中国艾滋病防治的政策分析报告

中国艾滋病防治的政策分析引言：12月的第一种周末，普通的一天，太阳懒懒地晒着，但是走在街上的人们会发现许多“防止艾滋病，你我同参加”的横幅迎风飘扬。而就在很快前，由出名影星浦存昕担纲主演的一部电视剧在黄金时间播放，片中讲述的故事是一名商人在与一名妓女发生一夜情后感染上艾滋病。几乎与此同时，卫生部部长张文康警告说，艾滋病在我国的传输正在逐步从有高危行为的人群向普通人群扩散。敏感的《纽约时报》对一向“保守”、“低调”的中国能够这样公开地讨论艾滋病问题表达“惊讶”。但这从一种侧面明白无误地昭示我们，艾滋病在中国的流行和传输已经迫在眉睫，无可回避。数据显示，仅今年上六个月全国艾滋病感染者就比去年同期增加了67.4％。官方的统计数字是终究，全国艾滋病感染者已达成60万，现在应当早已远远超出这一数字。卫生部艾滋病防止与控制中心主任沈洁在接受记者采访时表达：“如果控制不力，到，中国艾滋病病感染者将超出1000万人”，如果控制有力呢？最乐观的预计是150万人。但艾滋病专家警告说，这类数据远不能描述艾滋病蔓延的险恶，“这在流行病学上毫无意义，只能误导决策者，错失抵抗艾滋病之害的良机。”中科院院士、艾滋病研究专家曾毅测算，以我国官方承认的60万感染者的治疗、不能工作以及劳动力和生产力等因素丧失的价值，将给我国带来每年4000亿至5000亿元人民币的损失。而在另一次接受《新闻周刊》采访时，曾毅表达，当艾滋病感染者人数达成６０至１００万的时候，随之而来的经济损失每年可达人民币４６００亿元到７７００亿元。这个数字曾让中国有关领导人紧张：艾滋病一旦流行会破坏改革开放以来的辛勤建设的成果。如果控制不力，艾滋病将成为我们的国家灾难，以至于已有专家惊呼这将是中华民族的“第三次鸦片战争”。毫无疑问，艾滋病问题已经构成我们社会的一种重大的公共问题，但这一问题的特殊性体现在它的严重性与它所应当引发的关注是不相称的。就在这次艾滋病日的宣传之前，我们还几乎看不到健康的公共讨论，大部分人对这一问题的态度还是暧昧的、讳莫如深的。此情此景，如何不让人有一种深深的忧虑？而我们在背面的讨论中还会看到，事实上在现在阶段，避免艾滋病的大规模流行的技术条件已经含有，更多的妨碍来自非技术的层面，例如官员的态度，民众的道德观念等等，这就是政策应当并且能够加以关注和解决的问题。如果说对现实重大问题的回应是公共行政的秉性和内在规定，那么我们尚有任何理由保持沉默吗？文森特·奥斯特洛姆说过：“政策分析就是力图提出某些问题，这些问题影响社会组员并规定对集体行动有同样影响的集体选择。……集体选择和集体行动的恰当形式将有助于更有效地解决某些共同问题，并能增进集体组员享有的全部福利。”此情此景，笔者将不惴浅陋，尝试从制度分析的视角对艾滋病的防治政策作出分析。第一章分析框架概述本文对政策问题采用的是制度分析的办法。制度分析(institutionalanalysis)的旨趣在于人类选择的制度基础，涉及市场选择和非市场选择两个层面。制度分析有两个传统，即以康芒斯和凡伯伦为代表的老的制度分析传统和二战后发展起来的新制度主义。制度分析之因此有了所谓“新”的称谓，是由于后者更多地采用了公共选择的研究成果和理论概念，两者在逻辑起点、办法论和价值理念上多有重叠。而公共选择(publicchoice)关注的问题是如何把合用于市场选择的经济分析办法运用于非市场选择，因此研究公共选择的学者往往也很关心制度问题，正由于如此，人们往往把这两个传统放在一起，并且给他们贴一种标签，这就是“新政治经济学”。公共选择与制度分析(pcia)的传统由于一大批学者的努力，已经变成一种重要的传统了，渗入到了社会科学的各个角落。国内有一批学者在研究公共政策时，也采用了这一传统，两者的结合，催生出iapp的分析办法。iapp以pcia为逻辑，着眼于治道变革，探索具体的公共管理及公共政策问题。简而言之，是根据制度设计分析的理论框架，运用有关物品类型的理论与实证结论，以分析复合的人性冲动理论为基础，从操作层面、集体选择和立宪选择领域三层面考虑公民、官员、社会组织和政府的多个复杂且可能的现实政策选择。本文对这一框架多有引用。具体说来，本文的框架以下：首先，探索有关物品和服务的性质，在这一框架中，将运用公共经济学的分析指出为什么政府在应对这场“斗争”中的作用是不可或缺的。对物品和服务的属性的分析将把任何物品或者服务都看作是复合的，并且能够进行细分，而不是笼统地分为私益物品或公益物品。例如，气象服务含有公益物品和私益物品服务双重性，基础设施服务含有私益物品、公益物品、集体物品的三重性质等。将会看到有关物品属性的划分对政府应扮演角色的影响。另首先，认为不同的物品或服务的不同的融资、生产、供应、提供、消费政策选择可能造成不同的问题。例如公共住房供应政策造成住房供应紧张，并造成各方面的负激励，不能实现安居；安全服务集权化安排反而无法实现有效的安全服务；自然垄断行业国有化造成过分管制无效，需要进行改革等。第三是，这一分析框架重要着眼于公共服务的有效供应，在分析所存在的问题的基础上，从下列三个层次上分析各方面的政策选择：（1）操作层次：公民个人、社会组织、政府和国家会采用不同的政策，并造成不同的成果。（2）集体选择层次：为了使有关方面采用有助于公共服务的政策选择，制订特定的集体选择的规则，在特定的基础上，有关方面才有主动性采用适宜的政策。（3）立宪层次：正如个体的理性可能造成集体的非理性同样，聪颖的人未必就能选择适宜的制度，这时有关选择制度的立宪规则就非常重要。在这一分析框架中，公共政策的建议都是开放性的，而不仅仅是由政府制订和执行的狭义的政策。来自社会层面的、组织的乃至个人的为解决问题所作出的努力都被视为是政策的一部分。因此说，在后来的章节中，笔者将从有关物的属性探讨开始，结合人性的假设分析物品的属性与有关的政策选择的关系，描述现在存在之有关政策并在上述之理论框架下分析其利弊，最后文章将从理论走向现实，从抽象走向具体，给出一种可能的有关艾滋病控制的制度安排和政策选择。本文无意将分析的目的定在得出一种具体的结论上来，只是想通过运用一种好的分析框架对某种公共服务进行政策上的分析，分析多个制度安排的优与劣，探讨现实中在多个解决问题的方向上进行探索的可能性。本文坚信，由于现实的多变和丰富性，理论可能总是“灰色”的，我们不可能找到一种唯一的、最优的有关问题解决的制度安排，多个制度安排都有其有效程度和空间。但是当我们抛弃某些先入为主的偏见，力图合理地运用先哲们的思考成果冷静地去分析一种比较复杂的综合问题时，我们就可能已经为一种好的、有效的针对这一问题的供应埋下伏笔了。第二章艾滋病流行及传输机制概述艾滋病，是英文“aids”的音译，直译应是后天免疫力缺少症。艾滋病是指受艾滋病病毒感染人士免疫力受到严重破坏以至产生了并发症的阶段。这些并发症涉及伺机性感染及恶性肿瘤。感染艾滋病的罪魁祸首是艾滋病病毒，即“hiv”。hiv直译为“人类免疫力缺少病毒”，由于艾滋病这个病症及其命名，比起艾滋病源（即人类免疫力缺少病毒）的发现，要早了好几年，因此公众也倾向称hiv为艾滋病病毒。当我们使用hiv/aids时，普通泛指全部与艾滋病病毒或艾滋病有关的人、事项、工作或活动。从公众健康计划及控制的角度来说，最重要的目的在于防止艾滋病毒的传输，然而全部有关的个人及社会冲击，则是由许多多个人类对艾滋病病毒感染的反映所引发的。1981年，美国发现了世界上首例获得性免疫缺点综合征临床病例报告。后的今天，艾滋病已经变成了人类前所未有的最具消亡性的疾病。自从艾滋病流行以来，已有6千多万人感染了这一病毒。现在艾滋病是撒哈拉沙漠以南非洲地区的第一死因，而在全球范畴内，它是第四位的杀手。截至底，预计全球有4千万艾滋病病毒感染者和病人。在许多发展中国家，艾滋病病毒新感染多发生在年轻成年人，其中年轻女性特别易感。现在艾滋病病毒感染者和病人中约有1／3的人年纪在15－24岁之间。大多数的人不懂得他们已经感染了艾滋病病毒。数百万的人对此一无所知或对于如何保护自己免受感染懂得得甚少。下列是一种数据汇总：艾滋病病毒感染者和病人数累计成人妇女不大于15岁的小朋友4000万3720万1760万270万艾滋病病毒新感染者累计成人妇女不大于15岁的小朋友500万430万180万800,000艾滋病死亡数累计成人妇女不大于15岁的小朋友300万240万110万580,000在我们所处的亚洲与太平洋地区，现在预计有7百万艾滋病病毒感染者和病人。艾滋病在这一地区夺去了43.5万人的生命。这一地区的许多国家，涉及某些世界上人口最多的国家，如中国、印度和印尼等，现在的全国感染率还较低，但其中隐藏着危险的信号，由于它有可能隐藏了不同地区的局部流行。艾滋病对经济增加、收入和贫困有深远的影响。预计撒哈拉沙漠以南非洲半数以上的国家艾滋病的直接后果是造成人均gnp年增加率下降0.5-1.2％。到，在艾滋病流行最为严重的国家，人均国民生产总值可能下降8％，人均消费水平可能下降更多。计算显示，到，流行严重的国家国民生产总值可能损失20％。各类公司在培训、保险、福利、缺勤和疾病方面见面对更大耗费。在埃塞俄比亚对15家公司的调查发现，员工5年内的全部疾病中，53％与艾滋病有关。现在，从总的状况来说，中国还没有出现全国性的艾滋病大规模流行，艾滋病疫情在地分辨布上仍较聚集，报告感染人数最多的四个省份分别为云南(1348例)、新疆(1109例)、广西(832例)和广东（700例），四省报告人数累计占到总数的76.7%。但存在潜在的流行趋势，局势严峻，一触即发，并可能出现灾难性后果。联合国艾滋病规划署的专家警告说“我们之因此这样说，是由于我们在世界其它地区见到了太多太多艾滋病造成的危害，有足够的证据来预测将来可能发生的消亡性的一切。”现在，中国艾滋病的感染重要与两类高危行为有关，即静脉注射吸毒和不安全性行为。联合国艾滋病规划署把艾滋病感染的危险定义为“一种人由于自己的行为方式而可能感染艾滋病的概率”。因此，所谓高危行为，也就是感染艾滋病的概率极高的行为方式。从现在报告的hiv感染者的状况来看，前者约占2/3，后者占8％。报告的数据是，经静脉注射毒品感染的人数3460例，占全年报告感染者总数的66.5%；经性途径感染的人数占年度感染者总数的8.1%，其它的占21.0%。（一）吸毒者的高危行为1999年，全国共查获毒品犯罪案件6.5万起，缴获海洛因5.364吨、鸦片1.193吨、甲基苯丙胺（俗称“冰毒”）16.059吨，以及部分可卡因、摇头丸（ｍｄｍａ）、大麻等，破案数和缴获毒品总量分别比1998年增加2.4％和33.6％。中国公安部门登记在册的吸毒人数，1991年为14.8万，1995年为52万，1999年为68.1万。预计实际人数将是8-10倍。现有吸毒人数占全国总人口的0.54‰，吸毒人数中，吸食海洛因的占７１．５％，年纪在３５岁下列的占７９．２％。截至１９９９年终，全国累计报告的１７３１６例艾滋病病毒感染者中，因静脉注射毒品感染的占７２．４％。艾滋病病毒在吸毒者中传输十分快速，重要危险来自共用注射器。1992－1994年云南德宏地区的吸毒者中30％以上通过静脉注射吸毒，70－100％的注射毒品者共用注射器。在新疆伊宁的调查发现，几乎全部的吸毒者都是通过注射方式吸食毒品。1993年以前，hiv感染的报告重要集中在云南省，但1995年来自四川凉山彝族自治州的一份报告显示35％的注射毒品者为hiv阳性。1996年新疆的国家级艾滋病哨点监测开始报告hiv感染者，伊宁和乌鲁木齐市注射毒品者hiv感染率分别为76％和38％。1997年广西的凭祥、东兴和百色亦出现hiv阳性报告。来自百色的一份报告显示在79份吸毒者的样品中61份样品呈hiv阳性。糟糕的是，一旦感染，吸毒者往往没故意识（可能是由于无知）去避免病毒传给他的同伴，或者又通过性行为向更大的范畴传输。政府对贩毒分子的政策是严惩不怠，对吸毒者采用戒毒拯救的方略。中国现在有许多戒毒中心和临床诊所，有些是由公安机关开办，有些则是由医疗部门或地方社区负责。但是，戒毒后复吸率极高，可达70－90％。现阶段，只开展对吸毒者的戒毒工作，还没有开展对吸毒者的维持疗法。因此，除了减少毒品的供应和需求之外，当务之急是采用强有力的方法减低毒品危害，特别是教育注射毒品者理解共用注射器和针头以及使用未经消毒的针头对健康造成的危害。（二）不安全性行为不安全性行为是指一种人在不理解对方hiv感染状况的状况下进行无保护性交的行为。这涉及嫖娼行为和非商业性的多性伴（重要为同性恋者）行为。1、嫖娼行为1949年建国后来，中国成功地取缔了娼妓。但自80年代开始，娼妓现象在某些沿海都市和大都市重新出现并不停延伸到内陆的小城乡。全国1996年共抓获卖淫嫖娼人员42万人。公安部门预计，事实上从事卖淫嫖娼的人员数量可能达成300至400万，约为报告数量的10倍。而潘绥铭先生通过实地的调查，在1993年就预计达成了约400万。娼妓现象损害了妇女的身心健康并助长性病的流行。为了保护妇女的权利，中国政府曾颁布了一系列的法规、条例严禁强迫、欺骗妇女从事娼妓活动。每个省都建立了妇教中心，每年约收教4－5万卖淫妇女。有些妇教中心已经开展性病艾滋病知识教育。但有相称的妇女从妇教所释放后来继续从事卖淫活动。暗娼能够分为许多类，从包娼（我们熟悉的“包二奶”）到在建筑工棚和路边小店卖淫的妇女。她们性行为增加的次数与收入和安全性行为知识的减少呈负有关。此人群中同伴关系融洽，交流良好，交流的内容涉及如何避孕，如何和嫖客讨价还价，如何吸引嫖客等。这显示出有关性病艾滋病防止的知识也能够通过同样的途径在同伴之间传输。调查显示，普通由嫖客来决定在性交时与否使用避孕套。海南的一项研究显示30％的暗娼回答她们在最后一次性交时使用避孕套。另一项在云南的研究发现暗娼们在进行非商业性性行为时不使用避孕套。暗娼流产率能够作为衡量她们在性行为时与否采用保护方法的有效指标。海南的研究发现有18％的暗娼回答有过人流史。在云南的研究发现某些暗娼报告在过去两年内作过人流，但是暗娼老板们认为90％的暗娼都作过人流。妇教所中暗娼的性病感染率为10％－60％，平均达成了30％左右。大多数患std（性传输疾病）的暗娼自己购药治疗，有的到私人诊所或找某些非法从医人员治疗。来自性病门诊的报告显示大多数男性性病患者的感染都是由于无保护的性行为造成的。有预计认为暗娼中hiv感染率在0.01％到1％之间。2、性传输疾病（std）自70年代后期起，中国性病报告数字逐步增加。1995年报告的性病病例数为36.2万，专家预计实际患病人数可能是报告病例的10倍。同时亦有预计认为到报告的性病数字可能占35种法定传染病发病总数的50％以上。来自性病监测哨点的监测资料表明某些性活跃人群如暗娼中性病感染率很高。在高危人群中已开始进行某些调查工作，在山东省进行的一项对长途卡车司机的调查发现，7％的司机患有性病；江苏的一项研究表明，流动建筑工人中4％的人患有性病；在哈尔滨的一项研究表明，在拘留所和妇教所，暗娼和嫖客的性病感染率可达10％－80％。上述事实对于我们理解艾滋病现在流行形势及将来的发展趋势含有非常重要的意义。由于性病患者处在hiv感染的更高危险之中。这样说有两个理由：其一是性病患者经常有高危行为如卖淫嫖娼，其二是从生理角度考虑，性病患者对hiv的易感性增高，这是由于由性病引发的生殖器溃疡更有助于艾滋病病毒和性病病原体侵入机体。3、同性恋人群的健康中国的同性恋者终究有多少，始终没有一种确切的数字。在全国的150个观察哨点中，已经针对性工作者、性病病人和静脉吸毒人员，却始终没有将同性恋者涉及进去。但我们从侧面还是能大致理解这个问题的严重性。据新华社报道，在卫生部召开的艾滋病防治状况通报会上，卫生部副部长殷大奎表达，要高度重视我国同性恋人群在传输性病艾滋病中的作用，对同性恋高危人群加强艾滋病宣传教育工作已刻不容缓。中国的同性恋人群预计有三千万至四千万之多。有多少人感染了艾滋病尚不得而知。1997的数字是，据报道，北京一种综合性的大医院的38个hiv阳性病人中，有12个是经同性恋行为传染的。北京的另一种医院部报道，33个hiv感染者中有10个是来自于同性恋高危人群。有预计指出，在中国的某些都市中有10％的hiv感染者是由不安全的同性恋活动引发。而据张北川的不完全的调查，1999年、和，分别有21个、27个和29个省市自治区有男同性恋者感染传输艾滋病毒，感染率分别为17.7％、4.9％和5.5％。一种人爱同性还是爱异性，与艾滋病完全没有直接关系。并且女性间的性活动与男性间的状况正相反，是不易感染艾滋病的。但是，问题的核心在于，由于社会文化等方面的因素，中国的同性恋者普通选择与异性结婚的形式，来掩盖他们真实的性取向；同性活动大多也因此采用地下的方式，处在混乱无序的状态。这就为艾滋病在男同性恋人群中大流行发明了有利的条件。张北川给我们指出了一种实例来印证他的担忧，某大都市一位自愿参加对男同性恋者艾滋病干预的同性恋者描述到，在一家浴池内，“整个性活动过程是在灰暗的灯光下完全公开进行的……”。这位志愿者问一位不停更换性伙伴的男孩，与否懂得艾滋病已在同性恋人群中流行？男孩的回答是：“别听恐吓，那是外国病，再说，该怎么死就怎么死，那么讲究干啥？”张北川忧心忡忡地指出，由于不少男同性恋者存在着极易感染艾滋病的行为和心态，如果不及时采用有效的干预方法，例如加强健康干预，在男同性恋者中推广安全套等，中国将可能有成百万的同性恋者感染艾滋病。第三章艾滋病问题的属性分析（一）对市场选择的典型经济学分析长久以来，经济学家们对物品属性的分析进行了坚持不懈的努力，并形成了所谓“私益物品”与“公共物品”的二元划分。美国出名经济学家萨缪尔森运用数学体现式，给两种物品下了定义。他认为，某种私益物品的总消费量等于全部消费者对私益物品消费的总和，用公式表达为：xj=sxji（j=0，…，j）i?[1,n]在此公式中，x为最后消费品，上标i为消费者人数，下标j为私益物品投入量。xj是指最后消费品的j次私益物品投入量，显然它应当等于全体消费者i的总投入量。而公益物品的消费总量则等于任何一位消费者的消费量，用公式表达即：xk=xki（k=j+1，…，j+k）当代经济学家约瑟夫·e·斯蒂格里茨与安东尼·b·阿特金森也认为，在物品的分类方面，私益物品与公益物品处在一种序列的两个极端。在一种极端（私益物品）中，一种人的消费增加一种单位使得别人的消费减少一种单位；而公益物品在另一极端，一种人消费的增加并没有造成别人消费的减少。应当说，这一分类办法现有理论意义又有现实意义。理论上这一简朴的划分有助于进行理论分析，减轻了分析的难度；现实中，公与私的划分关系到物品的供应制度安排，如私益物品的供应运用市场的制度安排，公益物品的供应则可能需要政府进行干预了。1、私益物品私益物品是我们在竞争性的市场中通过交易就能有效地转让产权的一系列物品的总称。私益物品的分派、转让在典型的经济学看来，能够通过“看不见的手”的自发调节达成合意的成果。这一机制奠基于对个人理性的假设，即对消费者来说是以有限的支出来获得最大的效用，对生产者来说就是以有限的投入来获得最大的利润，各方面努力的成果就是各个消费者剩余和各个生产者利润的充足实现。这是经济生活中的“私”。私是市场机制的动力。普通认为私益物品含有以下特性：（1）使用上的排他性(excludability)。排他性意味着我使用了一种物品和服务，就排除了别的人使用的可能性。这意味着私益物品是能够在消费者之间进行分割的。也就是说物品和服务的总量等于每一种消费者所拥有或消费的该物品和服务量的总和。私益物品的排他性是显而易见的，例如，我买的苹果，未经我的允许，别人无权享用，这时我就对我买的苹果拥有了排他性消费权。对整个社会来说，对这些苹果的消费总量就是整个社会的每个人所享用的苹果的总和。（2）消费上的竞争性。竞争性意味着如果总量保持不变，那么a的消费每增加一种单位，非a的消费要减少一种单位，两者是此消彼长的关系。即私益物品每增加一单位的消费，其边际成本不为零。也就是说每增加一种单位的私益物品的供应，就需要增加生产一种单位私益物品所需要的成本。私益物品的这两个特性，使得市场有可能界定私益物品的产权，从而为市场竞争提供产权的基础。这时，由于严格的排他性和竞争性，只要市场是充足竞争的，不存在任何垄断，那么理性的人通过价格的信号，来对自己的成本－收益进行衡量，进而决定自己买和卖的行动，由此形成供应、需求曲线。两曲线的交点被认为是一种“均衡”状态，此时资源配备达成最优。我们看到，在这样的机制中，其实是没有政府的位置的，政府被认为是一种既定的“外生”变量存在，不对这一机制的具体运作产生什么影响。但是，很显然，这是一种抱负的状况，事实上市场的运作并没有达成这样完美的状况。经济学家们发现了市场运作的某些问题，这些问题的存在使得市场的机制失灵，这时就需要有某些其它的势力来进行调节，例如政府的干预。2、有关公益物品和政府干预的分析第一种失灵属于被称为“外部性”的普通范畴之中。外部性是指一种人的行为对旁观者福利的影响。如果对旁观者的影响是有利的，就成为“正外部性”，如果这种影响是不利的，就被成为“负外部性”。在存在外部性时，社会对市场成果的关注扩大到超出市场中买者和卖者的福利之外；它还要涉及受到影响的旁观者的福利。由于买者和卖者在决定需求或供应时只考虑到了对自己利益的影响，而并没有考虑他们行为对其别人的影响，因此，在存在外部性时，前述之所谓市场均衡就并不是有效率的。这就是说，均衡并没有使整个社会的总收益最大化。此时，政府能够做的，就是使外部性内在化，即变化激励构造，以使买者和卖者考虑到他们行为的外部影响。例如对负外部性，能够征收庀古税，而对那些有正外部性的产品则能够提供补贴，以增加其供应量。第二个失灵就是“搭便车”。所谓搭便车就是得到一种物品的收益但回避了为此而支付。例如张三想在镇上放烟火，它想到应当到镇子里的体育场去放，通过销售门票来控制人员的进出。如果镇子里的每个人对享有烟火的主观评价（例如10元钱）与张三所售门票的价格（如果是9元）相比是前者高出后者的，则张三将获利，反之则亏本，相等则是盈亏平衡。但是，镇子里的人会想，就算他们不买门票，也照样能够看到烟火，因此这个市场无法形成，镇子上的人会回绝为此支付。第三个失灵是近来一二十年来经济学家才开始讨论并对现实的经济阐释产生了巨大影响的理论——“非对称信息”。一种市场的有效运作，需要买者和卖者之间有足够的共同信息。但在诸多状况下，卖者懂得的信息买者不一定懂得，或者买者懂得的没有卖者那么多；有时则相反，买者懂得的卖者不一定懂得。当信息不对称严重到一定程度时，就有可能造成市场功效的无法发挥，极端状况下，甚至会使整个市场都不存在。1970年，阿克罗夫发表了一篇有关信息经济学的开创性的论文《柠檬市场：质量的不拟定与市场机制》，正式提出了有关市场的信息问题并做出了进一步的分析。他在文中说，在旧车市场上，卖车的人比买车的人更清晰自己的车的质量，买车的人不懂得，则只能按照预期的平均质量支付价格，这样卖好车的人就会觉得划不来，不肯卖他的车，最后只有卖坏车的人留下来卖车。固然买车的人也懂得乐意卖的一定是坏车，因此他不会按前面的价格出价，他将按留下来的车的预期平均质量支付价格。如此继续，就造成市场的完全崩溃或是收缩为劣质品充满的市场。类似的状况尚有诸多，例如卖药的比病人更清晰药的质量，看病的医生比病人更清晰自己的水平，董事和经理们比公众更理解公司的实际状况。这时，市场之外制度安排就是重要的，例如，政府会向制药公司颁发许可证，表明它们有资格生产合格的药品；政府还能够向合格的医生颁发执业资格证书，表明他们含有了对应的知识和技能；以及规定股份公司定时对外披露信息等。这样方能使市场继续存在并有效运作。在这里，不对称双方的信息差实质上也是一种公共物品，而交易的双方都无力（或不肯）去提供这种产品，此时可能就需要一种外在于市场之外的机构（现实中往往是政府）来提供或迫使优势一方提供。应当说，上述的三个失灵是与公益物品的特性分不开的。公益物品正好与私益物品相反，含有以下二个特点：使用上的非排他性（non-excludability）和消费上的非竞争性，即公益物品每增加一种单位的消费，其边际成本为零。但问题的复杂性在于，现实生活中，物品的属性是公益物品还是私益物品的性质和边界含有不拟定性和含糊性。理论上，人们能够较容易地给出公益物品与私益物品的定义，但现实中，两者之间并没有十分严格的边界。换句话说，“纯公益物品”只是少数，在“纯公益物品”与“纯私益物品”之间还存在大量“准公益物品”。例如，公共安全、基础设施、部分教育产品、部分卫生产品等，都属于准公共产品。事实上，全部公益物品的“公益性程度”都是相对可变的，即使普通被认为含有纯公益性的物品和服务也是如此，它们往往是某些公益程度不同的物品或服务的复合物。因此，对于公益物品与私益物品性质和边界的认识，不能只满足于理论上的定义，而必须从一定的历史发展阶段和特定情境中去把握。（二）政府参加艾滋病防治的公共经济学理由现在让我们来考虑政府进行干预，方便防治诸如肺结核、艾滋病等传染病的公共经济学理由.。首先需要明确的一点是，这里我们要分析的不是艾滋病本身之属性，有关它的属性是属于医学分析的范畴，与本文的主旨无关。从本文关注的角度，即政策分析的角度，我们事实上要做的是探讨有关防治艾滋病的有关方法的属性。我们在前面已经指出，从公众健康计划及控制的角度来说，艾滋病所引发的一种重要的问题在于它对全部有关的个人及社会的冲击。我们构想，当艾滋病得到控制时，事实上我们发明了一种良好的公共卫生环境，那么不仅艾滋病人受益，全部健康的人及社会都会受益。也就是说，这种“收益”不是仅仅局限于艾滋病人，而是“溢出”到这个群体的外部了。那么我们对照以上的分析，这个好的公共卫生环境无疑含有公益物品的属性：首先，它在使用上是不可分的，一旦它被发明出来，一种人的使用并不会排除另一种人的使用；另首先，它在消费上是不含有竞争性的，增加一种受益人的边际成本为零，一种人增加一种单位的消费量并不减少其别人的消费量。我们首先假设，对艾滋病实施市场化的解决之道，交由市场自行解决。理由固然很简朴，既然艾滋病病毒感染重要通过性行为传输，对这种很私人化的东西，政府有必要为了减少这种病毒的传输而进行干预吗？如果全部的市场都完美地运作，并且政府能够抵制来自各方的政治压力，那么政府就能够不对治疗提供任何补贴，而将全部的成本收益都交由个人来承当。在这种状况下，每个面临感染危险的人都会为了减少其面临的危险而付出对应的费用。但是，由于一种肺结核感染者在决定与否支付治疗费用的时候，可能只会考虑他个人的利益，那么当治疗的费用足够高，或者由于其它的某些因素，例如当事人自己对尽快地治愈并没有什么急迫性，那么肺结核患者通过治疗痊愈的例子可能就不会像人们所但愿的合意水平那样多。经济学家将那些成本支付人没有得到的治疗利益成为外部利益，将由于未接受治疗从而对其别人产生的负面影响成为外部成本。两者通称为“外部效应”。这些外部效应如果影响很大的话，就构成了强有力的政府干预的理由。第一眼看上去，对于涉及艾滋病在内的性病而言，其外部作用和公共产品的属性看起来都不重要。我们假设人都是理性的，并且大多数性病的传输是双方自愿行为的成果，其中任何一人都应当会权衡他或她所面临的风险，并且只有在他或她认为值得为此冒险的时候才会去做。如果双方事前都懂得他们可能会感染性病，但仍然乐意发生不加防护的性关系，政府为什么还要对这些个人的决定加以干涉呢？固然，问题的核心在于这两个人所作的决定不仅会影响到他们自己，还会影响其它许多人，对夫妻关系、生育以及其它偶遇的性关系都带来危害。抱负的情形应当是双方在决定与否进行不加防护的性交时应当首先考虑到别人的利益。但是，性交和注射毒品能带来短暂的、但是却非常强烈的快感，减少危险行为的代价是非常清晰、非常直接的，而所谓的回报却不是很必定且相对遥远。即使他们同意使用避孕套和其它手段以减少感染的危险，他们也无法向他们将来的性伙伴证明他们一致是谨慎行事的。用公共经济学的术语来说，不进行不加防护的性交会产生外部利益，但由于每个个人不能获得这些利益，他或她就不会像如果能够获得利益那样谨慎行事。成果是，性病流行率将提高，对于每个有性生活的人来说，感染性病的风险都会增加。在这种状况下，如果政府干预能够促使大多数有性生活的人采用比较安全的性行为方式（或使那些注射毒品的人采用更加安全的注射行为），使他们在作出决定时能更认真的考虑危险行为的社会后果，那么政府干预便是有道理的。这个防止性病传输的理由在艾滋病病毒感染/艾滋病方面更含有说服力。除了通过性交传输以外，艾滋病病毒感染/艾滋病还含有两个特点，首先是他们加剧了市场机制在防治这种疾病方面的失败，因此表明政府应特别关注对艾滋病病毒的防止。其中最明显的特点是，艾滋病现在是不治之症并且是致命的。显然，巨额的医疗费用和成人的死亡会给其它家庭组员和社会组员增加负担，这就构成了政府进行干预的理由。另外，我们还看到，感染了艾滋病病毒后，使人更容易感染其它传染病，例如结核病等恶性传染病。由于个人很难控制感染肺结核的危险，并且由于携带艾滋病病毒的肺结核患者将会进一步传输肺结核，甚至传输给不携带艾滋病病毒者。因此，感染艾滋病的负面影响相称大。这一艾滋病病毒与肺结核之间的联系进一步阐明，政府应当在控制艾滋病病毒方面发挥作用。另外一种有关的问题，即“搭便车”能够更加好的对其加以阐明。我们以诸如疟疾这类通过传染媒介传输的疾病为例，尽管人们懂得排除疟疾滋生的死水能够大大减少感染疟疾的机会，但人们可能不会主动这样去做。由于不管谁付钱去承当排水费用，其它的每个人都会获得这种收益。因此，每个人可能都但愿从别人采用的行动中获利。消除死水就是经济学家称为公共产品的例子之一。由于人们总是但愿从别人付费的行动中获利，因此除非政府向每个人征税，方便资助产出公共产品，否则这种产品可能根本就不会产生。上述政府干预的论点是假设人们已经懂得艾滋病病毒的危险性或者已有了获得必要信息的途径。但事实往往并非如此。因此，政府应当在正视这一流行病方面发挥作用的另一重要理由便是提供信息，方便使个人能够决定与否要变化其行为方式，从而减少感染风险。在某些国家，艾滋病病毒感染/艾滋病开始流行至今已存在了，这应当已足以使大多数人认识到它使性关系增加了致命的危险。但是，调查显示，在某些国家中仍有许多人不懂得如何去保护自己。而在另某些社会里，艾滋病还是新现象，是通过毫不提防的公民传输的一种无形的危险。由于艾滋病病毒含有2到的无症状期，因此不会有忽然的大量艾滋病死亡以引发人们的震惊。我们假设，有关艾滋病病毒的危险性及变化行为方式的这类信息也是一种商品，那么提供这类信息的人是卖方，需求这类信息的则是买方。有需求的人分两类，一是那些还没有感染病毒，但明显感受到了这种威胁，因此试图理解它的那些人；另一部分则是经常从事高危行为的人群。这两部分人对这类信息的需求是不同的，首先是引发的因素不同，另首先是急迫程度也不同，至于但愿获得的方式就更不同了。但有一点是同样的，即只有他们自己对自己的需求最理解。但卖方就不同了。假设卖方是一种私营公司，它基本上无法判断分散在每个个体那里的需求终究是什么，成果它的最佳方略就是按照这些人的平均需求来提供。这样一来，那些需求程度超出提供水平的人就会回绝为这些信息付费，只剩余需求水平低于供应水平的人。而卖方也会通过市场的反映发现这一点，于是它会减少供应的水平。如此下去，一种私营的机构可能没有方法去提供为防治艾滋病所需的足够的信息。并且，有关流行现状和如何避免感染的信息含有最典型的公共产品特性，每个从这些信息中受益的个人丝毫没有减少这种公共产品对于别人的价值。因此我们会看到，即使有些信息传输的途径是有所限制的，例如，发表这类信息的杂志能够只提供应订阅者，但有价值的信息往往传输到购置者以外的更广泛的人群中。因此，私人公司对提供和销售这类信息没有太大的主动性，其提供的信息量就低于社会需求。因此，无论是哪种社会，唯有政府有动机和能力提供较全方面的信息，从而使人们开始采用方法进行自我保护。从流行病学角度监测各社会群体中疾病的流行率所产生的信息特别如此。公共卫生的检测的价值在于将成果公诸于众，从而使人们意识到疾病的存在并采用方法，通过减少危险行为来保护自己。政府提供最新信息的作用并非仅限于检测流行病状况，并且还涉及多个研究，方便找到更有效的对策。在每个国家，政府都需要获得合用于本国的信息，方便识别和协助那些最有可能感染并传输艾滋病病毒的人。那些能够提高全国干预行动效果的调查研究含有重要的公共产品的属性，因此更应得到政府的支持。某些与防止工作有关的信息，涉及病毒生物医学研究，则被认为是一种国际性的公共产品。如果我们再把眼光放远一点，我们就会看到艾滋病病毒感染/艾滋病引发出的新的有关个体权利问题。近来披露出的某些信息使我们看到某些长久存在的人权问题的严重性。由于人们可能感染艾滋病病毒并在艾滋病发作之前的数年间将病毒传染给其别人，因此艾滋病将造成产生一种新的社会少数群体，他们处在相称的弱势地位。各国政府在平衡被感染者利益和其别人利益方面采用的对策存在很大差别。例如古巴对艾滋病病毒感染者实施隔离，方便保护其别人免受感染。而美国法院则明确确认个人有权隐瞒感染艾滋病病毒的权利，甚至严禁政府在感染艾滋病病毒的人死去后告知其配偶有关其感染艾滋病病毒的事实。这是两个极端，事实上大多数国家可能会在其中采用一种折衷的方案。很明显，我们碰到的是一种权利的互相性问题，因此将权利配备给谁就是重要的。研究显示，某些防止方略既不牺牲被感染者的利益，也保护未被感染者的利益，使双方都能受益是可取的。但可能困难的地方在于公共医疗费用的分派以及决定在何种程度上并以何种方式给幸存的家庭组员提供资助，或者在何种程度上并以何种方式来参加到与艾滋病的斗争中，由于这些问题无一不存在着巨大的争论。全部这些状况都表明政府将不可避免地参加影响社会和法律制度对艾滋病病毒感染者和未被感染者的权利所持的态度。因此，人所公认的政府应当保护公民免受别人伤害的义务就成为另一种急迫的因素，使政府应当在社会与艾滋病病毒的斗争中发挥重要作用。（三）有关人的属性之分析当我们不厌其烦地探讨物品的属性时，我们还不能无视了有关人的属性问题。相对于人的复杂多变，物的属性就似乎显得更清晰、更加好把握。但是，既然公共政策分析的实质是要影响有关人群的集体选择，那么这一纬度就是无法无视的了。有关人性，本文不对人性做性善和性恶之类的简朴划分，有关这样的问题的复杂性已引发了无穷无尽的争论。我们也不对人们的所谓素质、道德水平下判断式的结论，简朴的价值判断可能落得一时痛快，也顺应了人们简化问题的思维习惯，但对解决问题可能于事无补。黑白分明的坏人、好人，可能只在我们的意识里出现，现实中的人们，更多时候是灰色的，居于一种“中间地带”。我们只是假设，1）人是自利的，会努力强化自己的相对优势；2）人含有学习的能力，也有出错误的可能性；3）人们会对他本身周边的多个激励因素（涉及正面的，背面的）做出反映；4）没有必要的约束，人们可能难以摆脱一时的感情冲动和当下的利益考虑，而去思考更为普通的、长久的政策、效用和正义。在社会科学中，分析的维度往往与人性深处的冲动有关。不同的人处在不同的冲动之中，不同的人性冲动决定了人们的行为选择方式。人性的冲动是复杂各样的，如不单单只有利他之心，也并非只有损人之心，有时是理性的，有时又是非理性的等等。诸如这类的冲动都会影响人们之间的互动模式，影响人们的行为选择方式。由此，在本文中，对人性的前提假设是人性是复杂的，在一种复杂的环境中进行决策，人们的行动最后如何，是理性还是非理性，还是有限理性，则取决于其人本身的属性对所处的环境做出的反映。（四）初步的结论需要指出的是，上述的有关政府干预的分析还只是一种总的原则，即从普通分析中，我们发现有关艾滋病防治的政策的属性规定有政府的参加。具体而言，政府参加的方式和强度等尚有赖于对具体政策方法的分析。由于从理论上说，除了纯正的公益物品与私益物品，我们最少还能够发现“俱乐部”产品和公共池塘资源等其它形式的物品，即使它们也属于公共物品，但可能规定的政府提供模式是不同的。我们在背面也将要指出，不同的人群所需要的要由政府提供的公共产品和服务的性质是不同的，对应地，他们体现本身偏好的机制也是不同的，因此单一依靠政府来识别这些偏好并拟定对应的服务水平是不可能的。这时就需要我们在实践上结合具体的政策方法以分析有关安排的可行性。因此在上述的普通分析之外，我们还要对遏制艾滋病流行的具体的政策方法加以分析，明确现在政策的问题所在，然后指出改善的可能性。而这，首先有赖于我们对现在政策及其问题的理解。第四章现在中国艾滋病防治政策概况十五年来，中国政府，卫生防疫部门及某些非政府组织为遏制艾滋病作出了许多努力。1986年，国家卫生部成立了艾滋病防止工作小组。1990年成立了国家防止和控制艾滋病专家委员会，由下设的监测和实验室技术委员会、生物医学研究分委会、临床医护管理分委会及健康教育和社会行为研究分委会主管各方面的工作。中国现在已经在重要都市建立了多个hiv病毒检测实验室及60个哨点监测站，定时对性病门诊病人、妇教所、戒毒所、卡车司机等高危人群进行血清检测。1988年后颁布了《艾滋病检测管理的若干规定》。国家宣传教育部门与非政府组织对高危人群及公众进行了某些艾滋病防止知识宣传教育。1995年后在艾滋病病毒感染病例急剧增加的状况下，又下发了《有关加强防止和控制艾滋病工作的意见》。1997年又制订了中长久规划，另外尚有《有关对艾滋病病毒感染者和艾滋病病人管理的意见》、《传染病防治法》、《献血法》、《防止艾滋病性病宣传教育原则》等。应当讲，这些规定和方法对避免艾滋病的大规模流行起到了一定的主动作用。但是真正的妨碍和巨大的阻力仍顽固地存在着。实际例证就是我们还是遗憾地看到，中国艾滋病的流行始终处在快速上升状态中。中国的艾滋病流行的特点是时间短，然而速度却极快。一位不乐意透露姓名的专家告诉《中国新闻周刊》记者说：“开始我们在地图上只标出一点红，后来是一片红，现在全国地图上已经没有空白点了。个别地区已出现了艾滋病患者的大批死亡，蔓延程度已超出非洲。”事实正是如此，仅仅在前，中国还是艾滋病的净土，当时中国出现的第一例艾滋病病毒是入境的外国人携带进来的。始终到1994年，中国的艾滋病患者还重要集中在云南的吸毒者中间，1994年后，艾滋病传输超出云南省，快速向全国扩散。1998年6月，青海省最后报告发现了感染者，短短四年间，艾滋病毒感染报告全方面覆盖中国31个省、市、自治区。中国的艾滋病感染流行经历了三个阶段：（1）、第一阶段从1985年至1988年，为传入期。在这个时期里除四个血友病患者是在国内因血缘感染意外引至，七个省报告的hiv感染者及aids病人均为外国人或海外归国人员；（2）、第二个阶段从1989年至1993年，为扩散期。hiv/aids感染流行扩散到21个省。感染病例多数位于沿海省份的大都市。1989年在云南边境静脉注射吸毒人群中检测出146个hiv阳性感染者。从此，发现的hiv感染者人数快速增加了；（3）、第三阶段从1994年至1997年，为增加期。此时期除青海省以外，全国30个省、自治区、直辖市都报告发现了hiv感染病例。大部分hiv感染者通过性传输途径感染。本阶段继1989年云南省报告在吸毒人群众发现hiv感染者后来，有12个省报告在静脉注射吸毒人群中发现有hiv感染者。1996年发现了第一例经母婴传输hiv感染的病例。1998年青海省也报告发现了hiv阳性病例。至此，中国的31个省、自治区、直辖市都报告发现了hiv感染者。（4）、第四阶段从1997年至今。艾滋病发病率除继续增加外，部分地区出现暴发性流行。联合国艾滋病规划署在总结各国、各地区防治艾滋病方面的政策时发现，大凡一种艾滋病防治失效的地区，普通都采用了下列四项方法中的一项或多项，它们给设计和实施有效的防治艾滋病政策的工作带来了特有的困难。（1）、不承认艾滋病病毒感染/艾滋病可能成为问题；（2）、不肯协助有危险行为的人避免感染；（3）、倾向于使用道德方面的对策；（4）、迫于压力把费用重要花在治疗上，而不是防止上。拒不承认存在艾滋病病毒感染/艾滋病的威胁在艾滋病流行的早期阶段最为典型，由于在艾滋病病毒感染较长的无症状期内几乎看不到什么影响。走极端的还涉及不肯承认本国存在婚外性行为什么非法使用毒品问题。某些社会道德观念保守的国家的官员可能还真的意识不到婚外性行为和非法使用毒品的严重程度；社会越是保守，这些活动就越可能秘密地进行。更典型的是，官员们可能已经意识到了这些行为的存在，但却缺少足够的资料来评价这些行为与艾滋病威胁之间的联系。在这种状况下，那些胆怯民众产生负面反映的官员就可能乐意采用“鸵鸟政策”，不肯开展坦诚公开的讨论，从而为制订和实施有效的艾滋病病毒防治方案提供基础。在某些状况下，官员们可能承认艾滋病病毒感染/艾滋病对社会构成了威胁，但他们不肯倡导制订艾滋病病毒防止项目，方便直接协助那些最有可能感染和传输艾滋病的人士，如注射使用毒品者、男同性恋者、含有多个性伴的双姓恋者等。事实上，直接协助这些人的项目最具成本效益。但它们可能受到来自两方面的妨碍。首先，政治家和决策者重视的是不参加高危行为的大多数选民的意见，因此可能感觉不到有压力应对那些最易感染和传输艾滋病病毒的群体开展防止工作。由于极少选民会理解，那些有高危行为的群体的流行率会增加普通人受到感染的风险，即没有考虑到艾滋病流行带来的“负外部性”。既然大多数选民没有针对那些有高危行为的群体开展防止工作的规定，而这类工作的重要受益人——已经或即将感染艾滋病毒的人群——普通也由于紧张暴露而到歧视和损失而同样采用抵制态度，官员们就可能采用一种轻松的方法，只是发起针对普通公众的宣传活动。但是，这样做不太可能协助那些最易感染和传输艾滋病的人。即使政治家和决策者不再回绝承认艾滋病的威胁，或乐意针对那些最危险行为的人采用防止性的干预方法，但多个干预方法受到的社会支持在广泛程度上是不同的。在诸多社会里，人们认为严禁发生婚外行关系和严禁注射毒品是符合道德原则的，但为性工作者及其顾客免费提供避孕套、向注射毒品的人提供干净的注射器却被诸多人认为是助长不道德行为。于是决策者将会更多地从道德方面考虑问题，强调严禁或打击高危行为，以极力制止潜在危险行为的发生。但这尽管在政治上是更易接受的，却可能起到加速艾滋病病毒传输的意外效果。我们必须认识到这样的代价。最后，政府倾向于只有在一种人艾滋病发作并且生命垂危之后，即艾滋病的外部影响已经显露出来之际才会忙于采用对应的对策。