CRRT治疗与抗菌药物应用

CRRT治疗与抗菌药物应用1整理课件前言连续性血液净化(CRRT)近年来广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域，是多种危重病症救治所必需的一项治疗技术。危重患者在接受CRRT治疗时，抗菌药物的标准应用相当重要。因在危重患者接受CRRT治疗时，药物应用不仅要根据患者体内药物代谢情况变化及剩余肾功能调整，而且同时需考虑CRRT治疗对药物的去除作用，从而保证药物疗效，到达满意的治疗效果。

2整理课件主要内容影响抗菌药物疗效的因素CRRT治疗患者使用抗菌药物的剂量建议3整理课件影响抗菌药物疗效的因素

一药物相关因素

二物理因素三患者相关因素4整理课件一、药物相关因素最重要的是药物的理化特性蛋白结合率分子量分布容积水溶性或脂溶性药物电荷药物代谢途径药物筛选系数5整理课件一、药物相关因素：蛋白结合率药物的蛋白结合率越高，越不易被CRRT去除。机体诸多的因素可影响药物与蛋白质的结合，理论数值可能与实际情况有一定差异。危重病患者常伴有低白蛋白血症，导致药物游离百分率增高。游离的药物具有生物活性并可以被滤过去除。6整理课件一、药物相关因素：分子量

CRRT治疗时溶质去除以对流为主。对流是指流体内部的分子运动，是热传和质传的主要模式之一。药物的去除与超滤率〔UFR〕成正相关，与分子质量大小关系较小。多数药物的分子小于5000D〔道尔顿〕,分子量越小的药物去除率越高。采用高通透性膜的CRRT治疗方式有充足的药物去除时间，膜孔径大，因此药物分子量大小对药物去除的影响可以忽略不计。7整理课件一、药物相关因素：分布容积〔Vd〕Vd(L/kg)=药物剂量(mg/kg)/药物血浆浓度(mg/L)。表观分布容积(Vd)与CRRT治疗去除成反比。Vd代表药物在体内组织分布的广泛程度。Vd高代表药物组织结合率高，去除率就低。Vd在急性肾损伤或危重患者中可发生变化。CRRT治疗持续缓慢地去除高Vd药物，此过程中药物可从组织到血浆进行重分布，其在血浆浓度的改变很小，故分布容积对CRRT治疗时的药物去除影响较小。8整理课件

CRRT治疗主要对水溶性药物产生影响，对脂溶性药物，因其可以通过非肾脏途径代谢去除，影响相对较小。这一原那么也有例外，如头孢曲松，虽为水溶性，但主要通过胆系排泄，CRRT治疗对其影响很小，再如左氧氟沙星和环丙沙星同为脂溶性，但其肾排泄率大于70%，CRRT治疗可到达正常肾脏的去除效率。一、药物相关因素：水溶性或脂溶性9整理课件一、药物相关因素：药物电荷

带负电荷的药物容易被去除，而带正电荷的药物那么较难去除。滤过膜材料自身携带负电荷〔血仿膜带正电荷〕，带正电荷的药物滤过减少，而带负电荷的药物滤过率增加。如庆大霉素，蛋白结合率低、Vd小、分子质量小，CRRT治疗时似乎容易被去除，但结果恰恰相反。其主要原因可能与庆大霉素带正电荷有关。10整理课件一、药物相关因素：药物代谢途径

代谢途径：是影响药物去除〔通常为肾脏去除、肾外器官去除和体外去除的总和〕的关键。急性肾衰竭〔ARF〕患者中，CRRT治疗主要影响通过肾小球滤过去除的药物。肾功能正常并接受CRRT治疗的患者可能需增加药量以到达理想的血药浓度。假设药物的体外去除率占总去除率的25％～30％以上时，说明体外去除对药物的去除影响较大，CRRT治疗时必须调整药物剂量。11整理课件药物筛选系数是指滤出液的药物浓度/血浆药物浓度，用于评价血浆中未结合的药物百分数，主要与蛋白结合率相关。筛选系数越接近1，表示药物可通过滤过膜几乎完全滤出。一、药物相关因素：药物筛选系数12整理课件CRRT方式滤器液流速二、物理因素13整理课件二、物理因素：

CRRT方式药物的滤过效率：CVVHDF>CVVHD>CVVH连续性静-静脉血液透析滤过〔CVVHDF〕连续性静-静脉血液透析〔CVVHD〕连续性静-静脉血液滤过〔CVVH〕14整理课件滤器膜的孔径、超滤系数、外表积及吸附能力是影响药物去除的几个主要因素。超滤系数高及孔径大的膜可通过对流方式去除更多分子量较大的药物。二、物理因素：

滤器15整理课件滤器膜面积越大，去除越多。膜的吸附能力也会影响药物的去除，容易被膜吸附的物质(如：氨基糖苷类抗生素、微球蛋白和肿瘤坏死因子)，CRRT时去除明显增多。不同的膜吸附能力不同，聚丙烯腈膜的吸附能力较强，尤其是对于氨基糖苷类和喹诺酮类抗生素有很强的吸附能力。二、物理因素：

滤器16整理课件血流速度越快，药物越易接触透析膜进入透析液中，药物从血液中移出越快透析液流速越快，药物从透析液中移出越快，维持了弥散所需梯度，药物从血液中移出越快置换液流速越快，药物从血液中移出越快二、物理因素：液流速17整理课件三、患者相关因素

患者自身情况患者自身多种因素可改变血浆蛋白结合率，如PH值，肝素治疗，高胆红素血症，游离脂肪酸浓度，低蛋白血症，尿毒症代谢产物等均可影响蛋白结合率。患者不同的疾病也会改变药物的Vd、筛选系数、超滤率等。18整理课件抗菌药物的剂量建议一CRRT治疗时药物去除的评估二CRRT治疗时药物剂量调整19整理课件一、CRRT治疗时药物去除的评估结合患者的器官功能状态、疾病种类、CRRT治疗的方式等因素来综合判断。在评估CRRT治疗时药物去除时要注意：〔1〕去除率不可能超过血流量〔2〕药物以弥散方式去除的去除率不超过透析液流量〔3〕药物以对流方式去除的去除率不超过超滤率〔UFR〕。20整理课件一、CRRT治疗时药物去除的评估在采用后稀释法血滤时，药物以对流去除为主。药物去除率=超滤率×(1-蛋白结合率)在采用前稀释法血滤时，药物去除率=超滤率×(1-蛋白结合率)×血流量/(血流量＋置换液量)；须补充药物的剂量＝差异浓度(需到达药物浓度-实测浓度)×Vd×体重，此法需实际测定药物浓度。21整理课件

二、CRRT治疗时药物剂量调整

通过监测血药浓度，最好是组织血药浓度，指导药物剂量调整，是最合理的给药方案。推荐的抗感染药物浓度与其MIC(最小抑菌浓度)的范围上限相关。在到达最小毒性剂量的同时保持必要的血药浓度是合理用药的目标。22整理课件

二、CRRT治疗时药物剂量调整

负荷剂量不需调整药物的负荷剂量主要取决于药物的Vd。Vd小，药物排泄快，体内存留时间短；Vd大，药物排泄慢，存留时间长，不易在CRRT治疗中去除。Vd大的脂溶性药物广泛分布在组织内，即使CRRT对其去除率为100%，也只去除了体内总药量的很小一局部。对重症患者，有必要增大药物的初始负荷剂量。因为药物Vd易受全身体液量、组织灌注、蛋白结合、脂溶性、pH值等因素的影响。23整理课件

二、CRRT治疗时药物剂量调整

维持剂量的调整，要根据抗感染药物的药代动力学/药效学〔PK/PD〕调整药物剂量。肾功能不全时，以肾脏去除为主的药物在给予维持量时，应根据肾脏对药物去除的减少进行调整。24整理课件

二、CRRT治疗时药物剂量调整

药物剂量调整可以通过改变给药剂量或给药间隔肾脏对药物的去除能否被体外去除代偿，取决于体外去除占整体去除的分数〔FrEc〕，假设FrEc超过0.25-0.30，必须调整剂量。25整理课件

二、CRRT治疗时药物剂量调整

β-内酰胺类抗生素(如青霉素类和头孢菌素类)的抗菌作用与其血药浓度持续大于MIC有关，因此在进行CRRT治疗时可不改变其单次投药剂量，而缩短用药间隔。

计算公式如下：

投药间隔(CRRT)=投药间隔(肾衰无尿时)×体内药物去除率/(体内药物去除率+体外循环药物去除率)

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二、CRRT治疗时药物剂量调整

氨基糖甙类抗生素的杀菌机制主要与其峰浓度有关，因此在进行CRRT治疗时可以增加用药的单次剂量以到达较高的峰浓度，随后CRRT降低药物浓度至谷值以减轻其副作用，用药间隔不变。

计算公式如下：单次用药剂量(CRRT)=药物剂量(肾衰无尿时)×[1+体外循环去除率/(体内药物去除率×2用药间隔/半衰期)]

27整理课件CRRT治疗时局部抗生素的推荐剂量

药物半衰期（h）蛋白结合率(%)Vd（L/Kg）CVVHCVVHD或CVVHDF头孢他啶1.2170.28-0.41-2g,q12h2g,q12h头孢哌酮1.6-2.5900.14-0.202g,q12-24h2g,q12-24h亚胺培南113-210.17-0.3250mg,q6h或500mg,q8h250mg,q6h;500mg,q8h左氧氟沙星