晚期癌症患者爆发痛的研究进展

晚期癌症患者爆发痛的研究进展

爆炸性疼痛（btp）被称为压缩疼痛，是指患者在使用某些药物后，在患者的稳定性疼痛（持续疼痛，personpain）的基础上，在短期发作的基础上出现的恶性疼痛。爆发痛是癌痛患者经常面临的临床问题。由于其是在基础疼痛稳定或者控制的情况下突发的,疼痛剧烈,且治疗往往不满意,因此正在逐渐受到临床医师的重视,并已成为癌痛管理研究方面的热点之一。2007年,美国洛杉矶的学者们曾对501例癌症住院患者进行调查,其中440例发生过爆发痛的约有88%。据统计,晚期癌痛患者爆发痛的发生率为70%~80%,而积极治疗的癌痛患者中仍有50%~70%会发生爆发痛,待诊肿瘤患者中有30%~40%的发生率。在全球肿瘤患者中,爆发痛的总体发生率估计约为65%。因此,在有关肿瘤的临床工作中,对爆发痛的认识、评估、治疗和管理就显得尤为重要。目前对爆发痛的认识主要集中在对它的分类、特点、发生机制和诱因几方面。1临床表现与表现1.1从发生因素角度目前认为,爆发痛存在两种亚型:诱发痛和自发痛。(1)在以往病例报道中,诱发痛占32%~94%。当它来源于某些意志性因素的促发时,如运动,咳嗽、换衣服、增加活动量等,它便是可以预测的;而当来源于某些非意志性因素的作用时,如膀胱痉挛或肠痉挛,它便往往是不可预知的。因此,在评价药物治疗是否有效时,偶然痛的有无不被认为是一个非常可靠的指标。(2)自发痛在癌痛患者中占28%~45%。它的发生发展过程中缺乏出发点并且可以随机发生,不可预测,很少带有或几乎没有先前迹象。自发痛总体上来说会稍轻一些,但是却比诱发痛的持续时间长,且是它的不可预测性让它的临床控制变得更加困难。(3)另有一些医生认为,终剂痛(Endofdosepain)也属于一种亚型。但经过前人的系统论证,它并不属于爆发痛。1.2从疼痛分布角度爆发痛分为躯体性痛、神经性痛、内脏性痛、混合性痛,其中以躯体性痛为最常见(约占46%)。1.3从不同组织来源的表现形式角度有学者按照组织类型对爆发痛进行对比分类,不同组织在发生爆发痛时会有不同的表现形式。在神经组织,爆发痛表现为:(a)碰触引起的疼痛;(b)针刺样痛觉过敏;(c)冷/热痛觉过敏;(d)阵发性疼痛;(e)刀绞般疼痛。在肌肉组织,爆发痛表现为:(a)压痛点;(b)痉挛/抽搐;(c)与活动相关的疼痛。在骨/关节组织,爆发痛表现为:(a)运动引发的疼痛;(b)扪触引发的疼痛。在内脏组织,爆发痛表现为:(a)内脏绞痛;(b)心绞痛;(c)牵涉痛。2爆发痛的发生爆发痛是一种不均匀的疼痛状态,在不同个体间有差别,在同一个体内也有差别。一个典型的偶发爆发痛的特点是:非常快速的启动,非常严重的疼痛程度,几分钟内可达强度峰值,平均持续30min左右[6，11]。爆发痛的发生还通常与患者本来所带有的基础性疼痛相关,发生部位也通常与基础疼痛的部位相关联。并且,患者可以在出现疼痛的一天中频繁发生不同类型的疼痛。一天中发生的疼痛频率在很大程度上也具有差异性,患者大体上的经历会是3~4次/d。爆发痛是否具有可预测性并不确定,有时可以预测,有时则无法被预测。爆发痛的发生通常可以从部位、严重度、瞬时特点、可预测性、病理生理学特点、病因学和缓解因素等方面区别于其他类型的疼痛。爆发痛也给患者带来多方面的负面影响,归纳如图1。3自发触诱发发生情况爆发痛最常见的诱因为触诱发,占50%~60%。自发性触诱发发生较多见,占20%~60%。而阿片类药物浓度降低的间歇期也会引起17%~30%。4神经敏化和血清痛觉外周和/或中枢神经敏化(神经兴奋过度)在许多爆发痛的发生中发挥重要作用。爆发痛的机制刺激因素包括:肿瘤内的微破裂,化学环境的改变,神经损伤以及肿瘤生长因子的释放,这些均可以引起神经的敏化。如前已述,爆发痛分为诱发痛和自发痛。(1)诱发痛,即刺激依赖型的爆发痛,既可以是被阈值以下的疼痛刺激(痛觉过敏)所引发,也可以被普通的非痛性刺激所引发。它们均是神经敏化的临床表现,并且它们可以反映出外周神经痛阈的降低(外周敏化)或中枢神经元对痛觉信号传导的增强(中枢敏化)。(2)自发痛,即不依赖刺激的爆发痛,可以是传入神经纤维上的一连串自发异位活动的结果,也可以是由于痛阈降低而使得先前那些低于阈值的并且被患者认为不会引起疼痛的刺激变为疼痛刺激进而引发的结果。中枢神经敏化在临床上可以表现为疼痛区域的扩大(实际的有痛感区域超出受损区域),痛觉感受超出起始疼痛传入并且反复模拟疼痛从而增加疼痛。爆发痛的发生机制还在一定程度上包含了与癌痛机制相似的机制,可因为肿瘤的治疗造成,也可以是因为肿瘤的存在和对周围组织的破坏造成的。10%~20%的患者爆发痛与抗肿瘤相关,而70%~80%与肿瘤损害有关。然而,前面所述的外周和中枢敏化机制又是躯体伤害疼痛、内脏伤害疼痛和神经病理伤害疼痛机制里的共同机制。后面的这三种伤害疼痛机制又共同构成了爆发痛癌痛机制。更进一步的机制,仍在进行探究。5btp的研究方法根据2005年美国疼痛学会指南以及EAPC(欧洲姑息治疗学会)的推荐,全面的疼痛评估至少应包括:发作频度、每次发作持续时间、疼痛强度、疼痛诱因、以前和目前对基础痛(持续性痛)的治疗及其效果。经过检索发现,至今已有10种评估方法出现在前人的著作里[14,16,17,18,19,20]。其中9种来自自我报道,最后一种来自一次医学会议与会内科医生填写表格得来。从评估条目来看,10种方法总体包含:强度,时序因素,定位,性质,治疗相关因素(包括促发事件和可预测性),不同BTP的种类数,妨碍方面以及与基础疼痛的关系。经过比对,这10个方法全部都包含了强度(严重程度)和治疗相关因素;有9个含有与BTP相关的时序因素;有8个含有BTP的定位因素;只有一个问到了关于妨碍方面的信息(因存在BTP而出现的活动受限)。其中,“爆发痛调查表”在前人的5项研究中被使用到,同时,在一项调查中还有人通过电话使用该调查表。“Alberta爆发痛评估工具”则是使用Delphi调查和与患者的思维互动的一种用于科研的评估工具。还有两种是在验证性研究中使用的Delphi调查方法。剩下的六种分别为:用于在处于基础指标时和处于峰值时测定自发爆发痛强度的数字评分标尺,使用0~10个数字;简要疼痛报表(BPI);简化版的BPI;对爆发痛是否是先发进行评价以及对爆发痛是否出现和出现频率的流行性评估。其他的一些用在临床研究中的评估工具有:记忆性疼痛评估卡,Beck抑郁报表,Beck焦虑报表,简化版的McGill疼痛调查表,Edmonton癌痛分类系统,睡意评估,迷你精神状态测验,流行病研究中心抑郁标尺(CES-D),JohnHenryism活跃合作标尺(JHACS),障碍调查表(BQ-II),欧洲癌后生活质量研究与治疗组织调查表核心30(EORTCQLQ-C30)以及疼痛管理索引(PMI)。除去以上,还有以下的评估工具在临床研究中较多使用:VAS评估疼痛强度,描述性疼痛强度标尺(口头疼痛给分标尺),FACES,McGill-Melzack疼痛调查表,疼痛日记,疼痛评估与文件工具(来自美国国家疼痛教育委员会),神经病理性疼痛标尺,Edmonton症状评估标尺(ESAS)以及记忆性疼痛评分标尺。2012年由A.Davies提出并验证了一种新型临床爆发痛评估工具,即“爆发痛评估工具”“BreakthroughPainAs-sessmentTool”。根据众多关于爆发痛评估的著作,不同的作者提出关于爆发痛评估方面各自有价值且各不相同的建议和意见。有学者经过归纳总结得出一个理想的爆发痛评估工具应涵盖哪些重要问题,见表1。6如何治疗爆发痛爆发痛的管理主要以降低爆发痛的强度(严重程度)以及每一次发作所带来的影响为目标。对于爆发痛的管理和治疗包括多种药物的与非药物的手段。它们经常合在一起来发挥作用,主要包括五方面:改变生活方式;控制可逆性因素;对病理进程的纠正;非药物性的系统管理以及药物性的系统管理。6.1改变生活方式某些特定干预可以鼓励患者积极改变生活方式,并且它们往往是廉价的,同时,它们可以鼓舞患者勇于在他们自己的疼痛管理治疗中积极承担应有的责任并使他们更加愿意积极投入到对他们的治疗中来。在临床中,很多时候如果患者能够有效的接受并且配合医生的治疗和指导,那么他们的情况便会更加容易得到改善。比如:医生会建议患者在爆发痛高发时段里限制活动以减少发生爆发痛的可能性,接受医生意见并且乐于改变现有生活习惯的患者很有可能在爆发痛的发生上可以得到一个较为明显的改善。6.2控制可逆性因素爆发痛的发生往往是在无数的进程下促发的,其中的一些进程或多或少地对药物或非药物疗法具有依从性。例如:与咳嗽或便秘相关的疼痛,可以通过给予止咳药或泻药而使其得到明显改善。6.3对病理进程的纠正某些干预可以纠正某些病理进程,这有时候可以带来对基础疼痛和爆发痛的改善。这样的干预包括:化疗,放疗以及外科手术,它们可以单独使用也可以联用。只有在这些疗法可以发挥较为有效的作用时,对爆发痛的缓解才会比较有效和明显。但是,尽管这些疗法具有足够的循证医学的证据可以改善基础疼痛,但是仍然几乎没有什么证据可以证明它们对与爆发痛的控制也有直接效果。6.4非药物性系统管理在临床上,有非常多的方法都被认为是对患者有帮助的,种类繁多。其中包括:揉搓/按摩,热疗,冷疗,转移发散疗法以及放松疗法。这些非药物治疗的策略既可以在药物疗法之前,也可以伴随着药物疗法一起进行。尽管患者往往声称这些疗法是有帮助的,但是仍然缺少符合循证医学要求的证据来支持这一观点,即使用这些干预可以有利于改善爆发痛。6.5药物性系统管理目前对于爆发痛的药物治疗上尚无较为公认的“金标准”。6.5.1镇痛计划的最优化:非阿片类根据世界卫生组织(WHO)阵痛阶梯的全时镇痛进行最优化可以有助于改善爆发痛。非阿片类和辅助镇痛药可以考虑同时使用。但是,仍然没有足够的相关证据证明它们的使用可以改善爆发痛。辅助镇痛药应该在患者的全部病程中和世界卫生组织制定的阵痛阶梯的任何一阶段内全时使用。它们通常是用来治疗神经病理性疼痛的,神经病理性疼痛往往伴随有爆发痛。阵发性神经病理性疼痛通常被认为是最具挑战性的爆发痛种类,与一种或多种神经病理性药物合用可以有助于减轻或防止爆发痛的发生。6.5.2镇痛计划的最优化:阿片类传统意义上,阿片类在管理爆发痛方面扮演着重要角色。如果不考虑制约阿片类应用的副作用,增加全时阿片类用药剂量也会是一种有助于降低爆发痛发生频率和强度的方法。虽然对于这种策略前人的研究里有一定的证据支持,但是仍然很难根据这些数量很少、参与病患数目较小、探究的疼痛状态各不相同以及各自使用不同方法来检测结果的研究来对爆发痛的增加阿片类药物剂量是否可以真正有效提升管理爆发痛疗效的问题作出一个明确的结论。6.5.3急救药物阿片类药物是临床上使用得最多的爆发痛急救药物,并且最常见的给药方式还是普通释放的口服配方。但近期也有很多临床研究结果证实经口腔或鼻腔黏膜吸收是一种非常有效且副作用小的新型给药途径,尽管尚无足够的证据说明它更优于传统口服或静脉给药方式。临床上,对患者使用和治疗其基础疼痛相同的同一种阿片类药物来控制和管理其爆发痛是很常见的,尽管不是强制要求性的。尽管使用同一种阿片类药物可以方便地用来滴定不可控制的爆发痛,但是与使用一种不同的阿片类药物来管理爆发痛比起来,使用同种阿片类药物是否更加有效并不十分清晰。按照药品剂型、成份、厂商来进行归类,临床上可以用来管理爆发痛的药物还是比较多的,这里不再赘述。6.6爆发痛的控制目标爆发痛的控制目标一般是使其控制在2~3次/d以内。为达到这一目的,可以根据需要使用不同剂型不同成份的阿片类以管理控制爆发痛。爆发痛的病因、严重程度和持续时间不同,给药剂量也需要定量测定,如前所述的滴定。7爆发性疼痛的药代动力学研究爆发性疼痛是一种由不同成份所组成的疼痛状态,它区别于基础疼痛,常见于癌症患者。爆发性疼痛经常突然发作,持