神昏的常见类型及辨治

神昏的常见类型及辨治

神头晕是指由各种疾病和症状引起的心脑损伤，开口和经络阻塞，神被幻想，日常生活中的紧急情况，如面部倾斜。神昏不是一个独立的病证,而是多种急慢性疾病危重阶段常见的症状,中医辨治神昏有着重要的现实意义。1神神热证,神热神熟神昏的常见类型主要有热闭心包、痰蒙神窍、亡阴亡阳、津气欲脱、内闭外脱等。昏聩不语,身热,舌蹇肢厥属于热闭心包;神昏,躁扰不宁,面赤身热,气促口臭属于痰火扰神。发热骤退,面色苍白,四肢厥冷,汗出淋漓不尽,虚烦躁扰,气息短促,舌淡脉微细欲绝属于亡阳;倦卧,气息短促,精神萎靡,汗多,脉散大属于气阴欲竭。身体灼热,倦卧,气息短促,精神萎靡或者神志昏聩,汗多,脉散大或者细数无力,发热骤退,面色苍白,四肢厥冷,汗出淋漓不尽,虚烦躁扰,气息短促,舌淡脉微细欲绝属于内闭外脱。高热神昏,烦渴,四肢厥冷,脉沉伏属于真热假寒证;神昏,下利清谷,里寒外热,手足逆冷,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤属于真寒假热证。卒然昏仆属于急症,实症;久病神志逐渐昏迷者多虚实夹杂。2神神热之证2.1发热发热是神昏最主要的伴随症状之一。从发热的特点来看,常常有高热、潮热、身热不扬等;从病机来看,有气分高热、热陷心包、热盛风动、湿热内蕴等。高热,汗出,饮不解渴,身重难以转侧,谵语遗尿,舌红苔黄燥,脉洪数属于气分热盛;壮热,目赤,头痛,口渴引冷,心烦躁扰,昏狂谵妄,头痛如劈,甚至发斑吐衄,舌绛,苔黄燥,脉滑数属于气营两燔证;昏聩不语,身体灼热,四肢厥冷,舌绛鲜泽,脉细数是热陷心包;高热不退,头痛头胀,烦渴,烦闷躁扰,神昏狂乱,手足抽搐,或者颈项强直,角弓反张,舌干红绛,脉弦数,是热盛动风,肝风内动;身热不扬,神志不清,汗出不彻,舌红苔黄腻,脉滑数属于湿热阻滞气机;身热体倦,神志萎靡,汗多,脉散大属于气阴欲脱。2.2便秘神昏患者由于神机失用,气机不通,常常会出现便秘,而便秘常常会加重神昏,所以临床多把便秘作为辨证和治疗的关键点。“阳明病,谵语有潮热,反不能食,胃中有燥屎五六枚”,是腑实神昏的典型症状。身热,神昏,舌蹇,肢厥,便秘,腹部按之硬痛,舌绛苔黄燥,脉数沉实属于热入心包兼腑实证;少腹硬满,大便不通,神识昏蒙,舌苔垢腻属湿阻肠道,传导失司。2.3下利作为神昏的常见症状下利有寒热虚实之分。发热,神昏,下利恶臭稀水,肛门灼热,腹痛拒按,舌苔黄燥,脉实或滑疾有力,多由于气分热盛所致;下利,神迷,面色如妆,手足逆冷,脉微欲绝,常是少阴阳衰、阴盛格阳所致。2.4小便不通神昏兼有尿闭常常是疾病的危重阶段,多由脏腑衰败,预后不佳。热蒸头胀,身痛呕逆,小便不通,神识昏迷,渴不多饮,面色晦滞,舌淡紫,舌苔白腻,这是湿浊邪气上蒙心窍、下阻膀胱气机的缘故;小便少或者尿闭,恶心呕吐,头晕烘热,手足抽搐,头晕目眩,甚至昏迷,舌暗红有裂纹,苔焦干,脉细数,是由于肝肾阴虚、肝风内动引起的关格所致。2.5烦躁烦躁多由热扰心神所致,如“脉虚,夜寐不安,烦渴,舌赤,时有谵语,目常开不闭,或喜闭不开,暑入手厥阴也。”是营热扰心所致。不过寒邪引起的阳气暴虚、阴寒内盛也可以出现烦躁,如“昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者。”2.6痰神昏患者经常喉中痰鸣。痰涎壅盛,极易阻塞气道,可以说痰是神昏的主要病理因素和主要病理产物。从病机来看有痰火、痰热、痰湿、痰瘀之分。神昏,躁扰不宁,面赤身热,喉中痰鸣,气促口臭,属于痰火扰神;神志时轻时昧属于湿热酿痰蒙蔽心包;神识昏蒙,静卧不喜,四肢不温,痰涎壅盛,属于痰湿蒙蔽神明;病程日久,神识不清,呆傻迟钝,舌暗苔白腻,脉滑与痰瘀内阻有关。2.7头痛头胀神昏出现头痛头胀多与热邪和肝阳上亢有关。壮热,目赤,头痛,口渴饮冷,心烦躁扰,昏狂谵妄,头痛如劈,甚至发斑吐衄,舌绛,苔黄燥,脉滑数是热炽火盛、气血两燔所致;神志不清,烦躁不安,头痛头胀,面部通红,眼睛布满血丝,大便不通,脉弦滑有力多属于肝阳上亢。2.8瘀血见症神昏患者常常会出现皮肤瘀斑、黑便、出血、刺痛等出血、瘀血的症状,这些症状常与热邪、痰瘀以及热耗津液所致的热瘀互结有关。少腹坚满,按之疼痛,小便自利,大便黑,发狂,打人毁物,弃衣而走,口干而漱水不欲咽,舌质紫暗,脉象沉涩,属于热与血结、瘀热扰心而出现神志异常;身热夜甚,神昏谵语,口干而漱水不欲咽,斑疹密布,颜色青黑,舌紫暗,属于热闭心包,血络郁滞;身热面赤,皮肤黏膜瘀斑,心烦躁扰,神志不清,四肢厥冷,汗出不止,舌色绛,脉虚数,是热瘀气脱的典型表现。2.9抽搐、惊厥神昏兼有抽搐、惊厥多由热盛动风、湿热化燥动风、肝风内动、热邪闭结肠腑、阴虚风动所致。高热不退,头痛头胀,烦渴,烦闷躁扰,神昏狂乱,手足抽搐,或者颈项强直,角弓反张,舌干红绛,脉弦数是热毒充斥表里三焦气血,闭窍生风;湿热证,发痉,神昏笑妄,脉洪数有力,属于湿热蕴结胸膈;湿热神昏,发痉撮空,舌苔干黄起刺或转黑色,大便不通,此为湿热化火内结阳明,波及厥阴所致;突然仆倒,不省人事,口眼歪斜,抽搐,喉中痰鸣,舌红苔黄腻,脉弦硬是肝阳化风;湿热证,口渴,苔黄起刺,脉弦缓,囊缩舌硬,谵语昏不知人,两手抽搐,属于湿热化燥、热结津伤所致的昏痉(薛生白治疗此型神昏惊厥用鲜生地、芦根、生首乌、鲜稻根等增水行舟);低热,手足蠕动,两目上视,筋惕肉,呆傻迟钝,时时欲脱,形消神倦,舌干绛,脉细促属于阴虚风动。以上都是神昏常见的兼症,另外还可以兼有黄疸、腹痛、项强、呕吐、肢体不遂等。这些兼症可以单独出现,也可以相伴出现,对于神昏的辨证具有很重要的意义。3寒邪入里化热之证寒邪侵犯人体既可以伤阳,也可以入里化热伤阴,二者均可以出现神志异常。3.1寒邪伤阳引起的神志异常寒邪伤阳引起的神志异常主要有太阳病里的阴邪内盛、阳气暴虚证,少阴病里的亡阳证、阴盛格阳证、戴阳证等,厥阴病里的肾脏元阳败绝的脏厥证,苦寒除热误治后出现的回光返照等。3.2寒邪入里化热所致神志异常主要有太阳经里的表寒入里化热,热入下焦血分的瘀热互结证;阳明经里的气分热盛证,阳明腑实证;少阳病里的邪犯少阳,弥漫三焦气机不通证以及妇女经期热入血室证。与上述病因病机相对应的治疗方法包括回阳救逆法、泄热逐瘀法、辛寒清热法、苦寒通腑泄热法、疏利三焦气机法等。尤其值得注意的是,《伤寒论》“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,遗尿,一身尽重,不可转侧者”的柴胡加龙骨牡蛎汤证描述了三焦气机不通可以出现神志异常,这对临床治疗神昏要重视三焦气机的通畅很有启迪意义。4神子病辨治组框架热邪侵犯人体引起神昏临床上较为常见。4.1从三焦神昏病机来看,上焦有邪闭心包证,气阴欲脱证;中焦有阳明腑实证,邪闭心包兼阳明腑实证,湿热上蒙、泌别失司的神昏证,湿阻肠道、传导失司所致神昏证,湿热后期阳气暴脱证;下焦有真阴亏损、虚风内动证以及阴液元气两伤证。4.2从卫气营血来看,神昏有卫营同病证,逆传心包证,气分热盛证,气营(血)两燔证,热入营分、肝风内动证。可以看出,热邪(包括温热和湿热)引起神志异常可以出现在上中下三焦以及卫气营血的各个阶段,而不仅仅是出现在营血分,其治疗思路也各不相同。医者临证时要具有开阔的视野,把握疾病的规律,方可以作出准确的判断。5温病神近代技术的使用注意事项神昏一症,重在辨清昏迷的病因、性质、兼夹症状以及病邪所处的卫气营血阶段辨证施治。临床上常把脏腑辨证与三焦、卫气营血、六经辨证相结合而进行综合辨证施治。在辨证的基础上,痰湿蒙窍用苏合香丸,痰热闭窍用三宝,亡阳用参附汤,气阴欲脱用生脉饮,也可以配合针剂如清开灵、生脉注射液等以及针灸疗法。5.1神昏虽有寒热之分,但现在临床上神昏多由热邪所致,常兼夹有痰热、湿热、痰湿等,以实证、热证为主,正如何秀山说:“热陷包络神昏,非痰迷心窍,即瘀阻心孔,必用轻清灵通之品,始能开窍而透络。”而亡阳、气阴欲脱等虚证及内闭外脱等虚实夹杂证多出现在疾病的终末阶段。5.2如何使用三宝三宝是指紫雪丹、至宝丹、安宫牛黄丸,它们主要用于热闭心包证神昏,疗效确切。但临床应用中还要注意几点:5.2.1不能见到神昏就用三宝因为神昏也有卫气营血可辨,温病神昏可以出现在卫营同病证、气分证、气营两燔证、营血分证等多个阶段。对于神昏而有卫分、气分症状者,如用三宝等寒凉之品,有引邪气内陷之弊端,必须牢记叶天士“在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气”的明训。对于卫营同病证、气分证所致的神昏使用三宝要谨慎。另外,即使是邪热闭阻心包,三宝的使用剂量和使用时间的久暂也要仔细考虑,不可孟浪行事。5.2.2湿热内蕴,湿重于热的神昏要慎用三宝王孟英说:“凡温症,必查胸脘,如拒按者,必先开泄。如苔白不渴,多加痰湿……虽舌绛神昏,但胸下拒按,即不可率投寒凉,必参以辛开之品,始有效也。”这类神昏如果误投三宝等寒凉之品,则助寒湿阻滞气机而加重神昏;如果过用苏合香丸等辛温之品,则有湿热化燥之虑。所以可以考虑苏合香丸和安宫牛黄丸交替使用,当然这两种药物各自的用量还需要根据临床再做斟酌。5.2.3由于疾病的复杂性以及患者体质、年龄、病情深浅的特殊性,神昏患者一般都有各种兼夹症状,所以在辨证的基础上选用汤药配合三宝使用会更加合理有效。而三宝的用量根据病情可以从1/4、1/2、1丸、早晚各1丸、隔天1丸等灵活运用以取得最佳效果。5.3注意透热转气,保持三焦气机的通畅《素问·六微旨大论》说:“故非出人,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。”《金匮要略》说:“若五脏元真流畅,人即安和。”都说明了三焦气机正常的升降出入运动对维持神志正常的重要性。对神昏患者的治疗也要注意不能妨碍气机的通畅。寒凉药可以清热,但是过用寒凉反而会阻遏气机。寒则涩而不流,温则消而去之。所以在用苦寒清热的同时也要注意透热转气、轻灵用药,以免过用寒凉阻遏三焦气机的升降出入,反而加重神昏。赵绍琴教授说:“此时内窍闭塞,气机不畅,邪热深入于内,昏厥谵语,脉、舌、色、证俱当详诊细辨,……万不可过用寒凉,以防寒凝,或过用滋腻,以防气机不畅,反使热不外达。用药清则灵,重则滞,灵能开窍宣通,助热外达也。”5.4神昏毕竟是危重病症,部分患者由神志不清转至逐渐清醒总有一个漫长的过程,病程由数小时至数天或数年不等。神昏患者病程较久者,由于长期卧床,“久卧伤气”“久病入络”,病机多虚实夹杂、虚实并重,常常在主证基础上会兼有气阴虚、气滞血瘀、痰瘀、肠腑不通等病机,甚至在不同阶段连主要病机都会发生变化。所以神昏患者的辨证具有阶段性、复杂性,恰当的用药是极为棘手的事情,守方与变方都需要仔细斟酌。6术后鼻饲是否为神熟6.1神的变化《素问·移精变气论篇》说:“得神者昌,失神者亡。”患者神昏谵语,撮空理线,循衣摸床,或者昏睡不醒,目光呆滞,面如灰膏,目精上翻,静卧不烦及对外界刺激没有反应,都属于失神重症。失神的程度越深重,病情的凶险程度越危重。6.2胃气的有无《灵枢·五味》说:“胃者,五脏六腑之海也,水谷皆入于胃,五脏六腑皆秉气于胃。”有胃气则生,无胃气则死。判断胃气的有无,可以观察昏迷患者急性期过后鼻饲的情况:如果鼻饲2～3h后用针管回抽发现食物不能消化仍停留在胃中,多属于胃气已绝,预后不佳。董建华院士在会诊一个昏迷病人时,听到家属说病人粪便里有几条蛔虫,就问蛔虫是死是活,确认是死蛔虫后,董老认为患者体内精微物质极度匮乏,说明脾胃不能把水谷运化腐熟为人体需要的精微物质,属于胃气衰败,化源已绝,预后不良。果然不久后患者就离世。6.3脉象神昏患者出现阴阳离决之前,脉象必然从力度、频率、节律等方面发生变化。一般的脉象节律紊乱、浮泛无根都是失去了胃、神、根的脉象。《脉经》说:“得病七、八日,脉如屋漏、麻雀啄者,死。脉来如弹石,去如解索者,死。”描述的就是疾病的终末阶段的脉象,对于神昏患者预后的判定有一定的参考意义。6.5呼吸肺主气,司