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文档简介

个案护理

2016年7月内容简介病情介绍护理过程个案总结一.病情介绍——【基本情况】住院号：D887754

性别：女

姓名：蔡颖

年龄：49岁入院时间：2016年7月13日

入院方式：车床

入院诊断：1、颈5椎体骨折并不全瘫

2、颅脑外伤3、双下肺挫伤4、全身多处软组织挫伤

主诉：外伤致全身多处疼痛伴双下肢感觉活动障碍1天。既往史：30余年前曾行“阑尾手术”家族史：无

过敏史：无

婚姻状况：已婚

生育情况：育有一女费用类型：医保专科检查1、一般情况：脊柱外观无畸形，生理弯曲存在；发际以下至颈7水平棘突、椎旁肌压痛，脊柱纵向叩痛，颈椎活动度受限。双手握力下降，双下肢活动不存在。2、感觉（1）浅感觉：乳头水平以下浅感觉减退；鞍区前感觉减退。（2）深感觉：本体感觉存在。3、运动（1）肌容积：双侧对称，无明显萎缩、肥大。

（2）肌力：双下肢肌力0级。

（3）肌张力：双上肢、双下肢肌张力正常。4、病理反射：未引出一.病情介绍——【入院体查】体格检查T：36.℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：107/59mmHg.全身皮肤多处擦伤。

其余未见明显异常。2023/11/12一.病情介绍——【治疗过程】

*广州市第一人民医

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