超声心动图在经皮导管房间隔缺损封堵器堵闭术中的应用

超声心动图在经皮导管房间隔缺损封堵器堵闭术中的应用

甲状位缺损（asd）是最常见的先天性心脏病之一，约占世界人口的1.1500%，是成人的第二个先天性心脏病。根据其缺损的解剖学位置分为多种类型,缺损位于房间隔中央卵圆窝附近的继发孔中央型ASD最为常见,约占全部ASD的60%,它是由于房间隔发育异常,即原发房间隔组织吸收过多或继发房间隔发育不良而造成第二房间孔不能完全闭合,两侧心房间有异常缺损相通,多见于女性。较大的ASD在儿童时期即能被发现,然而更多的患者是在成年后因心悸或运动不耐受而首次被诊断。近二十年,经皮导管ASD封堵器堵闭术在世界范围内广泛应用于临床,它有效、微创且能安全地应用于儿童、成人和老人。有学者通过对ASD封堵术后患者5年的长期随访认为,即使是巨大ASD(>30mm)患者,其介入手术成功率、安全性和远期效果都与外科手术治疗无差别,而费用低于外科手术治疗,且该项治疗方法还在不断更新发展中。ASD封堵术的成功关键在于准确评价ASD的解剖类型、缺损大小、房间隔残缘的长度和硬度、ASD与临近各心脏结构的关系,这些重要的特征决定了该病例是否适合封堵治疗、封堵器型号大小的选择和术中引导封堵的策略。超声心动图在经皮导管ASD封堵器堵闭术的所有步骤中都扮演着不可或缺的角色,而近年来超声心动图技术的飞速发展也为ASD封堵术的完善成熟提供了不可或缺的影像学基础。本文就ASD封堵术前、术中、术后各种超声心动图的不同作用作一综述,以阐述超声心动图在ASD封堵术中的重要价值。1asd的结果表现为外科手术一般项目或合并肺静脉,仅从2经胸超声心动图(transthoracicechocardiography,TTE)和经食管超声心动图(transesophagealechocardiography,TEE)在ASD中的诊断价值已经得到了肯定,均能准确识别ASD的封堵适应证[8~12]:判断ASD的解剖类型为继发孔中央型;测量缺损大小在5~42mm;测量房间隔残缘长度,距房室瓣、冠状静脉窦、上下腔静脉及右上肺静脉均大于5mm,部分残缘长度不足5mm,但范围≤30°,ASD主动脉侧缘缺如或不足,但其他边缘良好;测量房间隔左房面直径大于所选封堵器左房伞直径;判断房水平为左向右分流;确定患者不合并必须外科手术的其他心脏畸形。同时,超声心动图也能准确筛查绝对不适合行封堵术的ASD病理类型:一是静脉窦型ASD;二是原发孔型ASD;三是极罕见的冠状静脉窦型ASD;另外还有合并肺静脉畸形引流ASD。对于年长的患者来说房性心律失常是术前必须要考虑的一个因素,这一病理改变同样能够通过超声心动图来检出。2联合te和te检查是治疗asd封堵设备的基础美国超声心动图协会推荐TEE应用于ASD封堵术术前检查和引导封堵过程,也在世界范围内被广泛运用,但其实TTE与TEE在ASD封堵术中的应用各有优劣。TEE放置的位置距心脏更近,避开了肺气的影响,其显示缺损的图像分辨率优于TTE。但TEE为有创检查,须在全身麻醉的状态下进行,对于儿童患者插管存在困难,且进行时间较长,其本身就为手术带来了附加风险,更重要的是TEE检查存在一定观察盲区。随着超声技术的发展,TTE的图像质量已经相当清晰,能够在ASD封堵术全过程中为临床提供与TEE相似的信息。许多学者都在研究中证明:由TTE引导ASD封堵同样有效,而且它操作方便,能够在不同切面中自由转换,大大提高了患者的舒适度,缩短了手术时间,特别是应用于透声窗较好的儿童患者,提高了手术的安全系数。当然,并不是所有患者都适合用TTE监测封堵:年龄、肺部疾病、肥胖、胸廓畸形或其他引起胸部透声窗不好的因素都会影响TTE的成像质量,同时以下几种解剖复杂的ASD还是建议使用TEE进行确诊和引导封堵:直径≥25mm,部分边缘不足(≤4mm)的ASD;两处或两处以上破口的ASD;筛孔状ASD;软边大于10mm的ASD,可称房间隔瘤(atrialseptalaneurysm,ASA)。3特殊的asd封堵检查心腔内超声(intracardiacechocardiography,ICE)不需要在全麻的条件下进行,不影响放射成像,同时还能为临床提供非常清晰的声像图像,显示房间隔后下方缺损有其特别的优势,因此一些发达国家将ICE作为监测、引导ASD封堵术的首选检查。但由于ICE是一项新的技术,临床应用实践经验不足,且较其他方法价格昂贵,在许多国家难以普及,而且ICE的引导鞘管至少有8Fr,应用于年龄较小的儿童时存在血管损伤的风险。4rt-3de的应用ASD有各种不同的形状,除了常见的圆形和椭圆形,还有许多不规则的形状,如新月形、泪滴形、长条形、筛孔形等,这些特殊的形状不能被二维超声心动图所显示。二维TEE和TTE能够为圆形(最小径/最大径≥75%)或椭圆形(最小径/最大径<75%)ASD提供合理准确的测量,但不规则形ASD最大径的测量仅仅是多切面测量比较而来。如果超声医生缺乏经验,很有可能会高估或低估ASD的大小,进而影响治疗方式和封堵器大小的选择,降低手术成功率和提高术后并发症的概率。所以,近年来很多学者研究使用RT-3DE代替二维超声选择患者、引导封堵及用于术后复查。在过去没有en-face功能和on-line分析系统时,三维超声心动图作为二维的补充显得耗时又累赘。当前运用en-face功能及on-line分析系统进行实时显示房间隔3D图像,能更完整地显示心内结构细节和具有更好的空间分辨力,准确显示ASD的形状、测量ASD的大小和各边缘长度,判断边缘软硬程度,显示ASD随心脏舒缩大小形态的改变。许多学者研究表明,ASD大小的测量TTE<TEE<RT-3DE<球囊测量,而TTE常常低估ASD大小,球囊测量常常高估ASD大小,RT-3DE直观显示ASD大小,测值最为准确。同时,RT-3DE能提供独特的动态三维图像,准确引导封堵过程,显示封堵器左右盘的大小,在心脏舒缩过程中左房盘与主动脉后壁及左房顶部的关系,左右盘与房间隔残边的关系,及封堵器与房室瓣、冠状静脉窦、上下腔静脉的关系。RT-3DE的缺陷在于缺乏标准切面:标准切面是超声心动图医师之间交流必不可少的依据。有学者提出两个标准切面,一个是左房面,观察ASD与主动脉后缘及二尖瓣环的关系,另一个是右房面,观察ASD与上下腔静脉和三尖瓣的关系。进而旋转图像,观察ASD各缘长度及软硬程度。5球囊测量asd的并发症目前各国医师都是根据ASD测值大小来选择封堵器,但却没有统一的标准。FDA指出:封堵器的大小应等于球囊伸展径或大于其1~2mm,在带软边的ASD中应增加3~4mm,由于球囊测量往往会高估ASD大小,所以此种方法选择的封堵器通常较大,左房伞在心动周期中会和主动脉根部后壁有所接触,发生侵蚀主动脉后壁的严重后果。球囊测量ASD延展径还会发生ASD软边撕裂这种罕见的并发症。有学者提出根据RT-3DE测量ASD最大径加4mm选择封堵器,椭圆形ASD适当选择较小封堵器型号,不规则形适当选择较大封堵器型号。基于3D测值选择封堵器型号较二维超声心动图为大,一方面减少了术后残余分流,另一方面也增加了封堵器侵蚀主动脉根部的风险。根据二维超声心动图测值选择封堵器一般较小,会出现残余分流和封堵器脱落栓塞的严重并发症,这两种并发症同时与ASD形状密切相关,容易发生在不规则形ASD病例。ASD封堵器堵闭术后常见的并发症包括房水平残余分流、心包积液、心律失常等,严重并发症包括封堵器移位脱落、主动脉弓—右心房/左心房瘘、心包填塞、封堵器血栓形成、感染性心内膜炎等,都可以通过各种超声心动图进行确诊,为临床进一步治疗提供准确的依据。6超声心动图检测右心室功能的方法ASD封堵器堵闭术后短期内患者的临床症状明显改观,不论是成人还是儿童的心脏功能都明显好转。超声心动图是评价ASD介入封堵效果的首选方法:它可以定量评价术后心脏各房室大小的变化,心脏功能的变化,心肌重构等;还能准确评价封堵器与ASD的适配程度,封堵器塑形是否良好,封堵器是否影响房室瓣的开闭和各静脉的回流;当然还能显示心房水平是否存在残余分流等重要血流动力学信息。由于右心室解剖结构复杂,目前二维超声心动图定量评价右心室功能仍然存在一定挑战。RT-3DE能不受心室形态影响,更准确测量心室功能,组织多普勒成像(tissuedopplerimaging,TDI)和斑点追踪技术(speckletrackingimaging,STI)是评价心肌功能的新工具,能定量评价心肌运动和变形,可以作为RT-3DE评价心功能的有力补充。综上所述,随着超声心动图技术的发展,以TTE、TEE及ICE