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文档简介
个案护理
2016年7月内容简介病情介绍护理过程个案总结一.病情介绍——【基本情况】住院号:D887754
性别:女
姓名:蔡颖
年龄:49岁入院时间:2016年7月13日
入院方式:车床
入院诊断:1、颈5椎体骨折并不全瘫
2、颅脑外伤3、双下肺挫伤4、全身多处软组织挫伤
主诉:外伤致全身多处疼痛伴双下肢感觉活动障碍1天。既往史:30余年前曾行“阑尾手术”家族史:无
过敏史:无
婚姻状况:已婚
生育情况:育有一女费用类型:医保专科检查1、一般情况:脊柱外观无畸形,生理弯曲存在;发际以下至颈7水平棘突、椎旁肌压痛,脊柱纵向叩痛,颈椎活动度受限。双手握力下降,双下肢活动不存在。2、感觉(1)浅感觉:乳头水平以下浅感觉减退;鞍区前感觉减退。(2)深感觉:本体感觉存在。3、运动(1)肌容积:双侧对称,无明显萎缩、肥大。
(2)肌力:双下肢肌力0级。
(3)肌张力:双上肢、双下肢肌张力正常。4、病理反射:未引出一.病情介绍——【入院体查】体格检查T:36.℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:107/59mmHg.全身皮肤多处擦伤。
其余未见明显异常。2023/11/12一.病情介绍——【治疗过程】
*广州市第一人民医
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