腹部外科与泌尿外科手术的麻醉

腹部外科与泌尿外科手术的麻醉

遵义医学院麻醉学教研室

秦榜勇第一节麻醉前评估及处理一、主要涉及腹、盆腔脏器包括消化、泌尿和生殖三大系统。二、一些大手术操作复杂、创伤大、时间长，应注意维持循环的稳定，防止低血压的发生。三、特殊体位可影响病人的呼吸、循环功能，应注意预防并及时发现及时解除。四、巨大肿瘤或大量腹水的病人，高度警惕减压时低血压的发生。要求术者缓慢减压，同时适当加快输液，必要时用血管收缩药纠正。五、注意预防和及时处理内脏牵拉反应（迷走神经或盆腔神经反射）所致的低血压和心动过缓。六、急症病人较多。术前检查不充分及饱胃等，增加了麻醉处理的难度。七、肌松要求较高。第二节常用的麻醉方法一、局部麻醉二、椎管内麻醉1、腰麻2、硬膜外阻滞3、腰硬联合阻滞三、全身麻醉第三节常见手术的麻醉处理一、胃肠手术的麻醉二、胆道手术的麻醉三、门脉高压症和脾切除术的麻醉四、肾输尿管手术麻醉五、盆腔手术的麻醉六、急腹症病人手术麻醉一、胃肠手术的麻醉1、溃疡和肿瘤多见，常合并有贫血和营养不良2、多伴有水、电解质、酸碱平衡紊乱，术前尽量纠正3、术前尽可能纠正达血红蛋白100g/L血浆蛋白60g/L4、胃肠手术病人常规下胃管5、胃大部切除术、结肠、直肠手术多选用硬膜外阻滞；6、老年和有严重并发症的病人，尤其是创伤大的胃癌、直肠癌及结肠癌根治术，宜选用气管内插管全身麻醉。二、胆道手术的麻醉1、常伴有不同程度的肝功能损害；2、梗阻性黄疸可引起维生素K的吸收障碍，使维生素K参与合成的凝血因子减少，有出血倾向；麻醉前应给予维生素K治疗；3、梗阻性黄疸还常伴有自主神经功能紊乱；4、一般的胆囊切除和胆总管探查可选用硬膜外阻滞；5、肥胖的病人、难度大的再次手术、老年或伴有严重心血管疾病的病人，宜选用气管内插管全身麻醉；6、易发生胆心反射。

胆囊、胆道手术时刺激迷走神经，出现强烈的迷走神经反射，反射性地使冠状动脉收缩，心肌缺血、缺氧，导致血压下降、心动过缓，甚至心搏骤停，称为胆心反射。病因：1、手术操作；2、梗阻性黄疸病人；3、肝胆疾病伴有水、电解质、酸碱平衡紊乱的病人。临床表现：

无明显失血和呼吸抑制的情况下，手术操作刺激胆囊或胆道时，患者突然心率减慢，血压进行性下降，即应考虑胆心反射的发生。预防及处理：1、术前常规给予阿托品肌注；2、胆囊颈及胆总管周围局部浸润；3、术中发现心率减慢即静注阿托品0.2~0.5mg，使心率不低于60次/分；4、暂停手术操作；5、血压下降明显者，可同时加快输液及使用血管活性药物如麻黄碱、多巴胺或间羟胺等。6、纠正心律失常及水电解质紊乱；7、加强呼吸和循环的管理；三、门脉高压症和脾切除术的麻醉1、门静脉压力超过25cmH2O称为门脉高压症；2、多有肝硬化和明显的肝功损害，表现为低蛋白血症、出凝血功能障碍、腹水等；严重者可有脾肿大、脾亢，进而引起全血细胞减少，加重贫血和出血倾向；3、门脉高压症的治标手术有脾切除、脾-腔或脾-肾静脉分流、胃底横断或胃底静脉结扎术等；4、多选用气管内插管全身麻醉。5、术中避免使用损害肝功能较重的药物，如氟烷和乙醚等；其他静脉麻醉辅助药应酌情减量；6、加强监护，注意循环呼吸功能的稳定。在CVP(centralvenouspressure)指导下输入新鲜全血，新鲜冰冻血浆（补充凝血因子）或者血小板。四、肾输尿管手术麻醉1、多选用硬膜外阻滞；不仅能满足手术要求，而且交感神经阻滞后肾血管扩张，血流增加，更有利于保护肾功；2、复杂肾或肾上腺手术，老年和伴有严重心肺疾患的病人，宜选用气管内插管全身麻醉；3、多采用侧卧位，注意搬动时循环功能，特别时老年人。五、盆腔手术的麻醉1、硬膜外麻醉为这类手术的主要麻醉方法；2、对创伤大而复杂的手术，如宫颈癌扩大根治术、全膀胱切除结肠（或回肠）膀胱成形术、直肠癌根治术等，常常选用气管内插管全身麻醉；3、注意特殊体位对呼吸循环功能的影响。六、急腹症病人手术麻醉（一）特点：

1、起病急，病情危重且复杂，需要急症手术，术前没有充分的时间进行全面检查和麻醉前准备，因此麻醉危险大，且并发症发生率高。2、常见疾病有消化道