膝骨关节炎发病机制探讨

膝骨关节炎发病机制探讨

骨关节炎（oa）是一种慢性慢性关节疾病，以关节软骨的退变和关节周围的增生为特征。这是机械和生物化学因素相互作用的结果，它通常导致关节软骨细胞、微细胞外基质和软骨下骨合成和分解的异常平衡。在中医学具体分类中膝骨关节炎属于“痹症”中的“膝痹”病。运用中医药治疗膝骨关节炎,辨证分型治疗方面,学者们进行了大量的研究,取得了丰富的成果,同时也存在着分型标准难以统一,各家理论在临床应用不易复制推广的困惑。有学者从专方治疗膝骨关节炎方面进行了研究,试图解决辨证分型治疗带来的困惑,经研究亦取得了明显的进展。笔者就从事中医药临床研究的学者们对膝关节炎病机的认识及专方治疗膝骨关节炎方面取得的进展进行总结,以供同道参考。1膝关节主要病机在中医学临床实践中,大多数学者认为,膝骨关节炎的根本病机是“本虚标实”。虚的一面涉及气、血、阴、阳及脏腑等多方面的不足,实的一面涉及气滞、血瘀、痰凝、外感六淫等。骨关节炎属中医“痹症”范畴。医家王清任在其所著《医林改错》中明确提出了“痹有瘀血”的学术论点,提示用活血化瘀法治疗痹证。原发性膝骨关节炎属于慢性“伤筋”范畴,其早期辨证符合血瘀证或夹有血瘀证的表现。在膝骨关节炎的发病初期,活血法对疾病的防治作用较好,随着病情的发展,补肾法在治疗中渐占优势,因而在完整的治疗法则中,早期可以着重于活血化瘀,病久则可侧重于补肾。一些学者较早前也进行了研究,如谢林等认为膝骨关节炎的发生在早期与血瘀有密切关系,在疾病发生发展过程中,由于长期劳损,血瘀气滞,筋骨失养,风寒湿邪痹阻经络等均可导致膝骨关节炎的发生、发展及加重;通过探讨骨内高压与血瘀证,氧自由基与血瘀证的内在联系,论证了尽管膝骨关节炎发病原因不同,但引起膝骨关节炎的中医病理结果却均与瘀血阻络有关。雷波则认为本病常见于中老年肥胖者,其临床主要表现为血脉瘀滞,痰湿内阻征象,采用活血化瘀,燥湿化痰辨证治疗。曾意荣等强调肾虚是膝骨关节炎的发病根本,瘀血痹阻是发病的关键,用补肾活血中药治疗,取得良好的效果。徐传毅等认为膝骨关节炎的发病机理在于原发的肾虚和继发的血瘀,两者相互联系,虚可致瘀,瘀又加重虚,虚和瘀导致膝骨关节炎发生,故补肾活血法为治疗本病的主要治则之一。王玉明认为膝关节炎好发于女性患者,女子以血为本,以肝为先天,从肝论治以养血补肝柔筋为主。吕同杰认为正虚是本病发生的内在因素,邪实则常为发病后的主要病机。吴泳听等认为本病病因病机为肝肾亏虚,气血不足致筋脉失养拘急或慢性劳损,风、寒、湿邪内侵致筋脉不通,气血瘀滞为痛,强调肝肾亏虚为本,感受风、寒、湿、热等外邪、气血瘀滞为标。陈广桢等从瘀血痰湿论治病久顽固的膝骨关节炎。而杜秀兰认为膝骨关节炎病机中存在气滞血瘀外还存在郁久化热症候,治宜活血通络,清热解毒,自拟增生消痛汤(药用穿山甲、土鳖虫、皂角刺、红花、赤芍、三七、蒲公英、金银花等)进行临床实践,取得较好疗效。基于对膝骨关节炎主要病机的认识存在差异,各医家采取不同的组方方法进行治疗。部分医家基于对膝骨关节炎主要病机在其疾病发生、发展、转归过程中均有相同的主病机的理解,直接组用专方进行临床研究,试图找出专方治疗本病的一些规律。2从药治到治疗中医治疗痹证历史悠久,经验丰富,深入认识膝骨关节炎发病的病因病机,明确治疗思路是提高疗效的关键。辨证论治作为中医学的特色和优势,其最为强调的是“审察病机,无失气宜”、“谨守病机,各司其属”的针对病机用药的思想。学者们在临床中进行了大量的实践并总结了许多有益的经验。分型治疗本病方面,各家学说众多,由于分型难以统一,疗效难以比较,其治疗方法难以复制,临床应用上难以形成比较一致的标准,因而不少医家开展了专方治疗膝骨关节炎的临床研究,试图克服分型治疗的缺点,又能取得良好的临床疗效。在专方治疗膝骨关节炎方面,近年来有较多的报道,其思路可以归结为两种:即按实证和虚中夹实证来组方治疗。各家对实证病机的认识,主要看法是由于患膝长期劳损,风寒湿邪痹阻经络,以致气滞血瘀,各家多以活血化瘀、祛风散寒除湿治其邪实。李俐等认为膝骨关节炎是由外伤瘀血、肝肾亏虚、肾精不足、湿热蕴结等原因所致,采用活血化瘀兼补肝肾法治疗,以血府逐瘀汤为基础方加减治疗膝骨关节炎急性发作期。杜秀兰认为膝骨关节炎病机中存在气滞血瘀郁久化热症候,自拟增生消痛汤(药物组成见前)治疗。黄肖华认为膝骨关节炎病机都与气机不畅和瘀血有关,以疏肝郁去膝瘀组方治疗膝骨关节炎,取得良好疗效。这些学者基于瘀血在膝骨关节炎发病、发展过程均有存在的认识,组方时均考虑到用活血化瘀法来治疗其“实”的部分。膝骨关节炎属于退行性病变,病程长久,肝肾亏损。《张氏医通》曰:“膝为筋之府,……膝痛无有不因肝肾虚者”。房劳过度,耗伤肾精,或年老自衰,肝肾亏虚,筋骨失养而为本病。但纯虚证者并不多,往往正虚邪实或虚中夹实较普遍。即使在以虚为主要病机的病症中,其治虚时仍有偏重,有补肾、益气、养血、补阴等之异。余爱业以独活寄生汤内服合外洗方治疗老年退行性膝关节炎,认为独活寄生汤中党参、茯苓、甘草、干地黄、当归、白芍、川芎为八珍汤中去白术,有补气益血之效;杜仲、寄生、川牛膝补肝肾强筋骨;肉桂心、秦艽、防风、细辛祛风湿、止痛、利关节,以此法治疗老年退行性膝关节炎疗效显著。周成刚认为膝关节炎为正虚邪实之证,中老年人多由肝肾亏虚,筋骨失养所致,持续劳损则加速其退化变性,用自行研制的复方软伤伸筋丸治疗骨性膝关节炎10余年,取得良好效果。唐勇等以补肾益气行血方(北芪、牛膝、狗脊、石斛、红花、芍药)防治膝骨关节炎疗效确切。王炜等以加味阳和汤治疗膝骨关节炎,达到补肝肾化寒痰祛瘀血的目的,取得良好的效果。这些学者用专方加减治疗膝骨关节炎均取得了良好的效果。临床实践证明,专方治疗本病能取得良好的疗效,专方治疗有利于在不同的