从不寐论治失眠

从不寐论治失眠

失眠是指不能获得正常的睡眠。这是临床常见病和常见疾病。轻者入睡困难,或眠而不酣,时寐时醒,醒后难以入睡;重者彻夜不眠。中医学称之为“不寐”、“不得卧”、“不得眠”、“目不瞑”等。睡眠是人类生命活动所必需的生理现象,与健康息息相关,而睡眠障碍往往会导致人体免疫力、记忆力下降,产生烦躁焦虑等不良情绪,同时还易诱发高血压病、神经衰弱等。通过阅读古代“不寐”文献并结合现代研究成果与临床实践,发现只有分清失眠患者的各种紊乱状态,才能找到治疗失眠的突破口。在此基础上将理论与实践相结合,梳理出不同的失眠紊乱状态,并进行前瞻性的临床研究,现将其中的烦躁状态失眠进行归纳如下。1躁,则“恶”烦躁是一种不良的心理状态,可以影响机体的健康,甚者导致诸多疾病的发生。关于烦躁的记载最早见于《内经》,《素问·至真要大论》载:“少阳之复,大热将至……心热烦躁。”烦躁的含义又各不相同。烦,指情绪的烦闷,《增韵》载:“烦,闷也”;躁,是指肢体不安分,《国语·齐语》载:“躁,扰也。”《管子·心术》载:“躁者不静”,《论语·季氏》载:“躁,不安静也”,《伤寒指掌》载:“躁则身体扰动,有性可见,旁人知之;烦则心中懊憹,外无见象,唯病人自知。”临床上躁与烦常同时互见,“躁甚必烦,见躁必烦”。古代文献也称之为“焦躁”、“焦灼”、“心烦”、“虚烦”、“急躁易怒”、“懊憹”、“心中烦闷”等。而“烦躁状态”是心理状态紊乱的一种,指患者心境不良,自觉心中烦闷不舒,情绪不宁,遇事稍不如意即欲发脾气,甚至出现焦躁不安、坐卧不宁的一种证候［1］。2肾阳虚气滞,则卧不安,则热以“则”烦躁状态失眠的认识由来已久,《金匮要略》称之为“虚劳虚烦不得眠”,《中藏经》称之为“虚烦少睡”。2.1邪客胸中,心神不定胸中为五脏六腑之大主“心”所居之地,心属火恶热,邪热扰乱心神,心胸烦乱不安而难以入眠。《伤寒论》栀子豉汤证条文即是关于邪热内客烦躁失眠病机的最早记载,条文76条:“发汗后,水药不得入口为逆,若更发汗,必吐下不止。发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之。”刘完素对邪热内客胸中的病机亦有所发挥,《伤寒标本心法类萃·懊憹虚烦不得眠》载:“懊憹烦心,反复颠倒不得眠者,烦热怫郁于内而气不能宣通也……”。2.2真阴亏虚,虚火扰神真阴素虚,邪气入少阴后化热,重伤阴气,肾水亏虚,难以上济于心,导致心肾不交,阴虚阳亢,阳不入阴而难以安寝。《东医宝鉴》载:“虚烦者,心胸烦扰而不宁也。《内经》曰:‘阴虚则内热。’今之虚烦多是阴虚生内热所致。是故伤寒吐下之后,及霍乱吐泻后,津液枯竭,多有虚烦之症。”较为详细地阐述了阴虚烦躁的病因和表现。《伤寒论》黄连阿胶汤证也有关于此病机的描述:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”2.4阳气虚弱,沉潜失衡阳气素亏,更加寒邪内戡,亦或误治伤阳,导致阳气衰败,下潜无力,阳不入阴,浮越于外,昼夜烦躁不得寐。《伤寒论》干姜附子汤证载:“下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。”详论肾阳虚烦躁的证治。2.5焦思过度,助火伤阴焦思过度,心血暗耗,阴津亏虚于内,心火更炽,终致烦躁失眠。《不居集》载:“心经因使心费神,曲运神机,心血被耗,心气必亏,心包之火逆甚,则心神必不宁而荡散,心烦壮热,不寐怔忡。”可见,烦躁状态会重伤人体之阴液,终致病情加重。2.6阳明失阖,阳不入阴阳明失阖,阳明之地为邪热所占,阳明主阖功能失常,阳气被遏于外,不得入里,以致失眠不寐。汪必昌在其《聊复集》中阐释了阳明失阖与不寐的关系:“阳不入于阴,烦躁不得瞑”;“卧不得安,反复不得安卧者,邪热在阳明”。2.7胆热内蕴,心神被扰王孟英《临证指南医案》载:“胆热则口苦,心烦,前有温胆汤,先生又用桑叶、丹皮、山栀等轻清少阳法。”描述了少阳胆热内蕴,扰乱神明不安的失眠病机以及治法和方药。3外热曰躁,热则则痛苦中医学主张“形神一体观”,古代医家对烦躁失眠的认识,包括身心和躯体两个方面。(1)身心症状:烦躁不寐,伴发的“烦”是患者的主要精神情绪,所谓的“烦”,《圳氏医镜》解释为“虚烦者,心中扰乱郁郁而不宁;其甚者则神志躁动”［2］。(2)躯体症状:在烦躁焦虑的心理情绪之下,患者躯体症状有肢体不安宁,“肢体躁扰”,“反复颠倒,懊憹烦心,不得眠也”［2］。其他症状如患者的体温不高,但是往往同时感觉身体发热,“热甚于外”,口腔干燥而渴。对此《三因极一病证方论》给出了全面地描绘:“外热曰躁,内热曰烦。虚烦之证内烦身不觉热,头目昏疼,口干,咽燥,不渴,清清不寐,皆虚烦也。”［2］4阴降火,宁心安神针对7种不同的病因病机,分别以7种不同证型予以论治。(1)邪客胸中,心神不定:治以清热透邪,安神定志。方选栀子豉汤、凉膈散、栀子厚朴汤。(2)真阴亏虚,虚火扰神:治以滋阴降火,宁心安神。方选黄连阿胶汤、酸枣仁汤、猪苓汤为主。(3)阴虚挟痰,扰乱心神:治以滋阴清热,化痰宁神。方选温胆汤加减。(4)阳气虚弱,沉潜失衡:治以温肾益阳,重镇安神。方选干姜附子汤、白通汤加减。(5)焦思过度,助火伤阴:治以疏肝解郁,养阴安神。方选天王补心丹、安神丸(《景岳全书》)、资生汤(《不居集》)加减。(6)阳明失阖,阳不入阴:治以攻下阳明火结,引阳入阴。方选三一承气汤加减。(7)胆热内蕴,心神被扰:治以清热利胆,宁心安神。方选小柴胡去半夏、人参加瓜蒌;温胆汤加减,桑叶、牡丹皮、山栀子等轻清少阳法。5睡眠效率低的生物学因素相关研究表明,情绪烦躁焦虑能引起人体生理生化活动增强,使人体代谢活动增强,最终会影响人的睡眠。且失眠症患者对睡眠产生恐怖,当夜晚来临时越是想尽快入睡而越难以入眠,因而更加焦虑烦躁,痛苦不堪,形成恶性循环。失眠症患者中普遍存在缺乏睡眠感。其多导睡眠图结果与正常组比较,患者存在睡眠潜伏期延长,实际睡眠时间减少,睡眠效率低等睡眠参数改变的生物学特点［3］。Lund认为失眠症患者的报告睡眠与记录睡眠存在差异,可能与患者的相对感觉剥夺有关,相对感觉剥夺能导致患者许多特有的心理认知活动,如情绪烦躁焦虑不安,对已经过去的睡眠时间作出不正确的时间判断和错误的体验［4］。总之,失眠既是一个睡眠生理紊乱,同时也是一个心理紊乱过程。心理紊乱是关键因素。通过整理古代文献以及现代临床研究,发现患者的烦躁状态与失眠的关系密切,失眠发作的各个环节可受到烦躁的影响,且患者的体质类型与烦躁有明显的相关性。所以,在后续的失眠研究中,明辨导致失眠的各种紊乱状态首当其冲,然后再探讨导致各种紊乱的生理病理基础,进而采取相应的治疗措施,纠正各种紊乱,患者自然能够得到