顽固性冻结肩保守治疗的临床研究

顽固性冻结肩保守治疗的临床研究

核电站ii期也被称为“50次肩部”，发病率高（2%5%）。其中，血瘀期表现为疼痛和障碍，保守治疗效果差。手术松解颇有争议,随着肩关节镜下松解技术的进步,微创松解逐渐成为治疗趋势。但关节镜下松解术在患者选择、术中操作及松解范围等方面颇有争议,仍是一项挑战性的工作,目前还没有针对冻结肩的统一手术方式及标准。本科自2010年1月~2011年8月针对45例保守治疗无效的顽固性冻结肩患者,采用肩关节镜下三联松解术,结合个体化的术后自控镇痛康复,取得了良好的临床效果。1临床数据1.1性别、年龄2010年1月~2011年8月收治顽固性冻结肩患者45例,男20例,女25例;年龄(58±7.1)岁(47~68岁)。术前所有患者接受超过6个月的正规保守治疗,包括口服NSAID药物,关节腔、肩峰下、结节间沟等痛点封闭,理疗、爬墙、拉滑车等,疼痛及功能受限无明显缓解。1.2本研究的纳入和排除标准1.2.1方向前屈上举、外展、外旋(1)顽固性冻结肩,疼痛及功能障碍保守治疗无效;(2)在肩关节3个主要活动方向前屈上举、外展、外旋中,主动受限累加>90°;或肩关节前屈上举≤90°;(3)分期为“冻结期”后期或缓解期,疼痛及功能受限依然较重,有强烈的主观治疗需求;(4)一般情况良好,能够耐受手术;(5)依从性好,能够配合治疗及随访。1.2.2神经疾病的治疗(1)依从性较差,不配合治疗;(2)合并糖尿病、心脑血管疾病、严重的甲状腺及神经系统疾病如帕金森等;(3)肩部创伤或手术后继发性冻结肩;(4)肩关节类风湿性关节炎、感染性疾病及肿瘤;(5)肩关节中重度骨关节炎;(6)MRI证实有明确肩袖损伤、Bankart及Hill-sachs损伤;(7)Ⅲ型肩峰导致明显撞击。1.3肩锁自动两种诊断方法检查肩关节周围压痛点、活动范围及肌力。实验室检查包括血常规、ESR、CRP、血糖和甲状腺功能等。常规摄肩关节前后位、腋位、冈上肌出口位X线片,MRI排除肩袖撕裂、Bankart损伤及颈椎病,选择性封闭排除肩锁关节炎。术前沟通要充分告知患者康复训练的重要性,随着术后活动范围的改善,疼痛不会马上消失。术后3~4周内可有手术创伤疼痛,术后6~8周内有锻炼疲劳疼痛,术后3~6个月恢复基本无痛的功能活动。1.4肩肱韧带和肩峰下韧带的松解采用低压全麻,健侧卧位,患肩外展30°牵引。后入路进入盂肱关节,由长头腱起始的上盂唇开始,按照上-前-下-后顺序探查盂唇-关节囊,沿长头腱至结节间沟,探查肩袖,最后观察关节盂及肱骨头软骨。三联松解术,(1)肩胛下肌腱270°解放技术:按照上下后顺序进行,以改善肩关节外旋。上:等离子松解肩胛下肌腱上缘与长头腱之间挛缩的关节囊及喙肱韧带(图1a、b),向外松解时注意保护长头腱内侧悬韧带,如长头腱有脱位或明显炎症则行固定。下:清理肩胛下滑囊的粘连,松解盂肱下韧带(IGHL)前束(图1d、e)。后:松解盂肱上(SGHL)及中韧带(MGHL),向内至喙突外侧,避免越过喙突。外旋肩关节观察肩胛下肌腱活动度,再次松解可能阻止肩胛下肌腱活动的粘连带。(2)关节囊-盂唇韧带复合体360°松解术:右肩顺时针、左肩逆时针顺序松解,距离盂唇5~8mm,注意保护盂唇。上:于12点上方8~10mm,等离子松解上盂唇-关节囊,在盂唇内侧10~15mm处避免伤及肩胛上血管神经束。下:关节盂3~9点位松解盂肱下韧带前后束及腋关节囊(图1d~g),以改善肩关节外展。(3)扩大的肩峰下减压术:切除充血粘连的肩峰下滑囊,向外越过大结节至三角肌下滑囊;向内至冈上肌腱-腹交界处;向前打开肩袖间隙,并与第1步中松解肩胛下肌腱上缘的松解交汇;向后可至肩胛冈。切除喙肩韧带肩峰侧,直至镜下看到胸肩峰动脉的肩峰支出血。经三联松解后,经前/后入路可看到冈下肌纤维裸露(图1h),经后入路可看到肩胛下肌纤维及喙突裸露(图1i)。1.5力悬垂法和膝关节cohman环转运动训练于肩峰下安放硬膜外导管,0.25%罗哌卡因PCA持续泵入。麻醉清醒后即开始被动功能训练,术后当天及第1d采用重力悬垂法及肩关节Cohman环转运动训练各2次,1次10min;术后第2d肩关节肿胀明显减退后,采用健手带动患手行被动上举、内旋及外旋训练,每天2~3次,每次10min。4~5d在康复医师指导下,采用爬墙、拉滑车、推手等方法行肩关节各方向被动训练。术后4周恢复被动活动度,术后8周恢复主动活动度,术后12~16周加强肌力练习。1.6术后活动度检测术前和术后均采用美国肩肘外科医师协会(AS-ES)评分及VAS疼痛评分对患者进行临床评估。术后1周,术后3、6、12、24个月随访,记录肩关节活动度(前屈上举/外展/体侧外旋/体侧内旋)。应用SPSS12.0统计软件对术前、术后12、24个月随访数据进行统计分析,以P<0.05为差异有统计学意义。2术后ases评分及疼痛评分术前检查患肩关节各方向活动度较健侧明显受限,以前屈上举/外旋受限为著。与术前比较,术后3、12、24个月患肩活动度明显改善(P<0.01),术后24个月随访结束时患肩活动度及功能较稳定,接近健侧活动度(P>0.05),且活动度无进行性丢失,随访期内未再发生关节僵硬(表1,图2)。患肩关节术前、术后3、12、24个月的ASES评分分别为(42±17.1)、(87±20.5)、(92±17.7)、(93±9.7)分;患肩关节术前、术后3、12、24个月VAS疼痛评分分别为(6.7±4.5)、(3.5±7.2)、(1.4±3.1)、(1.2±1.8)分。术后12、24个月的ASES评分及VAS疼痛评分均较术前明显改善(P<0.01),患者主观满意。所有患者术后均未出现关节感染、血管神经损伤等并发症,无继发性肩关节不稳定。2例女性患者术后3个月功能明显改善,诉肩周疼痛,行冲击波治疗后缓解。3关节镜下微创松解术的治疗效果需进一步加强顽固性冻结肩表现为肩周顽固性疼痛、功能障碍,保守治疗效果不佳,严重影响工作及日常生活,相关的病理生理学、治疗学等方面的研究有待进一步深入,关节镜下微创松解术逐渐成为治疗的趋势。3.1冻结肩的评估冻结肩多发生于50岁左右患者,女性多于男性,非优势肩更易于发病。根据发病特点可分为原发性和继发性冻结肩。根据自然病程及临床特点,冻结肩可分3个阶段:疼痛期,冻结期,缓解期。临床上约1/2的冻结肩患者表现为顽固性疼痛及功能障碍,在缓解期后仍有显著疼痛及僵硬,保守治疗效果不佳,且自然病程往往超过2年,患者痛苦极大。3.2肩峰下滑囊炎目前普遍认为肩关节前方结构尤其是肩袖间隙结构纤维化是冻结肩的特征性表现,而肩袖间隙包括喙肱韧带、盂肱上韧带、肱二头肌长头腱及前关节囊。顽固性冻结肩炎性反应更重,关节囊明显增厚,腋关节囊厚度可达8~9mm,盂肱上/中/下韧带呈条索状。肩峰下滑囊炎是另一典型病理改变,是肩关节前屈上举及外展的阻力因素。Kabbabe等采用qPCR技术对冻结肩患者盂肱关节及肩峰下滑囊的炎性滑膜进行定量分析,发现炎性细胞因子包括基质金属蛋白酶3(MMP-3)和白介素6(IL-6)明显升高,炎性细胞因子的改变或许参与了肩关节囊过度纤维化的过程。3.3关节镜下串联松解的临床应用顽固性冻结肩的治疗应依据病史、分期及持续状态,选择个体化治疗方案,主要目的是缓解疼痛、恢复功能。主要治疗方法包括保守治疗和手术干预。通过口服NSAID药物,配合理疗、康复有助于缓解疼痛,但功能改善有限;关节腔内注射利多卡因及皮质类固醇有助于短期内缓解症状,但维持时间有限。约6%~10%的患者在接受3~6个月的正规保守治疗后无效,对于这些患者建议积极外科干预。外科干预包括麻醉下手法松解、开放手术和关节镜下手术。麻醉下手法松解可改善肩部功能,然而前关节囊松解不彻底,外旋功能恢复不理想;且可能合并关节囊撕裂、撕脱骨折等医源性并发症。开放性手术后关节囊松解困难,且创伤大、恢复慢,难以被接受。近年来肩关节镜下松解逐渐成为治疗冻结肩的重要手段,对于缓解疼痛改善功能具有明显疗效。关节镜下松解结合手法推拿疗效更加确切。Le等报道43例冻结肩患者(49肩)关节镜下松解平均7年的随访,所有患肩在疼痛频率和程度、功能上显著改善(P<0.001)。与健侧比较,关节镜下松解效果优于麻醉下手法松解。但对于顽固性冻结肩患者,关节镜下松解术在患者选择、术中操作及松解范围等方面颇有争议,目前还没有针对冻结肩的统一手术方式及标准。既往曾有学者报道冻结肩患者关节镜下松解术效果不佳,多因患者选择及手术时机把握不当,术中松解不彻底等原因所致。本研究制订了严格的纳入和排除标准,主要选择规范保守治疗无效的顽固性冻结肩,自然病程处于缓解期仍疼痛较重、功能严重受限,且患者有明显的治疗需求。由于继发性冻结肩往往在创伤或手术后出现,手术松解受到骨折愈合或肩袖损伤缝合的影响较大,故排除在本组之外;同时由于顽固性冻结肩对术后康复的要求较高,依从性差的患者排除在外;合并糖尿病等内科系统疾病的冻结肩其病理生理改变较为复杂,亦排除在外。术中操作及松解范围:近年来研究证实,肩胛下肌腱周围结构包括喙肱韧带及肩袖间隙关节囊增厚挛缩是冻结肩的特征性改变,松解喙肱韧带及肩袖间隙已达成基本共识。Lafosse通过关节镜下关节内外联合松解治疗顽固性冻结肩,取得了良好效果,但肱二头肌长头腱切断后上臂会遗留明显畸形。笔者根据顽固性冻结肩的病理特点,提出关节镜下三联松解技术。通过肩胛下肌腱270°解放术,对限制肩关节外旋的纤维粘连带进行充分松解;通过关节囊-盂唇韧带复合体360°松解术,显著改善肩关节内外旋及外展活动度;通过扩大的肩峰下减压术,大大提升了肩关节外展及前屈上举活动度。肱二头肌长头腱是否切断或固定主要依据结节间沟内的炎症及长头腱完整性、稳定性而定,如长头腱磨损、炎症较重、肌腱明显增粗或明显不稳定则行肌腱切断固定术。根据此步骤进行三联松解后,肩关节周围影响功能的粘连因素大部去除,肩关节功能得到良好改善。依据冻