外国医师短期行医申请表

-PAGE5-外国医师来陕短期行医申请表APPLICATIONFORMFORFOREIGNDOCTORSSHORT-TIMEWORKINGINSHAANXI医师姓名SurNameGivenName性别Sex照片photo护照号PassPortID出生日期BirthDate国籍Nationality学位AcademicDegree身体状况HealthStatus国外工作单位FormerEmployer拟在陕行医单位PresentEmployerinShaanxi地址Address电话Telephone联系人ContactPerson国内推荐医师1国内推荐医师2NominatedbyChinesedoctor(name)拟在陕行医时间DurationofStayinginShaanxi行医类型WorkDesciption1.学术交流的内容（手术名称）Thecontentofacademiccommunication2.短期行医申请项目（请参照诊疗科目）ApplicationItem受委托单位医务部审核意见Evaluationbymedicaladministrationdepartment受委托单位法人签章Thesignatureofentrustedlegalpresentemployer

外国医师个人简历RESUMEOFFOREIGNDOCTOR学历EducationExperience何年何月Time何地何单位Place获得何学位Academicdegree工作简历WorkingExperience何年何月至何年何月Time何地何单位Place从事何工作Professtion语言能力LanguageAbility母语NativeLanguage汉语水平不会听读说写Chinese聘用单位配备翻译人员姓名及语言能力、医用技术职称Theinterpreters’snameLanguageabilityandthetitleofmedicalprofession

外国医师在陕行医保证书我申请到医院工作，在陕行医期间，我保证遵守中国法律法规，尊重中国风俗习惯，执行卫生部及陕西省卫生行政部门的各项管理规定，并接受行医所在地卫生行政部门的监督、检查。外国医师签字年月日GUARANTEEFORFOREIGNDOCTORPRACTISEMEDICINEINSIapplyforworkinginHospital,I’llpledgetoabidebythelawsandregulationsofChina,torespectthecustomsandhabitsofChina,tocarryouttheregulationsmadebytheMinistryofPublicHealthandtheadministrationdepartmentofShaanxiMunicipalHealthBureauandtoacceptthesupervisionandinspectionbythelocaladministrationdepartment.SignatureYearMonthDate

邀请或聘用单位保证书我院聘用国家医师来院行医。我院保证：1、负责该医师在院行医期间的一切医疗责任。2、负责控制医疗质量。3、接受卫生行政部门监督、检查。法人签字：单位公章：年月日

携带境外仪器、设备名称携带境外药品名