髋臼在前、后柱上的投影和螺钉放置的安全范围

髋臼在前、后柱上的投影和螺钉放置的安全范围

股骨骨折后的功能恢复取决于骨折是否得到解剖复位。切开复位内固定已成为共识,而术中内固定物——钢板、螺钉的正确放置对于手术成功与否起至关重要作用。。尽管术中很少发生螺钉穿入髋臼,但一旦发生而术中未能发现,后果则是灾难性的。为此,作者对髋臼在其前、后柱上的投影进行了解剖学研究,为术者手术前预见性地提供“危险区”范围,从而减少内固定物误入髋臼。1传统液压张量标本10具国人尸体为研究对象,全部为1年左右防腐标本,成年男性,无髋关节畸形、肿瘤及骨折。自第3腰椎水平及双大腿中上1/3交界处将尸体横断,得到髋臼标本20个。在X线透视机上完成实验。1.1上标志点的测定骨盆标本放置于水平仰卧位。模拟手术,采用髂腹股入路,在标本上解剖出髂前下棘,髂外血管鞘,髋臼前柱。用克氏针,自髂前下棘向髋臼前柱引垂线,得交点,定其为上标志点A。C型臂X线机以球管垂直前柱透视,用另一克氏针标出髋臼在其前柱的投影上缘,定为A′点。在标本上测量AA′的垂直距离。以髂外血管鞘外缘与髋臼前柱交点定为下标志点B。调整球管,仍以垂直前柱透视下,用克氏针标出髋臼在其前柱的投影下缘,定为B′点。测量BB′,的垂直距离(图1)。1.2传统垂直切线测定d和n点垂直距离骨盆标本放置于水平俯卧位,以坐骨大切迹顶点为标志点C。C型臂X线机以球管垂直后柱透视,用克氏针标出髋臼上缘切线Y1垂直于髋臼后柱坐骨大孔缘交点C′,即后柱投影上缘。标本上测量CC′的垂直距离。以坐骨棘为标志点D,透视下用克氏针标出髋臼下缘切线Y2垂直于髋臼后柱坐骨大孔缘向远侧延长线交点D′,即髋臼投影下缘。测量DD′的垂直距离。另于透视下,用克氏针标出平行于髋臼坐骨大孔缘且通过“髋臼底”在后柱投影的切线M2线,切点为K点。测量“髋臼底”与髋臼坐骨大孔缘Ml的垂直距离,即髋臼底厚度KK′(图2)。用克氏针标出M1线与Y1线交点E及与Y2线交点F。过E、F点分别向髋臼切线引垂线,分别得上、下交点为E′、F′点,测量EE′和FF′距离(图3)。在熟练临床骨科医师中,随机挑选数位自愿者,在未告知本实验目的前提下,应用实验数据,模拟临床髋臼内固定手术,在髋臼前、后柱上拧入内固定物,随后打开髋关节,了解内固定物与关节腔的位置关系。2结果2.1髂前下边科的形态在骨盆标本水平仰卧位,髋臼在其前柱投影上缘在髂前下棘以远,距髂前下棘(1.97±0.10)cm。投影下缘在髂外血管鞘外缘与前柱交点以远,距此交点(1.48±0.06)cm(表1)。2.2液压织物垂直距离在骨盆标本水平俯卧位,髋臼在后柱投影其上缘在坐骨大切迹顶点以远,距坐骨大切迹顶点垂直距离(1.49±0.07)cm,髋臼在其后柱投影下缘在坐骨棘以远,距坐骨棘垂直距离为(1.50±0.08)cm,“髋臼底”至髋臼后柱坐骨大孔缘垂直距离(2.05±0.05)cm。通过“髋臼底”的切线与髋臼上、下缘切线交点至髋臼投影的垂直距离分别为(1.01±0.07)cm和(1.04±0.05)cm(表1)。2.3模拟螺钉安装的精度按照上述实验数据,对3具尸体骨盆模拟髋臼手术内固定,内固定物安全准确性为100%。3螺钉固定的面积髋臼位置深在,有独特的三维结构,由两柱组成。供内固定手术时螺钉置入的面积呈不规则形状,故内固定物易误入关节内。对它的整体理解,有助于防止此类灾难发生。3.1前柱后柱的垂直度髋臼位于髋骨外侧面中下部,由髂骨体、坐骨体及耻骨体共同构成,呈半球深凹状,朝前、下、外方,与股骨头相关节。Judet和Letournel于1964年首先将髋臼诸临近结构分为前柱、后柱。髋臼前后两柱呈60°相交,形成一拱形结构。以往的针对髋臼前、后柱手术中螺钉置入的研究多集中在髋臼厚度和螺钉进入角度上。1996年JeremyA在研究前柱时使用横切法即垂直前柱长轴,起始于髋臼下缘,向上以1cm为间距将髋臼横行切断。他发现前柱厚度自髋臼下缘以上1、2、3cm处平均厚度为(31.0±4.7)mm、(34.2±5.1)mm、(39.4±6.2)mm。在髋臼下缘上1cm,距骨盆侧缘0.5、1.0cm及1.5cm处分别以于前柱垂直且与髋臼弧度相切进针,度数分别为(24.9±4.4)°、(35.5±5.2)°及(44.4±6.6)°,可避免螺纹钉穿入关节腔。同样,在髋臼下缘上2cm距骨盆侧缘0.5、1.0、1.5cm处进针角度分别为(29.2±5.5)°、(38.6±5.9)°及(48±5.7)°;在髋臼下缘上3cm,距骨盆缘0.5、1.0、1.5cm进针角度为(20.7±4.3)°、(29.4±6.0)°及(39.3±5.9)°,同样安全。同时也强调在前柱放置螺钉固定时应以手指能触摸到前柱各标志点为好。这与本研究中利用手术中各固定标志点为参照相符。Ebraheim在研究后柱时同样使用横切法:即垂直后柱长轴方向,起始于髋臼下缘以1cm为间距,向上横断髋臼。其发现后柱宽度自髋臼下缘上1、2、3cm处分别是4.4、4.5、4.8cm,在髋臼中份水平平均厚度4.8cm,髋臼后柱的危险区类似就在骨盆侧缘的半圆型。在距髋臼后柱骨盆缘2cm处以垂直后柱、与髋臼弧形处切的安全角度为45°而在距骨盆缘3cm处安全角度为15°,并证实在同一点,不按测量角度进钉,螺钉易误入髋关节内。本研究亦发现后柱存在半圆形的髋臼投影,即临床手术固定危险区(图2)Stein使用CT在不同人群髋臼形态学研究中得出髋臼的平均直径为51.4mm,平均厚度为5.5mm。3.2本实验方法的特点临床手术时,直视下操作是骨折复位和避免螺丝钉误穿关节的有效方法。但髋臼位置、形状及关节囊与骨折片的连接使直视操作很困难。通过牵引、广泛切开关节囊可直视髋关节。但此方法会使骨折片血供减少,减慢愈合,故不被广泛认可。本研究从临床手术角度选择标志物,前柱为髂前下棘、髂外血管鞘与髋臼前柱交点。后柱为坐骨大切迹和坐骨棘。其中,髂外血管鞘是前柱手术必须显露重点保护的组织,髂前下棘位置表浅,易于定位。在后柱,无须过多暴露,只要术中能触及坐骨大切迹及顶点和坐骨棘,不用打开关节腔,使用几枚克氏针,利用本实验数据即可绘出一个半圆形的“危险区”。因此,本实验确定的标志点解剖位置恒定,术中无需额外的组织显露。3.3从临床价值和影像学角度分析本实验是为临床应用而设计,实验步骤模拟临床操作进行,实验体位同手术体位,即水平俯卧位或仰卧位。通过此标志,在前、后柱可较容易地确定髋臼投影的上下界,将螺钉置入的危险区域提示给术者,因此具有较高的临床实用性。同时,从临床和解剖学角度而言