伤口测量方法范海燕

伤口的分类、评估与测量ICU范海燕

伤口的定义伤口的分类伤口的评估伤口的测量及记录主要内容：

是指皮肤上的伤口。常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失，同时皮肤的正常功能受损。伤口的定义按伤口性质分类按系统性分类按手术的不同性质分类伤口的分类1、以愈合时间的长短分类：急性伤口、慢性伤口2、以受伤的原因分类：物理性原因、电源伤害的伤口、幅射线引起的伤口、化学物品引起的伤口、温度引起的伤口、血官性疾病引起的伤口3、以皮肤的生理结构分类：部分皮层损失的伤口、全部皮层损失的伤口、4、以伤口内组织的颜色分类：（1）红色伤口：伤口内有健康的肉芽组织；常见于干净或正在愈合当中的伤口（处于愈合过程中）（2）黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染（伤口暂无愈合的准备）（3）黑色伤口：伤口内有缺乏血液供应的坏死组织，软或硬结痂（伤口无愈合倾向）（4）混合伤口：有不同颜色的组织，以百分比来描述各颜色组织所占的比例。按伤口性质分类

压疮分期糖尿病足溃疡分级法静脉性溃疡分级法按系统性分类

清洁伤口清洁污染伤口污染伤口感染伤口按手术的不同性质分类伤口评估的目的：供医护人员制定治疗和护理计划评估治疗和护理效果促进沟通及延续性护理预知可能花费的治疗时间和金钱提供教学和科研资料伤口的评估判别伤口的类型：以伤口受伤的原因伤口的位置伤口的大小及深度渗出液：量、性质、颜色及气味伤口外观（基底）伤口周围皮肤情况疼痛伤口有无感染局部伤口评估的内容一、判别伤口的类型：评估伤口发生的原因：如电击伤、机械伤、温度伤、化学伤、放射性或血管性病变等二、伤口的位置：记录伤口在解剖区域相关的位置，如骶尾部、肩部等。各种不同类型的伤口好发于身体不同的部位评估伤口是在固定部位还是伸展部位、皮肤皱褶处、骨隆突处、关节部位三、伤口的大小及深度干——湿润——潮湿——饱和——漏出没有可见可见少量可见少量第一层敷料全层敷料的湿润渗液渗液潮湿及穿透已浸透及至外敷料渗液溢出第一层敷料第一层敷料第一层敷料没有浸液有微量浸液有大量浸液渗液处理的目标

四、渗出液：量、性质、颜色及气味

渗出液量的评估：无渗出：24小时更换的纱布不潮湿、是干燥的少量渗出：24小时渗出量少于5毫升，每天更换纱布不超过1块中等量渗出：24小时渗出量在5-10毫升，每天至少需要1块纱布，但不超3块。大量渗出：24小时渗出量超过10毫升，每天需要3块或更多的纱布。伤口中有中---大量的渗液，应考虑皮肤保护渗液的颜色：澄清：通常被认为是正常，注意葡萄球菌感染或来自泌尿道或淋巴道浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染，渗液含有白细胞和细菌粉红色或红色：提示毛细血管损伤绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘的渗出物灰色或蓝色：应用银离子敷料有关渗液粘稠度高粘稠度：由于感染或炎症而含有大量蛋白质有坏死组织肠外瘘某些敷料的残余物低粘稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导致蛋白质含量低泌尿道、淋巴系统或关节腔瘘管渗液气味：无味、臭味腐烂气味——伤口有细菌生长或感染伤口有坏死组织、粪便污染，如肠瘘管伤口肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织増生逐渐填满伤口。健康：牛肉样鲜红柔软发亮