、复发表文献。（5）研究结果用类似的统计学指标表达，分析数据资料不全者。1.4数据收集1.4.1数据库检索万方、MEDLINE、CBM、CochraneLibrarydatabases、EMbase等数据库、Pubmed外文数据库，检索时间从1990年至今。1.4.2检索策略外文数据库检索词为“(((((Laparoscopy)ANDLowrectalresection)ORPrerectalresection)ANDPreservingtheleftcolonartery)ORLeftcolonartery)ANDPrognosis”。中文数据库检索词为“腹腔镜”；“低位直肠癌前切除术”；“直肠癌前切除术”；“保留左结肠动脉”；“左结肠动脉”；“预后”。在不同数据库采取不同主题词相结合的检索策略，全面收集腹腔镜下低位直肠癌前切除术中是否保留左结肠动脉对患者预后影响的相关研究。1.5文献筛查与资料提取文献资料的提取内容主要是：1、一般信息；2、研究特点；3、结果指标。由两位评估员对文献进行标题和摘要阅读，筛选文献。明确纳入排除文献的原因。同时两位评估员相互间独立完成和交叉检查数据的提取。若数据资料提取不完整，可以检索作者获取更多信息。1.6文献质量评价对于本研究的分析来说，非常关键，其质量评价的严格程度与研究的可信度成正比。本研究文献的质量评价实施时严格遵循Cochrane手册[17]标准：由两位研究者独立进行判断，通过讨论达成一致意见，二者意见出现不一致时则交由第三位经验丰富的研究人员做出决定。研究者评估一篇文献质量较低时，则按标准将该文献剔除。不同类型研究质量评价标准不同，例如本研究纳入的文献RCT和CCT这两种，RCT文献采用Cochrane风险偏移评估工具进行质量评价，评价具体内容包括：Blinding（盲法）、Sequencegeneration（随机分配方案的产生）、Selecteiveoutcomereporting（选择性报告结果）、Allocationconcealment（分配方案隐藏）、Incompleteoutcomedata（结果数据不完整）、Otherbias（其他影响真实性的因素）1.6评价指标主要观察指标包括术后并发症（包括残端血供及吻合口瘘、肠梗阻、尿潴留、性功能障碍等），局部复发转移情况、淋巴结为转移情况、术后排气时间、生存率情况等。1.7统计学方法实验结果选择RevMan软件进行统计学分析以及数据的处理，分析采用χ2检验。RevMan软件所示森林图是Meta分析结果的讨论依据，本实验数据（计数资料）以α=0.05为检验水准，以比值比(oddratio，OR)及其95%的可信区间(CI)来表示。2结果检索万方、MEDLINE、CBM、CochraneLibrarydatabases、EMbase等数据库、Pubmed外文数据库，搜索1990-2019年国内外关于腹腔镜下直肠癌前切除术中保留左结肠动脉对预后影响的系统评价。中文数据库检索词为“腹腔镜”；“低位直肠癌前切除术”；“直肠癌前切除术”；“保留左结肠动脉”；“左结肠动脉”；“预后”。外文数据库检索词为“(((((Laparoscopy)ANDLowrectalresection)ORPrerectalresection)ANDPreservingtheleftcolonartery)ORLeftcolonartery)ANDPrognosis”。初检出相关文献467篇，其中中文337篇，英文130篇。通过文献筛选、阅读摘要、全文阅读后，最终纳入13篇文献进行研究。其中保留左结肠动脉组患者1423例，不保留左结肠动脉组患者967例。具体情况见图1。13项纳入文献的纳入流程和基本特征见表1。阅读全文复筛（n=阅读全文复筛（n=26）纳入定性合成的文献（n=16）纳入定量合成（Meta分析）的文献（n=13）排除（n=10）通过数据库检索获得相关文献（n=467）通过其他资源获得相关文献（n=0）剔重后获得文献（n=405）阅读文题和摘要初筛（n=41）排除（n=364）排除（n=15）排除重复和不相关（n=62）大连医科大学硕士学位论文表1纳入研究的基本特征纳入研究研究类型国家/地区时间（年）病例数(n)保留组/不保留组男/女屈景辉[18]临床随机对照研究中国201810247/5564/38成军[19]临床随机对照研究中国20178544/4148/37祝林[20]临床随机对照研究中国20144722/2525/22谢泽民[21]临床随机对照研究中国20157726/5140/28高胜国[22]临床随机对照研究中国20196636/3040/26钱旭[23]临床随机对照研究中国201915085/6598/52郝志楠[24]临床随机对照研究中国201910252/5055/47张中祥[25]临床随机对照研究中国20178040/4050/30ShenJ[26]临床随机对照研究中国201411372/4168/45LinrongZ[27]临床随机对照研究中国20189045/4548/42TakaoH[28]临床随机对照研究日本2013888584/304557/331A.P.Corder[29]临床随机对照研究英国199214352/91-HisakiK[30]临床随机对照研究日本2018447318/129262/185注：“-”为文献中未见报道。2.2纳入研究质量与偏倚风险评价根据Cochrane协作网推荐的偏倚风险评估方法，由两位研究人员对纳入的文献进行质量评估，评估方法如下：（1）对参与者实施盲法；（2）选择性结果报告；（3）随机分配方案的产生；(4)隐蔽分组；(5)对收集资料和分析结果实施盲法；（6）结果不完整；（7）产生偏倚其他的原因。对每项研究进行质量评估，由两位研究者独立进行判断，通过讨论达成一致意见，下列图表展示了9项研究质量与偏倚风险评价结果。不同评价项目以不同的星级进行标记，星数越多质量越高。大连医科大学硕士学位论文表2文献质量评价纳入文献研究类型选择可比性干预屈景辉[18]临床随机对照研究★★★★★★★★★成军[19]临床随机对照研究★★★★★★★祝林[20]临床随机对照研究★★★★★★★★★谢泽民[21]临床随机对照研究★★★★★★★★高胜国[22]临床随机对照研究★★★★★★★★钱旭[23]临床随机对照研究★★★★★★★★郝志楠[24]临床随机对照研究★★★★★★★张中祥[25]临床随机对照研究★★★★★★★ShenJ[26]临床随机对照研究★★★★★★★★LinrongZ[27]临床随机对照研究★★★★★★★★TakaoH[28]临床随机对照研究★★★★★★★★★★★A.P.Corder[29]临床随机对照研究★★★★★★★★★HisakiK[30]临床随机对照研究★★★★★★★★★★★图2偏倚风险比例图（作者对各偏倚风险所占比例的判断）图3偏倚风险归总图（作者对所纳研究偏倚风险的判断）2.3系统评价结果2.3.1是否保留左结肠动脉的局部复发转移比较由图4可知，6篇文献报道了是否保留左结肠动脉患者术后的局部复发转移情况，术后两组接受手术后的患者进行分析比较P=0.69，I2=0%，没有异质性，因此采用固定效应模型，结果显示保留左结肠动脉组患者局部复发转移发生率较不保留左结肠动脉组患者要高（OR=1.02，95%CI：0.69~1.52，P=0.91）。敏感分析显示结果可信。根据该分析结果可知腹腔镜下低位直肠癌前切除术中是否保留左结肠动脉对患者局部复发转移发生率无显著影响。由漏斗图可知，本次纳入的6篇文献基本呈对称分布，研究发布偏倚较小。图4局部复发转移比较的Meta分析森林图图5局部复发转移分析漏斗图2.2.2是否保留左结肠动脉术后排气时间比较由图6可知，7篇文献报道了是否保留左结肠动脉患者术后排气时间的比较，两组患者比较存在异质性（P=0.0002，I2=77%），因此采用随机效应模型，结果显示保留左结肠动脉组患者术后排气时间较不保留左结肠动脉组患者要时间更短一些（OR=-0.56，95%CI：-0.90~-0.22，P=0.001）。进行敏感分析，采用固定效应分析，显示结果可信。根据该分析结果可知腹腔镜下低位直肠癌前切除术中保留左结肠动脉对患者术后排气时间更短，较不保留左结肠动脉组存在显著性差异。由漏斗图可知，本次纳入的7篇文献基本呈对称分布，,仅个别文献存在轻微偏离，研究发布偏倚较小。图6术后排气时间比较Meta分析森林图图7术后排气时间分析漏斗图2.2.3是否保留左结肠动脉术后吻合口瘘的发生率比较由图8可知，12篇文献报道了是否保留左结肠动脉患者发生吻合口瘘的情况比较，两组患者比较没有异质性（P=0.03，I2=48%），因此采用随机效应模型进行分析，结果显示保留左结肠动脉组患者术后发生吻合口瘘的情况较不保留左结肠动脉组患者要少（OR=0.22，95%CI：0.11~-0.46，P<0.0001）。进行敏感分析，采用随机效应分析，显示结果可信。根据该分析结果可知腹腔镜下低位直肠癌前切除术中保留左结肠动脉的患者术后发生吻合口瘘的概率更情况，较不保留左结肠动脉组存在显著性差异。由漏斗图可知，本次纳入的9篇文献基本呈对称分布，研究发布偏倚较小。图8术后吻合口瘘发生比较的Meta分析森林图图9术后吻合口瘘发生比较Meta分析漏斗图2.2.4是否保留左结肠动脉的术后性功能障碍比较由图10可知，3篇文献报道了是否保留左结肠动脉患者术后发生性功能障碍的情况比较，两组资料比较无异质性（P=0.97，I2=0%），因此采用固定效应模型进行分析，结果显示保留左结肠动脉组术后发生性功能障碍的患者较不保留左结肠动脉组少（OR=0.15，95%CI：0.03~-0.69，P=0.01）。进行敏感分析，采用随机效应分析，显示结果可信。根据该分析结果可知腹腔镜下低位直肠癌前切除术中保留左结肠动脉的患者术后发生情况的概率更低，较不保留左结肠动脉组存在显著性差异。由漏斗图可知，本次纳入的3篇文献，研究发布偏倚较小，但因为纳入文献过少，还需进一步研究确认。图10术后性功能障碍比较Meta分析森林图图11术后性功能障碍比较漏斗图3讨论3.1是否保留左结肠动脉术后患者复发转移分析6篇文献报道了是否保留左结肠动脉患者术后的局部复发转移情况，两组接受手术后的患者进行统计比较P=0.69，I2=0%，没有异质性，因此采用固定效应模型，结果显示保留左结肠动脉组患者局部复发转移发生率较不保留左结肠动脉组患者要高（OR=1.02，95%CI：0.69~1.52，P=0.91）。敏感分析显示结果可信。根据该分析结果可知腹腔镜下低位直肠癌前切除术中是否保留左结肠动脉对患者局部复发转移发生率无显著影响。由漏斗图可知，本次纳入的6篇文献基本呈对称分布，研究发布偏倚较小。说明术中保留左结肠动脉后，患者可能具有更高的复发转移率。目前，3.2是否保留左结肠动脉术后患者排气时间分析7篇文献报道了是否保留左结肠动脉患者术后排气时间的比较，两组患者比较存在异质性（P=0.0002，I2=77%），因此采用随机效应模型，结果显示保留左结肠动脉组患者术后排气时间较不保留左结肠动脉组患者要时间更短一些（OR=-0.56，95%CI：-0.90~-0.22，P=0.001）。进行敏感分析，采用固定效应分析，显示结果可信。根据该分析结果可知腹腔镜下低位直肠癌前切除术中保留左结肠动脉对患者术后排气时间更短，较不保留左结肠动脉组存在显著性差异。本次纳入的7篇文献基本呈对称分布，仅个别文献存在轻微偏离，研究发布偏倚较小。保留左结肠动脉的患者术后更容易排气，3.3是否保留左结肠动脉术后吻合口瘘发生情况本次纳入12篇文献报道了是否保留左结肠动脉患者发生吻合口瘘的情况比较，两组患者比较没有异质性（P=0.03，I2=48%），因此采用随机效应模型进行分析，结果显示保留左结肠动脉组患者术后发生吻合口瘘的情况较不保留左结肠动脉组患者要少（OR=0.22，95%CI：0.11~-0.46，P<0.0001）。进行敏感分析，采用随机效应分析，显示结果可信。根据该分析结果可知腹腔镜下低位直肠癌前切除术中保留左结肠动脉的患者术后发生吻合口瘘的概率更情况，较不保留左结肠动脉组存在显著性差异。本次纳入的9篇文献基本呈对称分布，研究发布偏倚较小。低位直肠癌前切除术中保留左结肠动脉对降低患者是有利的。3.4是否保留左结肠动脉术后性功能障碍发生情况。本研究3篇文献报道了是否保留左结肠动脉患者术后发生性功能障碍的情况比较，两组资料比较无异质性（P=0.97，I2=0%），因此采用固定效应模型进行分析，结果显示保留左结肠动脉组术后发生性功能障碍的患者较不保留左结肠动脉组少（OR=0.15，95%CI：0.03~-0.69，P=0.01）。进行敏感分析显示结果可信。根据该分析结果可知腹腔镜下低位直肠癌前切除术中保留左结肠动脉的患者术后发生情况的概率更低，较不保留左结肠动脉组存在显著性差异，但因为纳入文献过少，还需进一步研究确认。有研究统计，保留左结肠动脉3.5本研究局限性本研究存在一定的局限性。首先检索数据库有限，仅检索以MEDLINE和EMbase为主的相关数据库，对资料收集的全面性有影响。纳入文献质量不高，国外文献较少，多数文献分布在我国，可能存在一定的地区偏倚，影响分析的质量。同时缺乏长期生存随访和监测资料，需要更深入的收集，以确定手术保留左结肠动脉和其长期预后的安全。某些样本量较少的研究，对其提供的信息需谨慎对待，且研究中纳入的文献主要为病例对照研究，存在一定的局限性。尽管有上述限制，本研究克服了小样本量，并严格的评估每个原始文件的质量，减少错误的分析，分析结果与国内外研究基本一致。参考文献[1]武彩虹.中国心力衰竭流行病学调查及其患病率[J].健康之路,2018(1):207-207.[1]SiegelRL,MillerKD,JemalA.CancerStatistics,2017.[J].2017,67(1):7.[2]CunninghamS.ColorectalCancer[J].2010,375(9719):1030-1047.[3]CA:2015中国癌症统计数据发布[J].中国医学创新,2016,v.13;No.359(05):6.[4]陈金东.中国各类癌症的发病率和死亡率现状及发展趋势[J].遵义医学院学报,2018,41(06):5-14.[5]KirstenBibbins-Domingo,DavidC.Grossman,SusanJ.Curry,etal.ScreeningforColorectalCancer:USPreventiveServicesTaskForceRecommendationStatement[J].JamatheJournaloftheAmericanMedicalAssociation,2016,315(23):627-637.[6]ThadWilkins,DanielleMcMechan,AsifTalukder.ColorectalCancerScreeningandPrevention[J].AmericanFamilyPhysician,2018,97(10):658-665.[7]CaiS,PengJ,LiuF.[Colorectalcancerheterogeneity:genotype,phenotypeandclinicalmanifestation][J].2017,20(10):1099.[8]St?HleE,P?HlmanL,GlimeliusB,etal.CA-50asatumourmarkerformonitoringcolorectalcancer:Antigenrisesinpatientspostoperativelyprecedeclinicalmanifestationsofrecurrence[J].EuropeanJournalofCancerandClinicalOncology,1988,24(2):241-246.[9]McquadeRM,StojanovskaV,BornsteinJC,etal.ColorectalCancerChemotherapy:TheEvolutionofTreatmentandNewApproaches[J].2017,24(15):1537-1557.[10]Sanz-GarciaE,ArgilesG,ElezE,etal.BRAFmutantColorectalCancer:prognosis,treatmentandnewperspectives[J].AnnalsofOncology,2017,28(11):1781.[11]YangWang,ShengZhuoLiu,ShanLiu,etal.RegorafenibTreatmentforManagementofColorectalCancer:ASystematicReviewandMeta-analysisof6RandomizedControlledTrials[J].AmericanJournalofTherapeutics,2017,25(2):1.[12]ZHOUDeliang.TheExplorationoftheApplicationofCompleteMesocolicExcisionintheSurgicalTreatmentofColorectalCancer[J].JournalofComparativeNeurology,2015,201(4):477–506.[13]IwonaGłowacka-Mrotek,TarkowskaM,NowikiewiczT,etal.Prospectiveevaluationofthequalityoflifeofpatientsundergoingsurgeryforcolorectalcancerdependingonthesurgicaltechnique[J].InternationalJournalofColorectalDisease,2019,34(7).[14]BeckmannK,MooreJ,WattchowD,etal.Short-termoutcomesaftersurgicalresectionforcolorectalcancerinSouthAustralia:Short-termoutcomescolorectalcancer[J].JournalofEvaluationinClinicalPractice,2016,23(2).[15]ZhengM,MaJ.[Advantagesanddisadvantagesofminimallyinvasivesurgeryincolorectalcancersurgery][J].2017,20(6):601.[16]G.Balducci,M.G.Sederino,R.Laforgia,etal.Lymphnodeassessmentincolorectalcancersurgery:Laparoscopicversusopentechniques[J].ILGiornaleDiChirurgia,2017,38(1):23-26.[17]谷鸿秋,王杨,李卫.Cochrane偏倚风险评估工具在随机对照研究Meta分析中的应用[J].中国循环杂志,2014,29(2):147-148.[18]屈景辉,贺佳蓓,张琦,etal.保留左结肠动脉在腹腔镜直肠癌前切除术中的临床应用[J].实用医学杂志,2018(1):2900-2903.[19]成军,周玲,陈涛,etal.保留左结肠动脉的腹腔镜低位直肠癌前切除术[J].中国微创外科杂志,2017(9):780-782.[20]祝林,刘志民,徐其佐,etal.保留左结肠动脉的腹腔镜直肠癌前切除术的临床体会[J].腹腔镜外科杂志,2014(3)：185-186.[21]谢泽民,章社民.保留左结肠动脉的腹腔镜直肠癌前切除术的临床疗效[J].中国临床保健杂志,2015(02):96-98.[22]高胜国,周瑞,许腾,梁勇,徐为.腹腔镜低位直肠癌前切除术中保留左结肠动脉的临床意义[J].医学研究杂志,2019,48(08):161-165+170.[23]钱旭,任泽强,张蓬波,etal.腹腔镜直肠癌前切除术中左结肠动脉的处理方式对患者术后并发症的影响[J].癌症进展,2019(12)：1426-1428.[24]郝志楠,莫波,闵春明,何磊.腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉对肠系膜下动脉3型直肠癌病人临床疗效及术后并发症的影响[J].临床外科杂志,2019,27(06):492-494.[25]张中祥,张国奎.腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉的临床意义[J].现代医药卫生,2017(22):97-99.[26]沈荐,李敏哲,杜燕夫,etal.腹腔镜直肠癌前切除术中保留左结肠动脉与否的临床对照研究[J].中国微创外科杂志,2014,20(1):22-24.[27]LinrongZ,QingshenY,XiaoheL.Five-yearfollowupofpreservingleftcolicarteryafterlaparoscopiclowanteriorresectionforrect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综述腹腔镜下直肠癌根治术中保留左结肠动脉对预后影响的系统评价摘要：回顾结直肠外科的发展历史，关于“高位、低位”结扎之争已有数百余年的历史。就该问题的争论至今尚无定论。直肠癌根治术中的关键步骤是淋巴结的清扫及相关血管的裸化、夹闭，这对于患者的预后和生存质量起到决定性作用。目前研究表明，对于中地位结直肠癌、进展期中低位结直肠癌左结肠动脉（LCA）保留与否在手术时间、术中淋巴结清扫、术后恢复、收获淋巴结阳性率等均没有统计学意义。对于5明年生存率暂时无统计学意义。Abstract:Lookingbackonthehistoryofthedevelopmentofcolorectalsurgery,thebattlefor"highandlow"hasbeenmorethanahundredyears.Thedebateonthisissuehascontinuedtothisdayandisstillinconclusive.Thekeystepintheradicalresectionofrectalcancerislymphnodedissection、thenakednessandclippingofrelatedvessels,whichplayadecisiveroleintheprognosisandqualityoflifeofpatients.ThecurrentstudyshowedthattherewasnostatisticallysignificantdifferenceintheretentionofLCAinthemiddle-gradecolorectalcancer、advancedlow-gradecolorectalcancerinthecourseofintraoperativelymphnodedissection,positivelymphnodeharvesting,operationtime,andpostoperativerecovery.Forthe5survivalrateistemporarilynotstatisticallysignificant。前言：结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤。其主要治疗方式仍是手术。近年来随着腔镜技术的迅猛发展，因其具有创伤小、疼痛轻、恢复快、瘢痕小、并发症少等优势，已经成为最理想的手术方式［1］.有许多研究表明，直肠癌手术方式采用微创是安全可行的[2-6]，肠系膜下动脉在直肠癌根治术中有两种被结扎方式：肠系膜下动脉低位结扎（保留左结肠动脉）和肠系膜下动脉高位结扎（未保留左结肠动脉）。对于肠系膜下动脉根部253淋巴结清扫的必要性及肠系膜下动脉的结扎水平的选择目前仍尚无明确定论。1.关于肠系膜下动脉（IMA）区域解剖及相关淋巴结清扫：1.1IMA区域解剖结构：肠系膜下动脉发自腹主动脉前壁，位置最低，约在第3腰椎平面，是腹主动脉发出的最后一条不成对脏支[2]。肠系膜下动脉起始后,在左侧腹后壁腹膜的深面向左下方走行,并在走行中分出乙状结肠动脉和左结肠动脉,最后延续为直肠上动脉,越过小骨盆上口下降入盆腔。直肠与乙状结肠向上的淋巴引流,最终均汇入IMA根部淋巴结(第253组淋巴结),IMA根部淋巴结属于直肠恶性肿瘤的第3站淋巴结，直肠在进展期主要转移的途径就是第253组淋巴结【3】。有大量的实验研究、数据分析表明第253组淋巴结是否转移、5年生存率和肿瘤复发率，它们均存在统计学意义【4-5】。对于直肠癌患者的手术，尤其是进展期直肠癌患者，选择合适的IMA的结扎处理方式、IMA根部淋巴结的清扫甚至是否进行淋巴结清扫对病人来说都是至关重要的，这些处理方式决定了患者的5年生存率【6】。对于其血管根部淋巴结的清扫提供了患者术后临床分期和预后判断依据，同时可以指导后续的全身、个体化治疗【7-9，14-17】。在腹腔镜下直肠癌根治术、保留左结肠动脉的病例中，虽然在手术时长上有些许差别，但是有研究表明253淋巴结及N1、N2、N3组淋巴结的检出率并无明显差别[10]。1.2关于吻合口血运及吻合口瘘：从IMA根部结扎，会使左结肠动脉内的血流骤减，这种手术方式能较大程度的松解结肠及更能清楚的明确周围淋巴结[11-13]。但是这也就意味着截断了部分肠管的滋养血管，吻合口断端刚好在此范围内，容易造成吻合口血运较差，延迟愈合，甚至导致吻合口瘘。吻合口血液供应是影响吻合口愈合的主要因素，同时也是术者是否决定性会场预防性造口的重要因素[18-19]1.3关于术后恢复、生活质量：有大量的实验研究、数据分析表明，中低位直肠癌对于左结肠动脉保留与否，在排便次数、手术时间、术中失血量、术后首次进食时间、术后首次排气等方面没有统计学意义[20-25]。有研究表明，高位结扎第253组淋巴结其根部自主神经损伤发生率明显升高，从而导致泌尿系统功能障碍等自主神经性的疾病[26]1.4LCA生理变异对于手术方式的选择：LCA主干起始于IMA占63%，与乙状结肠动脉共干占34.3%，LCA主干缺如者占0.7%[27]对于低位结扎（保留LCA）来说，分离到肠系膜根部并剥离足够的D3淋巴结来说非常重要。这需要术者精准的手术技术及长时间的训练、对于血管解剖足够的熟悉，因为在肠系膜根部及周围血管鞘外存在大量的神经纤维。[28]对于现有研究资料来说，因LCA解剖变异，高位还是低位结扎LCA仍是模棱两可，若LCA起源于IMA根部并且比邻IMV，权衡利弊，可一并结扎，若LCA远离IMV，可单独结扎。也可保留。[29]现在的血管3D技术正在逐步成熟，我们可以术前进行3D血管成像，了解血管走形，术者可根据血管走形来制定适合患者的手术方案。[30]1.5关于远期生存：Kanemitsuetal.等人研究提出：高位结扎可以提高患者生存期，他的团队提出对于肠系膜根部有淋巴结转移的，高位结扎可以提高40%生存期[31-32].但也有专家指出，高位结扎会使术后5天内汇入乙状结肠的血流减少50%，这大大减少了吻合口出的血流供应，增加了吻合口瘘的概率。[33]根据目前各国专家统计及数据分析，目前结论为保留LCA、廓清IMA根部淋巴结与高位结扎IMA的术后5年无病生存率和总生存率差异无统计学意义，并且值得注意的是，接受不同手术处理的伴有淋巴结转移的III期直肠癌患者，5年无病生存率和总生存率并没有差别[33].。但目前对于肿瘤学角度来说，两种手术方式的选择仍无定论，还需继续追踪患者生存信息。讨论：如今在临床上，外科手术治疗仍为结直肠癌的重要治疗方式，尤其对于进展期结直肠癌。对于术中离段血管的方式，目前仍无定论。有研究学者认为高位结扎可以提高患者生存期，但也有专家指出，高位结扎会使术后5天内汇入乙状结肠的血流减少，这大大减少了吻合口出的血流供应，增加了吻合口瘘的概率。在Tocchietal.等人在163位患者进行到的随机对照研究中保留LCA所出现的吻合口瘘的概率的研究指出：高位结扎术后出现吻合口瘘的概率明显增加。[34]Corderetal等人的研究也指出：吻合口瘘的概率与手术方式并无明显关系。但是他们的研究是回顾性研究并且纳入的患者例数较少。[35]由于研究条件限制，对于南北方地理条件差异、人种族差异、患者BMI差异等原因，手术方式无法统一。基于以上，大部分临床医生更倾向于低位结扎IMA，保留LCA。目前腔镜下行直肠癌根治术发展更加迅速[36-41],研究数据主要出自日本某些医院。腔镜下IMA根部淋巴结的清扫，需要术者技术过硬，对于血管解剖过于了解，手术时间的延长。手术难度的增加主要原因为IMA根部及周围血管鞘内存在大量神经纤维束和需要剥离的D3组淋巴结，剥离过程中会损伤到神经，造成术后的神经功能障碍。研究表明，将淋巴结清扫外界边缘定于IMV和LCA内侧，与高位结扎结扎相比，两者获得淋巴结数量上并没有统计学差异。对于两种手术方式，高位与低位结扎IMA，在手术时间上、清扫淋巴结的数量、淋巴结阳性率上没有统计学差异。对于术后5年生存，对于没有淋巴结转移及有淋巴结转移的III期直肠癌患者，目前研究数据表明，两者无明显统计学差异。对于术后恢复阶段，大量实验数据表明，中低位直肠癌对于左结肠动脉保留与否，在手术时间、书中失血量、术后首次排气、排便时间、术后首次进食时间等方面没有统计学意义。我们认为低位结扎，保留LCA是可行的。然而LCA血管的变异情况下，对于LCA保留与否，鲜有报道。对于比较少见的LCA变异情况，两种手术方式在淋巴结清扫、术后恢复、5年生存方面是否存在差异，仍需大量实验数据去证实。参考文献KubeR,PtokH,SteinertR,etal.[Clinicalvalueoflaparoscopicsurgeryforcoloncancer][J].DerChirurg,2008,79(12):1145-1150.JayneDG,GuillouPJ,ThorpeH,etal.RandomizedTrialofLaparoscopic-AssistedResectionofColorectalCarcinoma:3-YearResultsoftheUKMRCCLASICCTrialGroup[J].JournalofClinicalOncology,2007,25(21):3061-3068.ZhouZG,HuM,LiY,etal.Laparoscopicversusopentotalmesorectalexcisionwithanalsphincterpreservationforlowrectalcancer[J].SurgicalEndoscopy,2004,18(8):1211-1215.BragaM,FrassonM,VignaliA,etal.LaparoscopicResectioninRectalCancerPatients:OutcomeandCost-BenefitAnalysis[J].DiseasesoftheColon&Rectum,2007,50(4):464-471.LujanJ,ValeroG,HernandezQ,etal.Randomizedclinicaltrialcomparinglaparoscopicandopensurgeryinpatientswithrectalcancer[J].BritishJournalofSurgery,2009,96(9).NgSSM,LeungKL,LeeJFY,etal.Long-TermMorbidityandOncologicOutcomesofLaparoscopic-AssistedAnteriorResectionforUpperRectalCancer:Ten-YearResultsofaProspective,RandomizedTrial[J].DiseasesoftheColon&Rectum,2009,52(4):558-566.HommaY,HamanoT,OtsukiY,etal.Severetumorbuddingisariskfactorforlaterallymphnodemetastasisinearlyrectalcancers[J].JournalofSurgicalOncology,2010,102(3):230-234.羊惠君.实地解剖学[M].2011.HinoiT,OkajimaM,ShimomuraM,etal.EffectofLeftColonicArteryPreservationonAnastomoticLeakageinLaparoscopicAnteriorResectionforMiddleandLowRectalCancer[J].WorldJournalofSurgery,2013,37(12).SlanetzCA,GrimsonR.Effectofhighandintermediateligationonsurvivalandrecurrenceratesfollowingcurati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