基层DRG试点工作情况汇报课件

基层DRG试点工作情况汇报一、试点情况概述1、试点工作背景按照国家医保局DRG试点工作目标，2021年DRG试点

城市陆续进入实际付费阶段，基层医疗机构若采用与二、三级医疗机构无差别的DRG付费办法，基层医疗机构将很难生存，为了解决此问题，市医保局拟探索出一条xx特色的基层DRG付费改革方案，以应对这些问题。经遴选，确定xx县作为改革试点地区，开展基层DRG付费改革。2、试点范围我县基本医疗保险参保人员在基层医疗机构发生的住院费用，同时选取我县x家基层医疗机构为试点机构。3、病种设置原则根据基层医疗机构既往住院病例，选取开展较

为普遍、路径明确、执行过程中变异率较小的病种，其余病例设置综合病种结合历史数据，综合测算各

病种结算标准。4、基础数据测算采取基层医疗机构前三年结算数据，以第一诊

断病种测算统筹基金支付标准，其余病种打包测算。测算数据范围2019年——2021年5月份数据，具体涉及2875个诊断。测算原则(1).2019年——2021年5月发生例次数5例次及以下病例，费用不纳入按病种收付费测算，年终实行特病单议；生育相关病种与精神类疾病不纳入费用测算；每家每年发生5例次以下的病例，即2019年——2021年5月共计发生300例次以下病例，一律纳入综合病种，共计459个诊断；其余病种，按照主诊断设立按病种收付费病种，病种名称包含的出院病种名称及出院病种识别码附后；（5）.骨折病例按照治疗方式设置手术治疗病种和非手术治疗病种，其中手术组分别设置置换术、内固定术和内固定取出手术。经测算，发现置换术、内固定术费用偏差较大，远低于保守治疗费用。考虑基础数据质量太差，骨科病例仅保留内非手术治疗病种和固定取出手术手术，置换术、内固定术等实行特病单议管理。（6）.病种支付标准测算，参照DRG计算模式，三年费用由近及远设置权重，21年费用权重按50%，20年按30%，19年按20%测算。按以上原则最终确定病例为35+1+X市局确定的最终实施方案：二、试点工作开展情况以下幻灯片使用SmartArt

图形显示日程表的几个示例。包括该项目的日程表、明确的标志性里程碑和重要日期，并突出显示当前的项目。确定试点病种及试点方案2021年12月基础数据测算2021年6月首批九家试点进入试点2022年1月全县所有基层医疗机构纳入试点2022年7月试点工作历程试点工作主要步骤1、成立工作专班。2、与基层医疗机构研讨谈判确定试点病种与病种价格。3、敦促机构做好贯标工作，对病种诊断与结算清单上传反复调度验证。4、做好政策宣传与费用监测，确保参保人员利益不受损失。5、2022年6月份上线DRG结付系统验证一期试点成果并于2022年7月将全部机构纳入支付改革试点。三、DRG改革取得的成效9家试点医疗机构1-9月运行情况医保类别费用区间就诊人次医疗费总额统筹支付其他基金支付个人负担人均负担次均费用实际报销比例职工2022年1-9月9933305880.232779851.86923.6519104.83522.763329.1884.30%2021年1-9月9204153510.2534961956443.71650871.54707.474514.6984.33%居民2022年1-9月1120738650778.0429120557.091362608.578167612.38728.803448.8178.87%2021年1-9月1236253085305.8340317654.571813664.5910953986.67886.104294.2379.37%全面推广后医疗机构7-9月一级医疗机构运行情况医保类别费用区间就诊人次医疗费总额统筹支付其他基金支付个人负担人均负担次均费用实际报销比例职工7月-9月12013545343.022994560.6715788.96534993.39445.462951.9984.91%4月-6月（含单病种）11314660416.93929019.4829657.47701739.95620.464120.6284.94%2021年7月-9月（含单病种）8263714769.563149585.7142330.16522853.69632.994497.3085.93%居民7月-9月1326742612714.0132479343.741676398.218456972.06637.443211.9380.15%4月-6月（含单病种）1060845424803.7734691809.691778336.788954657.3844.144282.1380.29%2021年7月-9月（含单病种）1102247807994.7436431651.411812786.049563557.29867.684337.5180.00%9家试点机构1-6月已正常入组病例DRG结算情况病种名称病例次总费用统筹基金发生DRG基金预支付(总控前)基金结付率备注综合病种481952731540353076219.97%为异常子宫出血病例及宫颈炎性疾病不符合手术操作要求，入组综合病例妇科炎性疾病1340510309541774457.32%腰部疾患388127505399624657339557.56%异常子宫出血51541311836692358.49%颈肩疾患22370285354673633448361.18%关节疾患保守治疗13041024231897320486164.23%皮肤挫裂伤2979782588693881665.94%静脉曲张831038235861654870.16%呼吸系统感染472132568796846776719679.22%腹股沟疝(未用补片、单侧、梗阻、坏疽)629259221001814882.12%胃、十二指肠溃疡3070761505864282584.66%上颌窦炎245163578306285.58%缺血性脑病73620912691494279137527192.04%下肢静脉炎和血栓性静脉炎246793390331197.67%体表肿物3163092445264424199.36%糖尿病2366854486694851599.68%前列腺增生2725355215521100.00%翼状胬肉681176087025471100101.20%病毒性心肌炎6148691082310954101.21%面神经疾患10217291574916020101.72%冠脉心脏病1264456174533964853503953103.16%阑尾炎11326032407424958103.67%心力衰竭77246702178577185975104.14%白内障124527110348619367109105.30%胆囊炎（结石）15664755182855782107.63%从以上数据可以得出以下结论：1、次均费用下降幅度明显。2、付费方式改革对参保人员住院实际报销比例无影响。3、人均负担下降，参保人员保障水平进一步提升。4、医疗机构结算水平进一步提升。四、存在的问题及下一步工作计划存在的问题1、基层DRG结付系统虽已上线，但仍存在入组不精准，高倍率计算不精确问题，仍需继续完善。2、精神类疾病不参与基层DRG付费改革，精神类疾病按床日付费受限于镇级标识，无

法开展问题。3、一级医疗机构按病种付费病种诊断编码及手术编码覆盖不全面问题下一