人感染布鲁氏菌病临床特征及预后问卷调查

人感染布鲁氏菌病临床特征及预后问卷调查编码□□□□□第一部分患者基本信息患者编号：性别：□男□女若性别为女，是否为孕妇？□是□否□不详年龄：岁民族：职业：（1）农民（2）牧民（3）兽医（4）学生（5）教师（6）饮食从业人员（7）医务人员（8）工人（9）干部职员（10）离退人员（11）家务待业（12）婴幼儿（13）检疫员（17）其他，请注明：居住：□城市□乡村第二部分既往史和家族史病程：____天病程分期为：①急性期（2个月内）②亚急性期（2-12个月）③慢性期（大于12个月）本次发病后，是否曾因为相关症状而存在就医行为？是②否③不详首次就诊时，是否即怀疑（或诊断）为布病？①是②否③不详14a.若否，则当时怀疑（或诊断）为何种疾病？与您生活在一起的家人/亲戚是否罹患过布病？@#①是②否③不详第三部分暴露史调查发病前是否有暴露史？□是□否□不清楚17a.接触过的动物是（可多选）： □牛□羊□猪□狗□鹿□其他，请注明：17b..主要接触方式有（可多选）： □饲养□屠宰□产品（肉、奶、皮毛等）加工□接羔□贩运□交易 □兽医 □接种疫苗□照料病畜□实验室□打扫羊粪□打扫棚圈□人畜共居□疫苗生产工人□其他，请概要描述：17c.发病前是否食用过未煮熟的牛羊肉、奶，或食用过生奶及奶制品？□是□否□不清楚第四部分症状和体征本次发病日期;年月日本次发病初次就诊日期：年月日您本次发病是否有以下症状或体征？症状体征多汗是②否发热①是②否关节疼痛是②否皮疹①是②否单关节②多关节肝肿大①是②否部位：脾肿大①是②否活动受限①是②否寒颤是②否淋巴结肿大是②否畏寒是②否头痛头晕①是②否皮肤黄染是②否乏力是②否食欲不振是②否心脏杂音是②否肌肉疼痛是②否中枢神经系统异常是②否腰背痛是②否腹痛是②否脊柱压痛是②否关节压痛是②否体重下降是②否①单关节②多关节恶心是②否部位：呕吐是②否关节红肿①是②否便秘是②否腹泻是②否关节畸形①是②否咳嗽是②否睡眠障碍是②否阴囊肿大①是②否阴囊痛是②否其他（请注明）：其他（请注明）发热*：腋下温度＞37.3℃或肛门温度＞38.3℃第五部分并发症器官或系统是否累及具体诊断特殊检查骨关节系统是②否①骶髂关节炎②脊柱炎，部位（颈椎，胸椎，腰椎）③外周关节炎：□单关节□多关节部位④其他：①CT□正常□异常②MRI□正常□异常③X线□正常□异常其他：神经系统①是②否①脑膜炎②硬脑膜外脓肿脑出血④外周神经病变⑤其他：①CSF□正常□异常②CT□正常□异常③MRI□正常□异常④其他：心血管系统是②否心内膜炎②动脉瘤③瓣膜赘生物④其他：①心脏彩超□正常□异常②心电图□正常□异常其他：消化系统①是②否肝肿大②脾肿大③腹泻④黄疸⑤恶心呕吐⑥其他：肝功能检查ALTIU/LASTIU/LTBilumol/L②B超□正常□异常泌尿生殖系统是②否睾丸炎②附睾炎③盆腔炎④附件炎⑤其他：①肾功能检查肌酐umol/L尿素氮mmol/L②B超□正常□异常呼吸系统①是②否①支气管炎②肺炎③胸膜积液④其他：①胸片□正常□异常CT□正常□异常③痰培养□阳□阴血液系统是②否贫血②白细胞减少症③白细胞增多症④淋巴细胞减少症⑤淋巴细胞增多症⑥血小板减少症⑦其他：RBC×10^12/LWBC×10^9/LHbg/L,PLT×10^9/L皮肤并发症①是②否皮疹②瘀点或紫癜③皮肤溃疡④其他眼部并发症是②否①葡萄膜炎②角膜炎③结膜炎④其他：其他器官或系统：请注明第六部分实验室检查细菌培养是否开展细菌培养？□是□否采样前是否开展抗生素治疗：①是②否标本类型：①全血②关节液③滑囊液④脑脊液⑤骨髓⑥其他，请注明：采样日期：年月日细菌培养结果：①阳性②阴性③不确定结果报告日期：年月日血清学检测虎红平板凝集试验(RBPT):①阳性②阴性试管凝集试验(SAT）：①阳性②阴性25a.SAT滴度:1:____25b.采样日期：年月日25c.报告日期:年月日C反应蛋白：mg/L；血沉：mm/h；第七部分治疗方案本次住院启动治疗的日期:年月日使用的抗生素包括：(1)多西环素①是②否(2)利福平①是②否(3)链霉素①是②否(4)磺胺类药物①是②否(5)妥布霉素①是②否(6)左氧氟沙星①是②否(7)环丙沙星①是②否(8)氟喹诺酮类①是②否(9)头孢菌素类①是②否(10)其他，请注明_____________________________________________第八部分出院情况入院时间:年月日出院时间:年月日主诉：_________________________________出院诊断:____________________________________________症状情况：①完全消失或基本消失；②好转；③一直未见好转；④其他，请注明_________第九部分复查结果出院后第一次复查时间：年月日类型：①门诊②住院细菌培养结果：①阳性②阴性③不确定SAT：①阳性②阴性SAT滴度:1:____血液系统：红细胞：x1012/L；白细胞：x109/L；淋巴细胞：x109/L；血红蛋白：g/L；血小板：x109/L；肝功能：谷丙转氨酶:U/L；谷草转氨酶:U/L；总胆红素：umol/L；肾功能：尿素氮：mmol/L；肌酐：umol/L；出院后第二次复查时间：年月日类型：①门诊②住院细菌培养结果：①阳性②阴性③不确定SAT：①阳性②阴性SAT滴度:1:____血液系统：红细胞：x1012/L；白细胞：x109/L；淋巴细胞：x109/L；血红蛋白：g/L；血小板：x109/L；肝功能：谷丙转氨酶:U/L；谷草转氨酶:U/L；总胆红素：umol/L；肾功能：尿素氮：mmol/L；肌酐：umol/L；出院后第三次复查时间：年月日类型：①门诊②住院细菌培养结果：①阳性②阴性③不确定SAT：①阳性②阴性SAT滴度:1:____血液系统：红细胞：x1012/L；白细胞：x109/L；淋巴细胞：x109/L；血红蛋白：g/L；血小板：x109/L；肝功能：谷丙转氨酶:U/L；谷草转氨酶:U/L；总胆红素：umol/L；肾功能：尿素氮：mmol/L；肌酐：umol/L；出院后第四次复查时间：年月日类型：①门诊②住院细菌培养结果：①阳性②阴性③不确定SAT：①阳性②阴性SAT滴度:1:____血液系统：红细胞：x1012/L；白细胞：x109/L；淋巴细胞：x109/L；血红蛋白：g/L；血小板：x109/L；肝功能：谷丙转氨酶:U/L；谷草转氨酶:U/L；总胆红素：umol/L；肾功能：尿素氮：mmol/L；肌酐：umol/L；出院后第五次复查时间：年月日类型：①门诊②住院细菌培养结果：①阳性②阴性③不确定SAT：①阳性②阴性SAT滴度:1:____血液系统：红细胞：x1012/L；白细胞：x109/L；淋巴细胞：x109/L；血红蛋白：g/L；血小板：x109/L；肝功能：谷丙转氨酶:U/L；谷草转氨酶:U/L；总胆红素：umol/L；肾功能：尿素氮：mmol/L；肌酐：umol/L；出院后第六次复查时间：年月日类型：①门诊②住院细菌培养结果：①阳性②阴性③不确定SAT：①阳性②阴性SAT滴度:1:____血液系统：红细胞：x1012/L；白细胞：x109/L；淋巴细胞：x109/L；血红蛋白：g/L；血小板：x109/L；肝功能：谷丙转氨酶:U/L；谷草转氨酶:U/L；总胆红素：umol/L；肾功能：尿素氮：mmol/L；肌酐：umol/L；出院后第七次复查时间：年月日类型：①门诊②住院细菌培养结果：①阳性②阴性③不确定SAT：①阳性②阴性SAT滴度:1:____血液系统：红细胞：x1012/L；白细胞：x109/L；淋巴细胞：x109/L；血红蛋白：g/L；血小板：x109/L；肝功能：谷丙转氨酶:U/L；谷草转氨酶:U/L；总胆红素：umol/L；肾功能：尿素氮：mmol/L；肌酐：umol/L；第十部分随访调查随访时间：年月日获知情告知后，是否愿意接受调查①是②否是否仍在服药=1\*GB3①是=2\*GB3②否不服药原因：①药物副反应②症状好转③其他停药时间：年月症状情况=1\*GB3①完全消失或基本消失时间：年月=2\*