CRRT的指征和剂量血液净化治疗

CRRT的指征和剂量Debatescontinued......1整理课件1.关于CRRT概念2.关于AKI与ARF3.关于ARF的存活率4.关于CRRT时机与生存率5.关于CRRT的适应症6.关于CRRT的剂量关于？√2整理课件关于CRRT的概念3整理课件CRRT的概念ContinousRenalReplacementTherapy连续性肾替代治疗4整理课件Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenal

ReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,November19965整理课件1.关于CRRT概念2.关于AKI与ARF3.关于ARF的存活率4.关于CRRT时机与生存率5.关于CRRT的适应症6.关于CRRT的剂量关于？√6整理课件关于AKI与ARF7整理课件急性肾损伤〔AKI〕与急性肾衰竭〔ARF〕1951年,HomerWSmith首次引入了“急性肾衰竭〞这一概念。近年的研究说明,住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关。近年来国际肾脏病及重症医学界使用急性肾损伤〔acutekidneyinjury〕替代急性肾衰竭。8整理课件1.关于CRRT概念2.关于AKI与ARF3.关于ARF的存活率4.关于CRRT时机与生存率5.关于CRRT的适应症6.关于CRRT的剂量关于？√9整理课件关于ARF的存活率10整理课件背景迄今为止，急性肾功能衰竭ARF仍是威胁生命的重症之一。第二次世界大战时期，ARF的病死率为91%。朝鲜战争和越南战争时期，病死率下降至68%和67%。近年来，单纯的ARF的病死率已下降至7%-23%。但是加杂的ARF，或称加强监护病房ICU的ARF，病死率仍高达50%-80%。11整理课件1.关于CRRT概念2.关于AKI与ARF3.关于ARF的存活率4.关于CRRT时机与生存率5.关于CRRT的适应症6.关于CRRT的剂量关于？√12整理课件关于CRRT时机与生存率13整理课件如何界定CRRT干预AKI的

“早〞与“晚〞？Whichoneisthebest？BUN/Cr尿量RIFLE标准ICU住院时间14整理课件BUN能否界定CRRT的介入时机无论是2002年质量较高的RCT研究还是近期样本量最大的前瞻性对照试验均显示，使用BUN界定CRRT介入时机并不能改善AKI患者的生存率Gibney.WhenShouldRenalReplacementTherapyforAcuteKidneyInjuryBeInitiatedandDiscontinued?BloodPurif.2021;26:473–484.15整理课件肾小球滤过率vs血清肌酐含量A.Jörres,U.Frei;Internist2001,42:379-4030246810120255075100125肾小球滤过率

(GFR)inml/min血清肌酐

(mg/dl)“肌酐正常范围”16整理课件血清肌酐肌酐变化没有特异性，既不能反映肾损伤的性质〔如缺血或中毒〕、损伤的部位〔如肾小球或肾小管〕，也不能判断损伤的程度〔肾功能损伤早期〕。血肌酐对肾小球滤过功能的轻微改变不敏感。血肌酐值在肾功能丧失50%以上才起变化，其变化落后于肾小球滤过率〔glomerularfiltrationrate，GFR〕。同时其还受到年龄、性别、进食、肌肉容量、药物、水化情况等因素的影响。17整理课件尿量能否界定CRRT的介入时机Souichi.HemodialysisInternational.2004;8:320--32586%14%EarlygroupLategroupARandomizedControlledstudy28例冠脉搭桥术后AKI患者Earlygroup尿量<30ml/h持续3h,14casesLategroup尿量<20ml/h持续2h,14cases18整理课件ICU住院时间能否界定CRRT的介入时机ACase-Controlstudy64例心脏外科术后AKI患者Earlygroup手术后0.78d,36casesLategroup手术后2.55d,28casesMaqsood.Earlyhemofiltrationimprovessurvivalinpost-cardiotomypatientswithacuterenalfailure.EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery.26(2004)1027–1031.19整理课件RIFLE标准2002年在意大利维琴察的ADQI会议上制定2003年在圣地亚哥CRRT会议上提出目的：根据肾功能对病人进行分期分期风险期损伤期衰竭期结局：肾功能丧失终末期肾病Bell,et.al.,Optimalfollow-upafterCRRTinARFpatientsstratifiedwithRIFLEcriteria.NephrolDialysisandTransplantation,200520整理课件RIFLE标准--金标准风险期Risk损伤期Injury衰竭期Failure肾功能丧失Loss肌酐升高x1.5或GFR降低>25%UO<0.5ml/kg/hrx6小时肌酐升高

x2或GFR降低>50%UO<0.5ml/kg/hrx12小时肌酐升高x3或GFR降低>75%或血清肌酐>4mg/dl并且急性升高>0.5mg/dlUO<0.3ml/kg/hrx24小时或无尿x12小时持续性ARF=肾功能完全丧失>4周终末期肾病(>3个月)ESRD早期开始肾小球滤过率GFR准那么尿输出量准那么21整理课件2005年BELL等回忆性的分析了207名CRRT治疗的AKI患者

首次采用RIFLE分期评价AKI的预后Bell.NephrolDialTransplant(2005)20:354–360RIL+EF22整理课件AKI的RIFLE分期与预后该研究发现，ICU住院AKI患者预后与RIFLE分期有显著相关，与APACHEII评分无显著相关性。23整理课件100去除率较高和病情严重程度评分较低的病人有更好的结局。“Paganinietal,AJKD,1996,ClevelandClinicFoundation〞病人结局/存活率BUN<60mg/dl的病人有更高的存活率。“Gettings,et.al.Outcomeinpost-traumaticARF,IntensiveCareMedicine〞24整理课件病人结局/存活率CVVH开始时，生存者的尿素氮〔BUN〕更低〔更低的BUN=更早的开始)无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF-Ronco&Bellomostudy.Lancet.july00开始CRRT血尿素氮BUN生存者死亡者25整理课件合计衰竭损伤风险没有急性肾损伤住院死亡率住院时间（天数）ICU住院时间（天数）达到最大RIFLE级别后住院时间（天数）肾脏替代治疗连续性变量以中值〔四分位数间距〕表示，而分类变数那么以百分数表示。LOS，住院时间；ICU，重症监护病房。*P=0.001在无急性肾损伤、RIFLE类风险、RIFLE类损伤及RIFLE类衰竭等四个子群之间在ADQI“RIFLE〞分级中的患者结局参数Hosteetal,CritCare2006;10(3)R73住院死亡率: 5.5% 8.8% 11.4% 26.3% 13.3%26整理课件心脏手术后血浆肌酐浓度改变对死亡率的影响30天內死亡率(%)-0.4到+0.10.1到0.9在血浆肌酐浓度低的状况下，即使轻微的增加都对肾脏功能有显著的冲击再者，这些结果显示轻微的血浆肌酐浓度增加对患者结局也会有重大的影响Lassniggetal,JAmSocNephrol200427整理课件CRRT开始的时机对预后的影响全部早期开始晚期开始P值住院时间(天)50.3(43.4)46.2(37.0)50.3(47.4)0.46CRRT时间(天)19.2(16.5)17.7(15.1)20.2(17.5)

0.45CRRT次数(天)18.8(16.3)17.6(15.2)19.6(17.1)0.55生存率(%)28.03920.30.04肾功能恢复(%)96.410091.60.25Gettings等人的研究展示了早期开始对预后的益处，研究人员就早期开始CRRT对住院时间(LOS)、CRRT时间、肾功能恢复和生存率的影响进行了研究。虽然对大多数其他参数的影响并不显著，但最重要的参数〔生存率〕却例外。在早期开始组中，生存率明显更高。Gettingsetal.,IntensiveCareMed199928整理课件急性肾衰竭ARF诊断与CRRT开始时机卫生部血液净化SOP2021年1月-第六章_连续性肾脏替代疗法四、治疗时机急性单纯性肾损伤患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上，或无尿达12小时；急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2～3倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h),时间达12小时，即可行CRRT。对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗。当有以下情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。卫生部血液净化SOP2021ARF诊断方法內容主要来源于国际急性透析质量建议(ADQI)小组开发的一个临床应用指标-RIFLE分期系统但要求明显要低一些，即患者失去肾功能的风险高一些。29整理课件结论CRRT开始的时机对患者结局的影响-越早开始生存率越高30整理课件1.关于CRRT概念2.关于AKI与ARF3.关于ARF的存活率4.关于CRRT时机与生存率5.关于CRRT的适应症6.关于CRRT的剂量关于？√31整理课件关于CRRT的适应症32整理课件CRRT的临床适应症〔分类一〕肾脏适应证伴有少尿或无尿的ARF氮血症液体超负荷肿瘤溶解综合症脓毒血症脑水肿非肾脏适应证药物过量代谢性疾病挤压伤CPB、IABP、ECMO脓毒血症ARDS液体超负荷CHF充血性心脏衰竭33整理课件非肾脏疾病适应症的病症分类心源性/手术后水钠储留/容量过负荷电解质和酸碱代谢紊乱心力衰竭/容量负荷过多心源性休克挤压综合症/挤压性心衰肺水肿心肺旁路手术后器官移植手术后肺功能相关水钠储留/容量过负荷急性呼吸窘迫综合症(ARDS)炎症反响/感染相关败血病/全身炎症反响综合症/败血性休克急性坏死性胰腺炎挤压综合症器官衰竭多器官功能障碍综合症(MODS)或多器官衰竭(MOF)肝肾衰竭水溶性药物或毒物中毒体温过高/发热34整理课件CRRT的适应证

肾脏替代与肾脏支持肾脏替代危及生命的适应证：

高钾血症

酸血症

肺水肿

尿毒症并发症溶质控制脱水调节电解质和酸碱平衡METHA肾脏支持营养CHF时的脱水细胞因子去除〔脓毒血症〕癌症化疗ARDS时的呼吸性酸中毒MOF时的液体管理R.L.Metha.BloodPurification2001;19:227-23235整理课件CRRT的适应证非梗阻性少尿〔尿量<200ml/12h〕或无尿严重酸血症〔pH<7.1〕即代谢性酸中毒氮血症〔尿素>30mmol/l〕临床显著的器官水肿〔特别是肺水肿〕高钾血症〔K>6.5mmol/l〕严重的进行性血钠紊乱〔Na>180或<115mmol/l〕需要大量输注血制品的凝血功能障碍病人存在肺水肿或ARDS的风险疑心尿毒症性器官受损〔即心包炎〕药物过量〔可透析的毒素〕高温〔核心体温>39.5℃〕RONCOR.Bellomo,C.Ronco.CriticalCare2000–4:339-34536整理课件ICU内的CRRT适应证AEIOUAcidosisElectrolytesIntoxicationsOverloadUremiaMOLITORIS酸中毒电解质中毒液体过载尿毒症BruceA.Molitoris.CriticalCareNephrology2005.151-15437整理课件BruceMolitoris的AEIOU分类Acidosis酸中毒Electrolytes电解质Intoxications中毒Overload液体过载Uremia尿毒症↓HCO3-↑Lactate↑pCO2↑K+↑Na+/↓Na+↑Ca2+↑Uricacid↑PO4-↑Mg2+ASATheophylineLithiumEthyleneglycolMethanolCytoxan营养CHF低血压精神状态改变心包炎不知原因的出血ASA:acetylsalicylicacid乙酰水杨酸or阿斯匹林Theophyline茶碱Ethyleneglycol乙二醇Cytonxanorcyclophosphamideor环磷酰胺CHF:congestiveheartfailure充血性心脏衰竭BruceA.Molitoris.CriticalCareNephrology2005.151-15438整理课件哪些科室什么样的病人需要CRRT适合以下标准之一的病人，需要血透，但在进行血透时可能出现血液动力学不稳定，同时需要彻底纠正机体水、电解质、酸碱失衡：1、心输出量很低，又有尿毒症的病人，如急性肾衰合并心衰－肾科；2、利尿不适当或利尿药无效，而高血容量的病人；溶质去除的超滤率超出根本CAVH能力的病人，如烧伤，心脏搭桥术后，移植肾功能延迟恢复－烧伤科、心外科、泌外科。3、肾功能低下，需要大量血液制品和/或静脉高营养以提供营养支持的病人，如大手术后，严重创伤后－外科、ICU。39整理课件CRRT在ARF中的扮演什么样的角色去除毒素〔尿素、肌酐〕调节电解质和水平衡调节酸碱平衡防止肾脏组织的进一步损伤促进肾脏功能的恢复40整理课件1.关于CRRT概念2.关于AKI与ARF3.关于ARF的存活率4.关于CRRT时机与生存率5.关于CRRT的适应症6.关于CRRT的剂量关于？√41整理课件关于CRRT的剂量42整理课件溶质去除率–尿素、肌酐Kt/V=K(透析器去除率)*t(治疗时间)/V(病人液体容量)PRU(尿素减少的百分比PercentageReductionofUrea)在IHD时，PRU=〔治疗前–治疗后〕/治疗前在CRRT时，PRU=输入管数值–回输管数值(尿素/肌酐)在CRRT时，PRU=CVVHD或后稀释CVVH/DF的废液数值根据废液流速制定剂量要优于溶质去除率根据Ronco和Bellomo进行的存活研究CRRT的剂量去除率(K)–单位时间内(ml/min)能够从中完全去除某种物质的血液容量。43整理课件CRRT的剂量“什么剂量对于ARF病人是足够的？〞Ronco,Bellomo,et.al..EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF.Lancet,2000共研究了492例病人除去67例病人随机抽取425例病人取146人接受20ml/kg/hr的超滤取139人接受35ml/kg/hr的超滤取140人接受45ml/kg/hr的超滤

146人以＞85％处方的超滤完成了研究

139人以＞85％处方的超滤完成了研究

140人以＞85％处方的超滤完成了研究44整理课件CVVH剂量–

结局组别剂量(ml/kg/hr)存活率12041%23557%34558%Ronco,Bellomo,et.al..EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF.Lancet,200045整理课件CVVH剂量–

结局治疗剂量对ARF病人的病死率/残疾率有影响以35ml/h/kg的剂量开始CVVH〔例如70kg重的病人=2450ml/h〕持续性治疗比间歇性治疗更有效并且更易耐受早期开始对结局有益Ronco,Bellomo,et.al..EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF.Lancet,200046整理课件Saudanetal,KidneyInt,200642ml/kg/h25ml/kg/h生存率比较

CVVH与CVVHDFCVVHDF高剂量组的生存率明显高于通常的报道值CVVH低剂量组的生存率与多数文献报道的一致並与Ronco的35ml/kg.hr组一致CVVHDF组中，约有60%的剂量是对流与30%是弥散47整理课件Gambro卫星会

全国危重病急救医学学术会议2021V.A./N.I.H.急性肾功能衰竭试验网络〔ATN〕研究英国皇家珀斯医院

DavidMorgan博士2021发表48整理课件急性肾功能衰竭试验网络〔AcuteRenalFailureTrialNetwork,ATN〕研究ATN研究是一项包括1124例危重症患者的多中心、前瞻性、随机试验。研究受试者被随机分配到强化剂量组或非强化剂量组。根据贯序器官衰竭评估〔SequentialOrganFailureAssessment,SOFA〕评分将研究受试者分为血流动力学稳定或不稳定，然后分配适当的治疗模式。SOFA评分能够测定患者器官功能的范围或器官衰竭的速率。根据6项内容进行评分，呼吸系统、心血管系统、肝脏、凝血系统、肾脏和神经系统各1分。评分越高，说明器官衰竭越严重。49整理课件ATN研究-治疗参数研究受试者被随机分配到强化剂量组或非强化剂量组。对于CRRT(CVVHDF_100%前稀释)患者，强化剂量为35mL/kg/hr，非强化剂量为20mL/kg/hr。对于IHD患者，强化剂量为每周6次，每次Kt/V约为1.2；非强化剂量为每周3次，每次治疗Kt/V约为1.2所有治疗中80%采用GambroAN69®

膜滤器CRRT组100%采用Gambro袋装碳酸氢盐

透析液&置换液

50整理课件ATN研究分组1124例患者27家医院3年强化治疗策略

〔561例患者〕随机分组血流动力学状态稳定（SOFA0~2分）IHD6次/周，每次治疗的Kt/V目标值约1.2IHD3次/周，每次治疗的Kt/V目标值约1.2血流动力学状态不稳定（SOFA3~4分）CVVHDF，目标剂量为35mL/kg/hr，或SLED/EDD6次/周CVVHDF，目标剂量为

20mL/kg/hr，或SLED/EDD3次/周非强化治疗策略

〔563例患者〕51整理课件ATN研究的结果发现：“Intensiverenalsupportincriticallyillpatientswithacutekidneyinjurydidnotdecreasemortality,improverecoveryofkidneyfunctionorreducerateofnon-renalorganfailures.〞对并发急性肾衰的重症患者强化肾脏支持并不能减少死亡率，也无法改善其肾功能恢复和减少非肾脏器官衰竭发生率。N.Engl.J.Med2021:35952整理课件RENAL研究RandomizedEvaluationofNormalvs.AugmentedLevelofRenalReplacement2021发表53整理课件RENAL研究设计1508位病人35家医疗机构3年加强剂量

CRRT(后稀释CVVHDF废液剂量40ml/kg/hr)

(747位病人)随机分组常规剂量

CRRT(后稀释CVVHDF

废液剂量25ml/kg/hr)

(761位病人)54整理课件RENAL治疗参数所有患者均采用CVVHDF治疗模式100%后稀释置换液输入透析液与置换液比为1:1废液流速：25ml/kg/hour(低剂量：“较低强度〞)废液流速：40ml/kg/hour(高剂量：“较高强度〞)血流速>150mL/min100%治疗采用GambroAN69®膜滤器100%治疗采用Gambro袋装碳酸氢盐透析液&置换液55整理课件RENAL研究中CRRT的开始时间

患者全部以CRRT开始肾替代治疗，平均开始时间为进入ICU的2.1天病人入选标准:ICU重症患者年龄另外，必须满足以下诊断标准中的任意一项:少尿〔<100ml/6hr〕〔<400ml/d〕高钾(>6.5mmol/L)严重的代谢性酸中毒尿素氮>70mg/dL肌酐>3.4mg/dL临床诊断有主要器官组织水肿〔如，肺水肿〕56整理课件RENAL研究结果对上下剂量对照组的研究结果无差异性