催产素的药物代谢与临床应用

催产素的药物代谢与临床应用

生产素又称早宫素，是大脑垂体后叶激素的主要成分。临床应用的制剂是从动物猪、牛和羊的脑垂体后叶中提取或合成的。从动物脑垂体提取的催产素虽然较纯,但仍含微量加压素,人工合成的催产素称合成催产素,不含加压素。其主要作用是选择性兴奋子宫平滑肌,增强子宫收缩力及收缩频率,故临床上广泛用于引产和催产。1妊娠合并妊娠和妊娠中催产素受体的变化催产素属9肽类激素,由下丘脑视上核及室旁核的神经细胞合成,并沿神经细胞轴突传达至神经垂体终末,释放到毛细血管中经血循环流向靶器官。孕期催产素来源于母体和胎儿神经垂体,其分泌量随孕期增加而增加。儿头下降刺激宫颈及阴道上段的感受器或刺激乳头周围感受器均可反射性引起内源性催产素释放。子宫平滑肌的收缩作用除了受催产素浓度影响外,还取决于子宫对催产素的敏感性。这种敏感性与子宫催产素受体量有关,子宫催产素受体浓度也随妊娠进展而增加。在早、中期妊娠,催产素的作用仅产生局限性宫缩活动,不传及整个子宫也不使宫口扩张。随着妊娠进展,子宫对催产素越来越敏感,有人报道于34~36孕周达高峰,临产前子宫对催产素的敏感性较20孕周时增加8倍左右。在产程早期子宫平滑肌和蜕膜上的受体增多。催产素与子宫平滑肌上受体结合则能引起宫缩,与蜕膜上的受体结合,则促使前列腺素E及F2的代谢产物13,14-双氢-15酮PGF2α(PGFM)的合成,PGFM作用于子宫颈,则使宫颈成熟;同时也能作用于子宫体而增强宫缩。因此,在妊娠晚期如投与小剂量外源性催产素,则可诱发子宫的节律性收缩,且与正常分娩相似,它一方面使子宫底、体部肌肉发生节律性收缩,另一方面使子宫颈平滑肌松弛,以促进胎儿娩出。所注入的外源性催产素,其半衰期约为1~6分钟,所有器官都能借助组织催产素酶使催产素失活。但肝、肾、胎盘为最主要器官。据邢淑洁报道,子宫对催产素的敏感性个体差为8.8倍,催产素在体内被灭活的速度个体差为2.9倍。2产素促进和生产的适应性和禁忌2.1妊娠合并妊娠①胎膜早破,孕周>37孕周,破膜超过6小时尚未临产者;②过期妊娠;③某些妊娠并发症或合并症经治疗效果不满意,继续妊娠将威胁母体和胎儿生命,需终止妊娠者,如妊高征、妊娠合并糖尿病、母儿血型不合等;④死胎。2.2高产适应性证明催产的目的是加速产程进展和预防滞产,对原发或继发性宫缩乏力,排除梗阻性因素后即可采用催产素催产。2.3水外风对妊娠合并心脏病的影响①骨盆狭窄或头盆不称;②胎位异常如臀位及横位;③子宫过度膨胀,如羊水过多,胎儿过大及多胎妊娠;④妊娠合并严重心血管异常,如高血压、心脏病等;⑤畸形子宫或疤痕子宫妊娠,如双角子宫妊娠,子宫肌瘤核出术或剖宫产后妊娠,虽非绝对禁忌,但因易发生子宫破裂,也应慎重选用。2.4生产禁忌①子宫不协调收缩所致产程延长;②继发性宫缩乏力来源于明显头盆不称或重度胎头位置异常,如胎头高直位、前不均倾位、颏先露;③胎儿窘迫。3产素促进和生产方法3.1产素酶的给药方法3.1.1连续静脉注射目前公认小剂量滴注催产素为安全常用的给药途径,它可随时调整用药剂量,保持生理水平有效宫缩,一旦发生异常即可随时停药。3.1.2周期服用性理论依据近年来,国外学者模拟内源性催产素的释放,采用脉冲式给药,这样可周期性提高血浆中催产素的浓度,从而引起子宫周期性节律性收缩,符合子宫肌内的生理状态,与持续静脉滴注相比更为安全有效,具有可调性、可监测性及可控性三大特点。但此种方法需用输液泵给药,目前尚不能推广普及。3.1.3其他给药方法应特别强调废除以往那些难以控制催产素浓度的不安全用药途径如肌肉注射、穴位封闭及鼻粘膜给药等。3.2催产素的加入应先用5%葡萄糖500mL,采用7号针头行静脉滴注,按每分钟8滴调好滴速,然后再向输液瓶中加入2.5IU催产素,将其摇匀后继续滴入。切忌先将2.5IU催产素溶于葡萄糖中直接穿刺行静脉滴注,因此法初调时不易掌握滴速,可能在短时间内进入体内过多的催产素,不够安全。3.3宫缩和滴速的调整因催产素个体敏感度差异极大,静脉滴注催产素仍从小剂量开始循序增量,起始剂量为2.5IU催产素溶于5%葡萄糖500mL中即0.5%催产素浓度,以每毫升15滴计算相当每滴葡萄糖液中含催产素0.33mIU。从每分钟8滴即2.5mIU开始,根据宫缩,胎心情况调整滴速,一般每隔15~20分钟调节一次,直至出现有效宫缩。有效宫缩的判定为10分钟内出现3次宫缩,每次宫缩持续30~60秒,子宫收缩压力达6.67~8.00kPa(50~60mmHg),伴有宫口扩张。在调整滴速时,每次递增2mIU即6滴,最大滴速不得超过每分钟30滴即10mIU。如达到最大滴速,仍不出现有效宫缩时可增加催产素浓度。增加浓度的方法是以5%葡萄糖中尚余毫升数计算,一般100mL葡萄糖中再加0.5IU催产素变成1%催产素浓度,先将滴速减半,再根据宫缩情况进行调整,增加浓度后,如增至每分钟20mIU仍无有效宫缩,原则上不再增加滴数和浓度,一般以此为剂量上限,因为高浓度或高滴速催产素滴注,有可能引起子宫过强收缩而诱发胎儿窘迫、羊水栓塞甚至子宫破裂。李维敏总结了65例使用催产素滴注成功病例,所用滴速为4~17mIU/min,其中58%的病例在8mIU/min以内获得成功。4影响束供水效果的因素4.1妊娠合并引产效果差临床观察证明,引产成功与否和宫颈成熟度密切相关,若宫颈不成熟或成熟不全则引产效果差,发动宫缩后产程亦较长。相反宫颈已成熟则引产易获成功,且产程亦较短。有人甚至把宫颈不成熟视为引产的禁忌,需事先设法促宫颈成熟。4.2足月妊娠,引产成功率过期妊娠者体内催产素受体浓度显著低于足月妊娠者,故引产成功率也低于足月妊娠,其引产成功率由92.0%降至52.9%。中期妊娠由于子宫的催产素受体水平低下,单用催产素发动宫缩必须使用高浓度大剂量,甚至浓度高达100IU/500mL方能成功,故已被其它引产方法所代替。4.3首先，胎儿暴露的高度临床实践证明,先露越低引产成功率越高。据糜若然报道,胎头浮动者引产成功率只有61.6%。4.4胎盘疾病的共线性破伤，羊毛膜和羊膜炎对催产素不敏感,引产成功率低,有人主张需控制感染后滴注催产素或选用腹膜外剖宫产为宜。4.5破膜前后体状的变化对拟行引产和催产者,如Bishop评分>6分时,如无人工破膜禁忌证应先行人工破膜而后滴注催产素,破膜后胎先露下降,易与子宫下段密接,压迫宫颈即能反射性增强子宫收缩,又有利于宫颈口扩张。有研究证明破膜后母体血中前列腺素急剧增加,破膜后15分钟母体血中PGMF浓度可增加2~5倍,有利于分娩的起动。因此在用催产素引产和催产时不失时机地选用人工破膜可以提高成功率,同时尚能及早发现羊水混浊,以便采取相应措施。5催产素的使用催产素引产和催产虽有一定的安全性,但个体对催产素的敏感性及清除率差异较大,较难掌握。因此,在滴注催产素过程中应强调专人监护,每15分钟测一次宫缩频率、强度、持续时间,随时注意羊水颜色及质量、血压、脉搏与呼吸。有条件者最好用胎心监护仪监测,它较用手触摸宫缩等更为优越,并能观察胎心与宫缩之间的变化,间接了解胎儿的储备功能及有无脐带受压等。若发现不协调收缩或强直性宫缩,应及时停止滴注。如停注后宫缩仍不能缓解应静脉滴注硫酸镁或羟苄羟麻黄碱(安宝),否则可导致胎儿窘迫甚至子宫破裂。警惕个别病例对催产素过敏,常表现为胸闷、气急、寒战甚至休克,需用抗过敏药对症治疗。催产前最好先作人工破膜,其机制已如前述。催产素结构与加压素相似