超声心动图评价asd介入封堵术后心脏形态和功能变化

超声心动图评价asd介入封堵术后心脏形态和功能变化

甲状位缺损（asd）是一种常见的左向右分流的先天性心脏病，占所有先天性心脏病的7%11%。这是慢性右心系统负荷过重的主要原因之一。如果存在长期的大量分流,患者会出现房性心律失常和右心衰,甚至肺动脉高压。自1948年Murray描述了第1例外科房间隔修补术以来,外科治疗在其短期随访过程中显示出明显的优势,成为房间隔缺损的根治方法。然而,过去30年经皮导管堵闭术日渐成熟,ASD封堵器临床效果肯定,已使介入治疗成为外科手术替换性根治方法。本研究使用超声心动图评价成人ASD经皮堵闭术前后心脏结构和功能以及封堵器形态的变化。1数据和方法1.1研究对象的年龄选择2006年12月至2008年12月在广东省人民医院住院,经超声心动图和心电图检查确诊为ASD并成功施行ASD封堵术,年龄大于20岁的连续患者74例为研究对象。男20例,女54例,年龄(35.63±12.74)岁,ASD直径(经胸或经食道超声心动图测量值)为(16.29±5.11)mm。患者均为窦性心律,封堵的适应证是存在明显的左向右分流,肺循环血量和体循环血量之比(Qp/Qs)>1.5,超声心动图示有明显右心室容量负荷过重表现和(或)伴有临床症状(呼吸困难、运动耐量减低或矛盾性栓塞)。1.2主动脉参数测量所有介入封堵的患者在术前均进行超声心动图和心电图检查。使用AcusonSequoiaC256和GEVivid7超声心动图诊断仪,探头频率分别为2.0~3.5MHz和1.7~3.4MHz,在二维图像成像条件下,于左心室长轴切面测量主动脉内径(AO)、左心室舒张末内径(LVDD)、收缩末内径(LVDS)和右心室前后径(RV1),主动脉短轴切面测量肺动脉内径(PA)和肺动脉瓣血流速度(PV),心尖四腔心切面测量右心房(RA)和右心室的上下径(RV2)、主动脉瓣口血流速度(AV)、二尖瓣口血流速度(MV)、三尖瓣口血流速度(TV)和左心室射血分数(LVEF),同时在胸骨旁四腔心切面显示封堵器的最大径,测量其大小。1.3统计学处理方法采用SPSS13.0统计学软件,计量资料以表示,不同时间段的随访数据采用方差检验,两两比较采用q检验。P<0.05为差异有统计学意义。2堵器的安装本组74例ASD患者中单孔型69例,双孔型1例,筛孔型4例,均使用单一封堵器,全部放置成功。术前1~3d、术后24h及术后1、3、6、12个月复查经胸超声心动图,完成术后24h、1、3、6、12个月复查的患者分别为71、28、50、46、16例,本研究均使用参加相应随访人群数据进行比较。2.1术后1个月后至术后1个月时的月时变化ASD封堵术前和术后的随访中,主动脉内径较术前逐渐增加,在术后1个月时变化表现出统计学意义(P<0.05),术后1个月后这种变化趋于稳定,在后期随访中无明显变化。而肺动脉内径较术前逐渐减小,在术后24h变化表现出统计学意义(P<0.001),后期保持稳定(见表1)。2.2左病房、左病房、二尖瓣血流速度和主动脉瓣血流速度变化与术前1~3d比较,左心房和左心室内径均逐渐增大,血流量也逐渐增加,左心室射血分数在随访过程中未表现出明显变化。其中,左心室内径于术后24h即比术前明显增加,差异有统计学意义(P<0.01),而左心房、二尖瓣血流速度和主动脉瓣血流速度在术后1个月与术前比较,差异有统计学意义(P<0.01);在术后1~12个月的随访中,房室内径与术后1个月时比较,差异无统计学意义(P>0.05);左心室射血分数术后12个月与术前比较,差异无统计学意义(P>0.05),详表2。2.3不同部位二二氮动脉瓣的血流速度与术前相比,术后24h右心系统变化显著,房室内径均有明显减小(P<0.01),三尖瓣和肺动脉瓣的血流速度也相应减低(P<0.01);术后1~12个月的房室内径和血流量随访与术后24h相比,差异无统计学意义(P>0.05),详见表3。2.4不同封堵器宽度在术后随访中的变化术后1~12个月封堵器的长度与术后24h相比,差异无统计学意义(P>0.05),而封堵器宽度在术后则逐渐减小,术后3个月与术后24h相比,差异有统计学意义(P<0.01),在之后的随访中变化较小,详见表4。3封堵器堵闭术后左心室容量负荷的变化及其与超声心动脉瓣的关系ASD是引起慢性右心容量负荷过重的常见原因之一。房间隔缺损对心脏造成的影响将随着年龄的增长而日益凸显,加速了右心系统房室扩大的进程,引起房性心律失常和全心系统的衰竭。因此,房间隔缺损治疗不仅减轻了右心的容量负荷,而且还纠正了患者左右心系统容量失平衡的状况,减轻患者症状,改善心功能。自1978年以来,经皮ASD导管封堵术就显示出安全、可靠以及引起心脏生理重构的特性。早期的研究证实了导管堵闭对心脏几何结构重构有显著影响,然而并未阐明重构过程中时间进程和顺序。这些问题对于术后患者心脏情况的评估,特别是有些存在残余分流的患者进行二次手术的指征评估方面意义重大。本研究结果显示,经皮导管ASD堵闭术后心脏几何结构早期就发生显著的变化,特别强调了血流动力学逆转后短期内出现心脏结构的重构。本研究的数据表明,在术后24h内,由于右心房和右心室容量负荷的减轻,右侧房室内径明显减少,右心室前后径减少最为显著(减少21.0%),右心瓣口血流速度也明显降低,以肺动脉瓣血流速度减少更为突出(减少约29.3%)。左心的容量负荷增加,房室内径也有明显增大(增大约12%)。左心室舒张末内径和收缩末内径在术后24h变化明显,而左心房内径在术后1个月时变化突出。主动脉血流速度略有增加,左心室射血分数无明显改变。封堵器封堵ASD后由于异常血流动力学发生逆转,原分流造成增加的右心容量负荷开始减低,左心容量开始增加,这种容量负荷的变化导致左右房室内径随之改变,即左心室增大、右心房和右心室减小。本研究术后1个月的随访中,左右心室内径发生相应的变化并维持左右心系统容量负荷的平衡。在右心系统容量负荷减低的情况下,右心室前后径的变化与上下径相比时间更早,幅度更大。在一些多孔的ASD患者中,经皮导管堵闭手术可能会导致残余分流的存在,心脏房室内径和血流的变化指标可以作为衡量残余分流是否对心脏结构造成影响的重要参考。而Brochu等在研究中表明,成人ASD患者经皮导管堵闭术后活动耐量、最大摄氧量和心功能分级等将会显著提高,这与患者术前症状的有无、分流量的大小和年龄无明显关系,可能与封堵术后左心系统的容量增加,心排血量增加有关。在本研究中使用Simpson法测量左心室射血分数值,术前和术后左心室射血分数无明显变化,这与Giardini等的报道不一致。Giardini等的研究数据表明,经皮导管堵闭ASD后,左心室舒张末容积增加,而收缩末容积未发生明显变化,左心室射血分数有明显提高。本研究数据显示堵闭术后,患者的左心室收缩末容积与舒张末容积变化比例大致相同,故左心室射血分数值并未表现出明显改变。封堵器在超声显像中长度无明显变化,而宽度则有减小的趋势(减少17.8%~25%),这与Masataka等的报道一致。这可能与封堵器失去其可塑性,心肌细胞逐渐内皮化有关。综上所述,经皮ASD封堵器堵闭术不仅可以根治患者先天性