儿科学婴幼儿腹泻病

婴幼儿腹泻病Infantilediarrhea2全球腹泻病概况腹泻病是5岁以下儿童死亡的第二大原因腹泻病主要影响2岁以下儿童腹泻是5岁以下儿童营养不良的主要原因我国儿童腹泻病年发率为1.9次/人/年3总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗4一、

总论概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。年龄：6个月～2岁＜1岁者约占50%。季节：四季均可发病，病毒性—秋末、春初多发，

细菌性—夏季，非感染性腹泻—

各季节5二、分类按病因分：

感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等

非感染性：饮食性、气候性、其他因素。按病程分：急性：＜2周

迁延性：2周至2个月

慢性：＞2个月6二、分类按病情分：轻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状。

重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状。7三、易感因素易感因素

消化系统发育不成熟机体防御功能差人工喂养

8三、易感因素1、消化系统发育不成熟①婴幼儿消化系统发育不成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低，对食物耐受性差。②生长发育快，需营养物质相对较多，胃肠道负担重。——易发生消化功能紊乱。92、机体防御功能差①婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对胃内细菌杀灭能力弱。②血中免疫球蛋白和胃肠道分泌型IgA均低。③新生儿生后未建立肠道正常菌群，或长期用抗生素菌群失调。——易患肠道感染。10113、人工喂养母乳中含有大量SIgA、乳铁蛋白、巨噬细胞和粒细胞，有很强的抗肠道感染作用。而牛乳中这些成分在加热中破坏乳具的消毒。——比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍

12

人工喂养婴儿易肠道感染

生后3个月内婴儿喂养与感染的关系

纯母乳n=95部分母乳n=126配方奶n=257p胃肠道感染2.9%5.1%15.7%<0.001呼吸道感染25.6%24.2%37.0%<0.0513四、病因感染性：病毒，细菌，真菌，寄生虫。非感染性：食饵性，症状性，过敏性。1415感染因素：病毒感染：轮状病毒、肠道病毒、诺沃克病毒、冠状、星状、杯状病毒细菌感染：真菌：念珠菌、曲菌、毛霉菌寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫，阿米巴原虫，隐孢子虫16非感染因素食饵性腹泻症状性腹泻过敏性腹泻其他双糖酶缺乏气候变凉天气过热药物17病毒：

寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由病毒感染引起轮状病毒(rotavirus，RV)--所有5岁以下死亡儿童中

5%是由于轮状病毒感染杯状病毒(calicivirus)诺如病毒属(norovirus)札如病毒属(sapovirus)星状病毒(astrovirus)肠道腺病毒(entericadenovirus)18粪便中的轮状病毒颗粒

19病毒：肠道腺病毒(entericadenovirus)；其它肠道病毒：柯萨奇病毒(coxsackisvirus)埃可病毒(echovirus)；冠状病毒(coronavirus)科的环曲病毒(torovirus)等。近年来一些与急性肠胃炎相关病毒在腹泻病人的粪便标本中被检出，如人博卡病毒（HumanBocavirus,HBoV），Aichi

病毒等。20细菌致腹泻大肠杆菌

致病性enteropathogenicE.coliEPEC

产毒性enterotoxigenicE.coliETEC

侵袭性enteroinvasiveE.coliEIEC

出血性enterhemorrhagicE.coliEHEC

粘附-集聚性enteroadherentaggregative

E.coliEAEC21空肠弯曲菌（Campylobacterjejuni）耶尔森菌（Yersiniaenterocolitica）其他：沙门菌、鼠伤寒、变形杆菌、

绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等真菌（Fungi）：白色念珠菌。原虫（Protozoa）：梨形鞭毛虫、阿米巴原虫22非感染性因素：肠道外感染：(症状性腹泻）肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状。肠外感染引起肠功能紊乱病原菌直接感染肠道直肠局部激惹（如阑尾穿孔伴腹膜炎、膀胱感染）大量应用抗生素引起肠道菌群失调23非感染性因素：饮食因素：食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）。过敏性腹泻：对牛奶蛋白等过敏。原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。2425非感染性因素：气候因素：冷—肠蠕动增强。热—消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。2627五、发病机制pathogenesis“渗透性”腹泻“分泌性”腹泻“渗出性”腹泻“肠道功能异常”性腹泻一般情况下，腹泻并非由某种单一机制引起，是在多种机制共同作用下发生的。28

渗透性腹泻：病毒性肠炎,肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质

29病毒性肠炎发生机制病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制粘膜受累，绒毛被破坏

绒毛缩短微绒毛肿胀，紊乱并脱落线粒体、内质网膨胀双糖酶活性下降载体减少消化吸收面积减少双糖（乳糖）吸收减少

葡萄糖钠与载体结合偶联转运吸收障碍营养物质吸收减少部分乳糖分解为小分子的乳酸渗透压增加水样腹泻

3030

分泌性腹泻：产生肠毒素的细菌，肠腔内电解质分泌过多。31产毒性大肠杆菌

附着到小肠粘膜上进行繁殖在小肠上部，通过菌毛上的粘附因子肠毒素不耐热肠毒素

Labiletoxin,LT耐热肠毒素

stabletoxin,ST腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶

细胞内ATPcAMP

GTPcGMP

抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌

肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度

大量水样腹泻

激活激活肠毒素引起的肠炎发病机制——以产毒性大肠杆菌为例3232渗出性腹泻：侵袭性细菌感染，炎症所致的液体大量渗出。33侵袭性细菌

在肠粘膜侵袭和繁殖

炎症改变

（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）

水和电解质不能完全吸收

腹泻

便中WBC,RBC大量增加严重中毒症状

侵袭性肠炎发病机制3434肠道运动功能异常。

35食物质、量不当食物消化吸收障碍而积滞在上消化道胃酸度下降肠道下部细菌上移并繁殖内源性感染发酵、腐败有机酸（乳酸、乙酸）胺类

肠腔内渗透压增高肠蠕动增强

腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒分解食物中毒症状肝解毒功能不全毒素进入血循环饮食不当引起腹泻发生机制3636六、临床表现ClinicalManifestation按病程分类：

急性腹泻：连续病程＜2周迁延性腹泻：2周至2个月慢性腹泻：＞2个月根据腹泻的严重程度：轻型腹泻重型腹泻37轻型腹泻：常由饮食因素和肠道外感染所致。消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便，黄色或黄绿色，味酸。呕吐少见，腹痛轻微。便检有大量脂肪球。全身中毒症状：无。脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无。38重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱消化道症状：腹泻加重，有时可有粘液血样便，呕吐明显，常有厌食，恶心，腹痛和腹胀。全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安,意识朦胧甚至昏迷。明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。39七、几种常见类型肠炎的临床特点轮状病毒肠炎：RotavirusEnteritis病原体：人类轮状病毒（HRV)发病季节：秋冬寒冷季节多见。发病年龄：多见于6个月～2岁婴幼儿。症状：起病急；常伴发热和上呼吸道感染症状；呕吐常先于腹泻出现；全身感染中毒症状较轻。40七、几种常见类型肠炎的临床特点大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量白细胞。脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电解质紊乱。并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受累等。41七、几种常见类型肠炎的临床特点预后：自限性疾病，病程3～8天。病毒抗原检测：感染后1～3天既有病毒从大便排出，最长可达6天，可检测出病毒抗原。42七、几种常见类型肠炎的临床特点2、大肠埃希菌肠炎：多发生5—8月。致病性大肠埃希菌肠炎产毒性大肠埃希菌肠炎侵袭性大肠埃希菌肠炎出血性大肠埃希菌肠炎43

致病性大肠埃希菌肠炎好发年龄：婴幼儿和新生儿潜伏期：12-24小时临床特点：水样便。病程：1-2周，佝偻病和营养不良患儿可迁延不愈。产毒性大肠埃希菌肠炎好发年龄：2岁以下。潜伏期：1—2天临床特点：蛋花汤样或水样便。病程：3-7天。44侵袭性大肠埃希菌肠炎好发年龄：学龄儿童潜伏期：1—3天临床特点：粘液脓血便、中毒症状、休克（只有便培养与菌痢区别）出血性大肠埃希菌肠炎先腹痛，后腹泻，稀便转为血水便453、侵袭性细菌肠炎临床特点：起病急，腹泻频繁，粘液血便有腥臭味，伴呕吐、腹痛和里急后重：全身中毒症状明显。4、空肠弯曲菌肠炎临床特点：多见于夏季，少数并发肺炎、败血症、心内膜炎、脑膜炎。5、耶尔森菌小肠结肠炎临床特点：多见于冬春季，＞5岁患儿可伴右下腹痛、发热、末梢血WBC↑

，与阑尾炎难区别。严重病例可有肠穿孔或腹膜炎。

466、鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎好发季节：全年散发，夏季高发好发年龄：新生儿及小于1岁，60%为院内交叉感染，可暴发流行临床特点：发病急，发热和腹泻，伴食欲不振、恶心呕吐、腹胀、腹痛。严重者全身中毒症状，败血症，脑膜炎。实验室：大便性状多变。镜检正常或可见，红、白细胞。477、抗生素诱发的肠炎（多在持续用药2-3周后发病）金黄色葡萄球菌肠炎：黄色或暗绿色海水样便，粘液较多。大便镜检大量脓细胞和成簇G+，大便培养阳性，凝固酶试验阳性。难辨梭状芽孢杆菌肠炎（伪膜性小肠结肠炎）：黄绿色水样便，可有伪膜排出。大便涂片染色或厌氧菌培养可发现致病菌。真菌性肠炎：白色念珠菌引起，2岁以下多见。大便有豆腐渣样细块，大便镜检见真菌孢子、菌丝、少量白细胞、红细胞，真菌培养阳性。可伴鹅口疮。48隐孢子虫肠炎：人畜共患，年龄越小，发病率越高。粪口途径。大便查到隐孢子虫囊合子。49不同病原腹泻病临床特点

疾病名称发病时间年龄段典型症状轮状病毒肠炎秋冬季6～24月大婴幼儿大便呈水样或蛋花汤样，带有少量黏液，无腥臭，每日数次至十余次。常伴脱水和酸中毒。诺如病毒肠炎全年较大儿童与轮状病毒肠炎相似，是集体机构急性暴发性胃肠炎首要致病原。产毒性大肠杆菌肠炎5～8月多见不限呕吐、腹泻、大便呈水样，有明显的水电解质平衡紊乱。空肠弯曲菌肠炎（产毒菌株感染）全年。夏季多见6月～2岁婴幼儿发热、呕吐、水样便耶尔森菌小肠结肠炎冬春季节婴幼儿5岁以下主要症状为腹泻，粪便水样、黏液样、脓样或带血沙门氏菌感染4～9月2岁以下大便次数可达30次以上，水样便、粘液便或脓血便50八、迁延性和慢性腹泻急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。营养不良婴幼儿患病率高，其原因为：胃粘膜萎缩，胃液酸度降低，使胃杀菌屏障作用明显减弱，细菌和酵母菌大量繁殖。肠粘膜变薄、绒毛萎缩、变性，细胞脱落增加，双糖酶活性降低，吸收面积减少，引起各种营养物质的消化吸收不良。

51小肠上段细菌显著增多，厌氧菌和酵母菌过度繁殖，对胆酸的降解作用使游离胆酸浓度增高，损害小肠细胞、阻碍脂肪微粒形成。肠动力的改变。长期滥用抗生素引起肠道菌群失调。免疫功能缺陷，增加了对病原的易感性，同时降低了对食物蛋白抗原的口服耐受(oraltolerance)

52九、诊断

Diagnosis诊断根据：发病季节、年龄、流行病学史、不洁饮食史、症状体征、大便性状、便常规检查做出临床诊断（并估计是何种病原引起）、判断有无脱水（程度、性质）酸中毒和电解质紊乱辅助检查：血、便常规（细菌、病毒）、便培养、血生化53十、鉴别诊断生理性腹泻：多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿常伴有湿疹除腹泻外，食欲好，生长发育不受限添加辅食后，大便转为正常近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类型5455十、鉴别诊断细菌性痢疾：流行病学特点便培养—痢疾杆菌生长阿米巴痢疾：

暗红色果酱样便便中可查到阿米巴滋养体56十、鉴别诊断坏死性肠炎：临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀，频繁呕吐；大便特点：病初黄色稀便或蛋花汤样

暗红色糊状或赤豆汤样；腹部X光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，肠壁积气。5758十一、治疗

Treatment原则：调整和继续饮食，不提倡禁食预防和纠正脱水合理用药加强护理，对症治疗，预防并发症59饮食疗法：目的是防止营养不良的发生不限制饮水母乳喂养儿，尽快恢复母乳，可减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间人工喂养儿，恢复原来已经熟悉的饮食，由少到多，由稀到稠，喂食与患儿年龄相适应的易消化饮食病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏

可喂不含乳糖的食品，豆类，淀粉类，去乳糖配方奶粉60纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡补钙、补镁治疗补钙补液过程中如出现惊厥、手足搐搦，可用10%葡萄糖酸钙5～10ml，用等量葡萄糖液稀释后静脉滴注。补镁在补钙后手足搐