神经外科麻醉临床研究进展

神經外科麻醉臨床

研究進展Page

2過度通氣腦灌注皮質醇類激素預防性低溫神經外科的血糖管理癲癇患者非去級化肌松藥的應用過度通氣Page

3過度通氣僅（PaCO2<25mmHg）作為緩解顱內壓（ICP）升高的手段之一，目前不推薦為預防顱內壓增高的手段。短時間使用、適度使用。（維持PaCO235mmHg左右）在腦損傷的頭24小時內應避免過度通氣，由於此時腦血流（CBF）通常嚴重減少。在過度通氣時，推薦進行頸靜脈血氧飽和度（SjVO2）或腦組織氧分壓（PbrO2）來監測氧氣的運輸，避免腦缺血的發生。腦灌注Page

4應該避免過度使用液體治療或者血管收縮藥維持腦灌注壓（CPP）大於70mmHg，否則有成人急性呼吸窘迫綜合症（ARDS）的風險。CPP應維持在50~70mmHg，應避免CPP<50mmHg。臨床上將CPP60mmHg作為緩衝低限。低CPP和高CPP定義仍不明確。Page

5展望：

創傷更小、更有效和準確的評估CPP和自動調節功能以及CPP和腦缺血關係的方法。

更多隨機對照實驗在缺血監測方面來研究CPP對預後的影響（如：SjvO2或PtiO2），或者是腦壓力自動調節方面定量的指標。皮質醇類激素Page

6Ⅰ類證據不推薦在創傷性腦損傷（TBI）的患者使用皮質醇類激素來提高出院品質或者降低顱內壓（ICP）。中或重度TBI的住院病人，大劑量的甲強龍伴隨了死亡率的增加，是禁忌。對於腫瘤患者，不作為顱內高壓治療的常規用藥。是治療急性脊髓損傷（SCI）的經典藥物。推薦在脊髓損傷後8小時內儘早應用。預防性低溫Page

7沒有足夠的Ⅰ類和Ⅱ類支持預防性低溫的有效性。初步的Ⅲ類證據提示低溫維持超過48小時會極大的減少病死率。預防性低溫患者比常溫患者有更高的格拉斯預後評分（GOS）。目前沒有證據表明在麻醉中採用低溫有益。神經科的血糖管理Page

8TBI、腦卒中、腦出血以及蛛網膜下腔出血等情況下，高血糖患者在神經以及非神經系統的併發症多，預後差。輕中度血糖增高（5.8~9mmol/L），是否使用胰島素治療仍有爭議，但應避免醫源性高血糖，如糖水的補充。大量輸注葡萄糖液，即使BBB完整也會導致ICP增高。所以主張對於ICP增高的神經外科手術病人，除非存在明顯的低血糖，多不主張用葡萄糖。如無特殊情況，術中盡可能少輸或不輸葡萄糖血糖明顯增高（>10mmol/L）時給於干預，如使用胰島素。低血糖同樣加重腦損傷，應監測血糖並及時糾正。癲癇患者非去級化肌松藥的應用Page

9癲癇患者受體改變、抗癲癇藥物導致的酶功能改變、蛋白變化等因素，影響去極化肌松藥的臨床作用時間、恢復指數降低，即此類患者對肌松藥的阻滯作用敏感性下降。此類患者按照正常人ED95給藥方式容易導致肌松藥應用不合理，術中體動和術後殘餘肌松的發生率增加。應建立癲癇患者專屬非去極化肌松藥量效模型，準確知道臨床麻醉誘導及術中維持用量，減少癲癇患者肌松藥使用的個體差異，使其根據可控性和可預知性，減少術後肌松殘餘及圍術期併發症。其他Page

10甘露醇的應用甘露醇可透過BBB，BBB有破壞者應避免連續大劑量應用。腎功障礙者禁用。有效劑量0.25-1g/kg。保持正常血容量。間斷用藥較持續用藥有效。Page

11動脈瘤病人多是高血壓，術中不主張控制性降壓，目前認為應維持MAP在70mmHg以上，以維持足夠的CPP。