Graves病规范治疗和诊治进展

Graves病规范治疗和诊治进展北京大学第一医院内分泌科郭晓蕙Graves病的诊断定性——有无甲状腺功能亢进症高代谢症状，交感神经兴奋症状甲状腺激素水平升高定位——是否原发于甲状腺弥漫性甲状腺肿TSH受抑制Graves病的诊断病因诊断——鉴别诊断眼征，弥漫性甲状腺肿，胫前粘液性水肿甲状腺血流增加证据：血管杂音，B超血流增加TRAb阳性除外甲状腺炎结甲伴甲亢毒性腺瘤有任何一条可确定Graves病的治疗治疗原则：控制症状，减少复发，尚无根治办法治疗选择：药物抑制甲状腺激素转运抗甲状腺药物碘剂，控制甲状腺激素释放药物免疫抑制剂同位素碘治疗手术切除甲状腺如何选择治疗初发或复发有无严重并发症对药物治疗的反应Graves病的药物治疗抗甲状腺药物种类MMI、PTU抗甲状腺药物药代特点血浆半衰期MMI6h PTU1.5h甲状腺组织半衰期长MMI30mg达24h抗甲状腺药物的免疫抑制作用作用于甲状腺细胞本身降低甲状腺的抗原表达抑制T\B和抗原表达细胞氧自由基产生，减少甲状腺组织自身免疫抗体滴度Graves病的药物治疗方法剂量与疗程初始足量MMI30mg分2次服，PTU300mg分三次服症状好转，甲状腺功能正常减量维持甲状腺功能正常需服药12-18个月Graves病的药物治疗方法药物作用最初两周改善的症状有：神经系统症状、心悸、乏力和体重减轻6周高代谢症状明显改善治疗中有3/4或1/2的病人甲状腺可以缩小Graves病的药物治疗方法阻断替代疗法阻断机制：抑制垂体TSH从而抑制甲状腺抗原表达和减少免疫刺激合理性单用抗甲状腺药物很难维持甲状腺功能正常足够长和足够量的抗甲状腺药可抑制自身免疫效果有争论，不能重复不主张滥用Graves病的药物治疗复发问题约3/4复发在停药3个月后，其余多在此后6个月复发复发最初征兆：TSH受抑制，T3升高有利于长期缓解的因素 T3毒症、小甲状腺、治疗中甲状腺缩小、正常甲状腺功能、正常TSH、TSHRAb阴性约1/3患者获长期缓解仍为首选治疗Graves病的药物不良反应药物全部反应(%)粒细胞缺乏(%)MMI7.10.1PTU3.30.4Graves病的药物治疗不良反应粒细胞缺乏多在最初几周发生进展速度很快1-2天可发生粒细胞缺乏伴发热、咽痛处理：停药、使用抗菌素预防：警觉与监测皮疹肝损害Graves病的药物治疗不良反应抗甲亢药相关性小血管炎发病情况（北大医院资料）ANCAIIF阳性PTU组14/62（22.6%）(文献19.2-64%)初发未治1/34（2.9%）(文献0-6.7%)MMI0/77(文献0-3.4%)表现（19例PTU相关小血管炎资料）频率>50%症状：发热、关节痛,>30%：皮疹、肌肉痛、肺受累，其他：耳鼻喉疾病、口腔溃疡、胃肠道、神经系统频率>60%实验检查：血尿、贫血、血沉增快，>50%：蛋白尿、免疫球蛋白升高，其余：白细胞减少、肾功能异常Graves病的药物治疗不良反应抗甲亢药相关性小血管炎处理停药必要时使用糖皮质激素（重要脏器受累，自身免疫反应严重）预防：避免长期大量服用抗甲亢药Graves病的药物治疗中监测确诊服药前：肝肾功能，血常规，尿常规，TSHRAb,ANCA?服药1-2W：WBC服药4-6周：甲状腺功能，肝