2005年sogc剖宫产术后再次妊娠阴道分娩指南解读

2005年sogc剖宫产术后再次妊娠阴道分娩指南解读

加拿大妇科学医学会（socg）于2005年出版了《女性疾病登记册》第二卷（2005年2月，155号文件，sogc临床指南）。在marie-tol博士和cathr琳博士的支持下，指南由sogg临床咨询委员会编写。指南评述了剖宫产术后阴道试产(trialoflabour,TOL)的禁忌证以及对孕妇和胎儿影响,并对VBAC的安全性进行了循证评估。本文就指南中的上述问题进行解读,旨在正确地指导临床实践。近年来随着剖宫产率的上升,VBAC已成为产科临床突出的问题。剖宫产率的上升导致有前次剖宫产史的产妇也同时增加。产科医生应与产妇讨论VBAC和选择性重复剖宫产(electiverepeatcesareansection,ERCS)的利弊,并根据具体情况选择适当的分娩方式。1妊娠合并心脏病预后文献报道,剖宫产后TOL的成功率为50%~85%。若产妇无剖宫产手术指征如胎位异常、妊娠期高血压等,且有既往阴道分娩史,那么产妇VBAC成功率将高达82%。当产妇前次剖宫产指征是难产、产程停滞或头盆不称等原因时,一部分研究认为其VBAC成功率不变,而也有研究认为其VBAC成功率下降。McMahon等研究显示,剖宫产后TOL过程中,产妇主要并发症(子宫切除、子宫破裂和手术损伤等)的发生率较ERCS增加了近1倍(1.6%对0.8%),而产褥热、输血等两者发生率相当;将TOL成功的产妇与TOL失败后剖宫产的产妇进行比较,后者产褥热发生率(8.0%对3.5%)较前者显著升高。而另有研究认为,与ERCS相比,剖宫产后TOL产妇发生子宫切除、发热和血栓形成等并发症的风险明显降低,且产妇出血较少,住院时间缩短,产后恢复较快。一项Meta分析研究认为,剖宫产后TOL产妇一旦发生子宫破裂,围产儿发生严重并发症和死亡的风险显著增加。相反,与VBAC相比,ERCS新生儿呼吸系统患病率显著上升。2妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并围产儿风险包括:(1)前次剖宫产为古典式切口或T形切口。(2)既往有子宫切开术或肌瘤挖出术穿破宫腔的病史。(3)既往有子宫破裂史。(4)本次妊娠有确切的剖宫产指征,如前置胎盘、胎位异常等。(5)患者和家属拒绝TOL并要求ERCS。[解读]产科医生应该与愿意接受TOL的产妇讨论VBAC对产妇和围产儿的风险和益处,若产妇前次剖宫产为子宫下段横切口且无VBAC禁忌证,应建议产妇行TOL。上述讨论的过程和内容应该在分娩计划中详细记录(Ⅱ-2B)。3产前2天准准在产前,医生和孕妇应共同评估和讨论是否进行TOL,并将讨论内容详细记录在产前记录或表格中。评估和讨论应该包括以下几个方面的问题。3.1产前信息的回顾最理想的情况是产前详细记录了前次剖宫产子宫切口的位置和类型。在大多数情况下,产科医生可通过回顾前次剖宫产手术记录来获得上述信息。而前次剖宫产的指征、主刀医生对手术的评价等信息同样对产前医患沟通有帮助。在产前记录或表格中,产科医生应清楚地表明是否已经回顾了以上信息并确认此次妊娠有无VBAC禁忌证。若不能获得手术记录,那么前次剖宫产切口瘢痕应视为“不详”。若产妇有既往子宫切开术或子宫肌瘤挖出术病史,在产前记录或表格中也应该详细地描述。[解读]在产前记录或表格中应详细记录孕妇阴道分娩的动机以及既往子宫切口瘢痕的情况(Ⅱ-2B)。3.2常见并发症的解决虽然子宫破裂导致围产儿死亡和新生儿永久性损伤很少见,但是即使在最佳医疗设施和技术水平下,这种情况还是会发生。对于既往有剖宫产史的TOL产妇,产科医生应建议产妇到能够开展急诊剖宫产术的医院待产。医疗机构应制定详细的VBAC临床规范,并建立多学科(如产科、新生儿科和麻醉科等)协作的专家小组。SOGC认为,TOL过程中产妇和围产儿一旦出现急症,应在30min内迅速调动所有人员和设施,并讨论是否需行急诊剖宫产术。手术的必要性和产科、麻醉科、新生儿科急诊抢救所需要的时间等问题需与产妇进行详细的医患沟通。若所在的当地医疗机构不能开展急诊剖宫产术,应建议产妇立即转诊。[解读](1)为了保证VBAC的安全,产妇应到能够开展急诊剖宫产术的医院待产。并且,产妇必须对医院的医疗设施和技术水平尤其是产科、新生儿科、麻醉科、手术室的综合技术实力进行全面地了解(Ⅱ-2A)。(2)医疗机构应制定详细的VBAC临床规范,并建立多学科(如产科、新生儿科和麻醉科等)协作的专家小组(Ⅲ-B)。(3)产妇TOL过程中一旦出现分娩急症,准备急诊剖宫产的时间不应超过30min(Ⅲ-C)。3.3阴道试产失败率,产程不同的原因试产应密切观察产程进展情况,尤其要注意子宫破裂的先兆症状,尽早发现异常并及时处理。当发生产程延长或产程停滞时,阴道试产的失败率和子宫破裂的发生率将显著升高。另外,硬膜外麻醉并不是TOL的禁忌。3.4电子胎心监护子宫破裂早期表现是胎心监护显示突发严重的、与子宫收缩无关的胎心率下降。因此,建议对所有剖宫产后TOL的产妇进行连续电子胎心监护。[解读]所有剖宫产后TOL的产妇应进行连续电子胎心监护(Ⅱ-2A)。4vbac与妊娠合并子宫破裂是指子宫肌层发生完整性的破裂,并伴有(或不伴有)胎儿或胎盘进入产妇腹腔,是直接威胁产妇和胎儿生命的严重并发症,需要急诊剖宫产手术或产后开腹手术挽救产妇和胎儿生命。子宫破裂虽然发病率极低,但与产妇和围产儿患病率和死亡率显著相关。子宫破裂最常见的表现是胎心监护突发严重的胎心率下降;其他临床症状包括宫缩消失、剧烈腹痛、阴道流血、血尿以及休克等征象。既往剖宫产术式有助于确定子宫破裂的风险。文献报道,在TOL过程中,前次剖宫产术式为子宫下段横切口者子宫破裂发生率为0.2%~1.5%,子宫下段纵切口子宫破裂发生率为1.0%~1.6%,而古典式切口或T形切口的发生率则高达4%~9%,故古典式切口或T形切口是VBAC的禁忌证。Shimonovitz等研究发现,产妇前次剖宫产后经历过0、1、2和3次VBAC时,子宫破裂发生率分别为1.6%、0.3%、0.2%和0.35%,由此表明每次VBAC可降低再次妊娠子宫破裂的风险。一项Meta分析认为,与ERCS相比,剖宫产后TOL发生产妇子宫破裂(0.39%对0.16%)和围产儿死亡(0.58%对0.28%)的风险显著增加,而产妇死亡率和5minApgar评分两者差异无统计学意义。Smith等研究显示,TOL过程中围产儿死亡率为0.129%,是ERCS的11.6倍;将TOL与其他常见妊娠情况进行对比显示,TOL围产儿死亡率是经产妇阴道分娩的2.2倍,是初产妇阴道分娩的1.3倍;子宫破裂后胎儿或胎盘进入产妇腹腔与新生儿严重代谢性酸中毒显著相关,即使急诊剖宫产抢救也很难避免;其他因素(如引产、新生儿体重和使用硬膜外麻醉的比例)与子宫破裂无必然联系。上述资料显示,与ERCS相比,剖宫产后TOL发生子宫破裂、产妇并发症、围产儿严重并发症及死亡的相对风险增加了,但绝对风险仍旧很低。虽然孕妇产程延长会导致子宫破裂的风险增加,但是子宫收缩的强度或频率与子宫破裂并无关联。子宫破裂一旦确诊,无论胎儿是否存活,均应在积极抢救休克的同时,麻醉并行急诊剖宫产挽救产妇和胎儿。一旦胎儿娩出,应立即对产妇止血,并修补子宫破裂口。若无法行破裂口修补术,则需行子宫切除术。Rozenberg等应用B超测量孕36~38周子宫下段肌层厚度,确定能否作为产前预测子宫破裂的一项重要指标,结果发现,如果子宫下段厚度<3.5mm,子宫破裂或裂开的发生率为11.8%;若测量值>3.5mm,则子宫破裂的风险极小。然而,该研究人群子宫破裂发生率为2.3%,显著高于公认1%的子宫破裂发生率,故上述标准的临床利用价值尚需更为深入的研究才能得出结论。[解读]对先兆子宫破裂应立即采取紧急抢救,并急诊行剖宫产术,以降低产妇和围产儿患病率及死亡率(Ⅱ-2A)。5产酸在产后后的tol过程中的应用5.1阴道检查及处理剖宫产后TOL过程中产妇使用缩宫素催产时必须严密监测产程,若出现产程延长或停滞,应立即行阴道检查,尤其需警惕是否有难产等情况发生,出现异常应及早处理。关于其他催产药物(如前列腺素)在剖宫产后TOL过程中应用的可靠性和安全性,目前尚无定论。5.2tol和自然妊娠合并妊娠风险比较文献报道,子宫破裂的发生率在剖宫产后ERCS产妇为0.16%;在TOL自然分娩为0.52%;在非前列腺素引产为0.77%;在前列腺素引产为2.45%。Delaney等研究显示,与剖宫产后TOL自然分娩相比,TOL引产发生早期产后出血(7.3%对5.0%)、再次剖宫产(37.5%对24.2%)和新生儿转入NICU(13.3%对9.4%)的风险均显著高于自然分娩;而子宫破裂发生率两者差异无统计学意义。而Ravasia等认为,剖宫产后TOL过程中使用前列腺素E2引产,产妇发生子宫破裂的风险较TOL自然分娩显著增高,而使用羊膜腔穿刺术、缩宫素和Foley尿管引产子宫破裂风险差异无统计学意义。鉴于剖宫产后TOL使用缩宫素或前列腺素引产可能增加子宫破裂的风险,故产科医生应详细记录所有产妇的引产指征,并告知产妇子宫破裂风险及其对母儿结局的影响。虽然子宫破裂的绝对风险值很低,但相对风险(尤其是使用前列腺素E2与自然分娩相比)仍较高。5.3米索自由基因子-2米索前列醇(前列腺素E1)是一种常用于促宫颈成熟和引产的药物。文献报道,有前次剖宫产史的孕妇TOL使用米索前列醇引产时,子宫破裂发生率为0~11.7%。Blanchette等对剖宫产后TOL使用米索前列醇和前列腺素E2(地诺前列酮)引产的有效性和安全性进行比较后显示,虽两者有效性相同,但米索前列醇引产子宫破裂发生率较前列腺素E2显著增高(18.8%对1%)。上述研究难以得出令人信服的结论,可能与研究样本量较少有关;米索前列醇在剖宫产后TOL产妇引产或软化宫颈中的应用,尚有待进一步研究。[解读](1)使用缩宫素引产不是剖宫产后TOL的禁忌(Ⅱ-2A)。(2)由于使用缩宫素引产可能导致剖宫产后TOL子宫破裂的风险增加,需要专家会诊后谨慎使用缩宫素引产(Ⅱ-2B)。(3)因使用前列腺素E2引产可能导致剖宫产后TOL子宫破裂的风险增加,建议不要采用此方法引产,除非在同行专家会诊同意后方能使用(Ⅱ-2B)。(4)由于剖宫产后TOL使用米索前列醇与子宫破裂的风险增加密切相关,故不推荐使用米索前列醇引产(Ⅱ-2A)。6妊娠合并其它常用引产方式联合其它病例对照研究宫颈成熟是引产成败、产程长短、分娩进行是否顺利的关键。目前促宫颈成熟的方法很多,包括使用缩宫素、Foley尿管、前列腺素制剂等方法。Ben-Aroya等的队列研究表明,与TOL自然分娩相比,TOL引产过程中使用Foley尿管软化宫颈后产妇难产的发生率(30.4%对11.6%,P<0.01)和第二产程ERCS的比例(49.1%对35.2%,P<0.01)显著增高,而子宫破裂、胎儿窘迫发生率和新生儿Apgar评分差异无统计学意义。Bujold等对1807例TOL自然分娩产妇、417例使用缩宫素或人工破膜引产产妇以及255例使用Foley尿管引产产妇进行病例对照研究显示,自然分娩组的阴道分娩成功率为78%,缩宫素或人工破膜组为77.9%,Foley尿管引产组为55.7%,3组差异有统计学意义(P<0.001),而3组子宫破裂发生率差异无统计学意义。上述研究表明,剖宫产后TOL过程中,如果宫颈成熟度不够,可使用Foley尿管软化宫颈。[解读]剖宫产后TOL的过程中,可以安全地使用Foley尿管促宫颈成熟(Ⅱ-2A)。7在特殊情况下，vbac7.1不同时间点回血压的孕产妇vbac的单次给药成功率及两因素偏倚发生率比较文献报道,有超过1次子宫下段横切口剖宫产史的孕妇VBAC成功率为62%~89%,而子宫破裂发生率为0~3.7%。Miller等大样本研究发现,经历过2次或2次以上子宫下段横切口剖宫产的孕妇VBAC的成功率为75.3%,且VBAC子宫破裂的发生率是ERCS的3.06倍(1.7%对0.6%)。而Caughey等在排除前列腺素制剂、缩宫素和无痛分娩等因素的混杂偏倚后,结果显示VBAC的子宫破裂发生率是ERCS的4.8倍(3.7%对0.8%)。[解读]上述研究证明,超过1次剖宫产的产妇TOL的成功率较高,但产妇子宫破裂的风险也相应增高(Ⅱ-2B)。7.2妊娠合并妊娠的vbac目前研究显示,剖宫产后多胎妊娠VBAC的成功率为69%~84%,且产妇或围产儿患病率和死亡率无明显增高。有学者曾报道了1例剖宫产后双胎妊娠阴道分娩的产妇,检查发现子宫裂伤,但未经任何处理后病情好转。目前关于剖宫产后多胎妊娠VBAC的研究甚少,且研究样本量小,尚需大量的研究人群来探讨多胎妊娠对TOL母儿不良结局的影响(如子宫破裂、围产儿死亡等)。[解读]多胎妊娠不是剖宫产后TOL的禁忌证(Ⅱ-2B)。7.3阴道妊娠合并家庭暴力安全性分析Hannah等研究证明,足月妊娠合并臀先露进行选择性剖宫产可以改善胎儿和新生儿结局。上述结论已得到SOGC的认可,所以剖宫产术后再次足月单胎妊娠合并臀先露的孕妇禁止进行阴道试产。而对于早产臀先露和双胎妊娠臀先露进行阴道分娩的有效性和安全性,需要更为深入地研究才能得出结论。另外,胎儿头位外倒转不是剖宫产后TOL的禁忌证。7.4妊娠和围产儿可宜性Coleman等研究认为,剖宫产后TOL合并妊娠期糖尿病(GDM)的产妇与非GDM的产妇相比,前者VBAC的成功率明显低于后者(64.1%对77.2%,P<0.001),而产妇和围产儿患病率两者差异无统计学意义。另外,Blackwell等对剖宫产后TOL合并GDM的回顾性研究得出了类似的结论。基于上述研究,糖尿病不是剖宫产后TOL的禁忌证。[解读]糖尿病不是剖宫产后TOL的禁忌证(Ⅱ-2B)。7.5新生儿体重和阴道分娩史对vbac成功率的影响研究认为,剖宫产后再次妊娠合并巨大儿(新生儿体重>4000g)TOL成功率为58%~67%,且母儿患病率和子宫破裂发生率无明显升高。Elkousy等对9960名剖宫产后TOL产妇进行回顾性研究,该研究将新生儿体重和前次剖宫产前(或后)有无阴道分娩史进行了分层统计学分析,结果提示VBAC成功率随着新生儿体重的增加而下降;而无阴道分娩史的孕妇新生儿体重最轻。根据上述研究结果显示,虽然妊娠合并巨大儿的分娩成功率不高,但不是剖宫产后TOL的禁忌证。[解读]妊娠合并巨大儿不是剖宫产后TOL的禁忌证(Ⅱ-2B)。7.6妊娠间隔时间Esposito等认为,当前次剖宫产后再次妊娠间隔时间<6个月或分娩间隔时间<15个月,产妇子宫破裂的发生率显著升高达17.4%。Shipp等研究显示,与分娩间隔>18个月的产妇相比,剖宫产后再次分娩间隔时间<18个月时产妇子宫破裂的风险是前者的3倍。Bujold等研究了1527例不同分娩间隔时间的剖宫产后TOL产妇的结局,发现子宫破裂发生率如下:<12个月为4.8%;12~24个月为2.7%;>24~36个月为0.9%;>36个月为0.9%;而排除混杂因素(如子宫缝合层数、引产、缩宫素及硬膜外麻醉等)后,产妇分娩间隔时间<24个月发生子宫破裂的OR值为2.65。[解读]距前次剖宫产18~24个月内进行TOL的产妇子宫破裂的风险增高(Ⅱ-2B)。7.7引产及自然妊娠后tol孕产妇引产或自然分娩规制的差异文献报道,剖宫产后再次妊娠产妇,当孕周≥40周时,TOL成功率为65.6%~73.1%,与孕周<40周相比较,差异无统计学意义。此外,Zelop等对≥40孕周与<40孕周剖宫产后TOL产妇引产或自然分娩子宫破裂的风险进行对照研究后发现,≥40孕周的TOL产妇无论是自然分娩(1.0%对0.5%;P=0.2)还是引产(2.6%对2.1%;P=0.7),子宫破裂风险均无明显增加。[解读]过期妊娠不是剖宫产后TOL的禁忌证(Ⅱ-2B)。7.8新生儿视角下vbac母儿结局差异Hauth等对前次剖宫产子宫切口单层缝合和双层缝合两种术式的手术时间、子宫内膜炎患病率、输血等数据进行对比发现,单层缝合平均手术时间为44min,而双层缝合为48min,差异有统计学意义(P<0.05),而两种术式其他临床指标差异无统计学意义。Chapman等研究发现,单层缝合与双层缝合相比VBAC母儿结局差异亦无统计学意义。因此,许多产科医生在缝合子宫时更倾向于单层缝合。Bujold等调查