新生儿胃肠外营养支持的常规建议

新生儿胃肠外营养支持的常规建议

指南引用:临床研究的证据与推荐意见中国对新生儿的营养支持已经开展了20多年。但至今尚无统一的新生儿肠内和肠外营养支持临床应用指南。1996年发表的“新生儿胃肠外营养支持的常规建议”,无论目标人群、涉及临床问题、证据来源与证据强度均不足以涵盖当前新生儿营养支持临床应用的需要。自2004年11月,由中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组发起,联合中华医学会儿科学分会新生儿学组、中华医学会小儿外科学分会新生儿学组,组织全国多位新生儿科、新生儿外科和营养学科专家,起草并反复修订本临床应用指南草案。以建立能够反映当前最佳临床实践和循证的营养支持指南,并为临床实践和进一步的临床研究方向提供参考。美国“健康政策与研究机构(agencyforhealthcarepolicyandresearch,AHCPR)”的指南引用文献分级标准如下:Ⅰa:基于RCT研究的系统评价;Ⅰb:单项RCT(95%CI较窄);Ⅱa:设计良好的非随机对照的系统评价;Ⅱb:设计良好的其他研究;Ⅲ:病例-对照研究;Ⅳ:专家意见。需要指出,RCT研究同样被应用于营养支持的临床研究领域。但是,临床营养支持不同于其他临床治疗措施,采用RCT研究评价某一营养支持措施是否有效,可能存在一定困难。主要有以下因素:需要营养支持的患儿有限,因此达到某一研究所需样本量有一定的困难;其次,被临床研究经常采用的终点评价指标,可能受疾病本身的影响更多,而与营养支持的关系并不十分密切;再次,RCT研究一旦开始,理论上干预措施应当固定不变,而营养支持却需要随着患儿的临床实际,随时作出调整;更为重要的是,作为一项生存保障的基本措施,营养素摄入是机体维持健康与生存的必需,停止营养供应从伦理学上无法成立。正是由于以上原因,某些营养支持问题很少有大样本、高质量的RCT研究存在,但这部分内容又是临床实践所必需的。因此,只能依据目前的最佳临床依据结合专家讨论达成的共识提出推荐意见。参考美国肠内肠外营养学会2000年指南,依据证据分类强度,将推荐意见分为A、B、C3类。A类:高质量的证据,系统评价或(和)多个设计完善、与推荐意见直接相关、结论一致的RCT研究;B类:较好的证据,设计良好的非RCT研究,或随机试验数量少,检出的结论有些差异,但这些差异与推荐意见不直接相关,学术专著;C类:专家意见,临床经验,但专家已达成共识。第二部分指南的制定过程1文献筛选和参考文献电子检索一级文献数据库(Medline),二级文献数据库Cochrane图书馆(2005年第1期);NGC网站(nationalguidelineclearinghouse);手工检索已出版的国内、外新生儿治疗、营养支持临床指南和临床应用手册。检索(限于中英文献)一级文献754篇,首先由2位研究者阅读文章标题及摘要后,确定可能入选文献,共226篇。阅读全文,并按证据分级原则对文献进行分级,确定最终入选文献。当2位研究者意见有分歧时,征询第3位研究者,讨论后确定。对临床研究进行质量评价与Meta分析。本文最后部分列出了主要参考文献。已有系统评价或高质量、大样本RCT文献,且结论明确,直接作为推荐意见,证据强度定为A类。存在一项或数项临床对照研究,Meta分析结论明确的,作为A类推荐意见。存在一项或数项临床对照研究,Meta分析无法得到确切结论的,比较文献质量后,作出推荐意见,证据强度定为B类。缺乏临床对照研究,但有设计良好的队列研究证据,其结论作为B类推荐意见的依据。目前缺乏临床研究文献,但属于指南必须涉及的内容,经专家组讨论达成的共识作为C类推荐意见,写入指南。2完成项目工作时间：2005年3月至5月完成文献证据分级,由专家组成员进行评审,汇总形成指南建议初稿。3专家函审和修订《中国新生儿营养支持临床应用指南》2005年5月召开第一次专家审稿会,提出修改意见。2005年5至6月根据修改意见,补充参考文献,完成初稿修改。2005年6月15日指南制定小组邀请国内、外专家,召开东方科技论坛第58次学术研讨会,完成第2次专家审稿,提出修改意见。2005年6至8月根据第2次专家审稿意见进一步查找文献,完成第2次修改。2005年8至9月邀请20位国内专家,对修改稿进行了函审,最终收到修改稿18份。2005年10月制定小组综合专家函审意见,完成第3次修改。2005年10月22日召开定稿会,完成《中国新生儿营养支持临床应用指南》。2005年11月由编辑人员最终进行文字编辑,并交由小组主席审阅定稿。第三部分关于推荐意见的文献证据1肠道营养的强化新生儿营养支持是通过肠内和(或)肠外支持途径,为患儿提供所需热量与营养素,从而达到维持机体能量与氮平衡的目的,逐步达到10～20g·kg-1·d-1的体重增长速率。通过胃肠道提供营养,无论是经口喂养还是管饲喂养称为肠内营养。当新生儿不能耐受经肠道喂养时,需要完全或部分经静脉输注供给热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质,以满足机体代谢及生长发育需要,即肠外营养。2肠营养2.1新生儿蛋白质流失的检测母乳喂养能够满足正常新生儿的生长发育需要,我国足月新生儿肠内喂养推荐摄入量均依据了母乳成分的分析结果,这也是本指南推荐能量摄入量低限值的依据。但是,早产儿与低出生体重儿除了用于维持生理功能、组织器官生长发育、活动需要和食物特殊动力作用,还需要额外的能量摄入用于“追赶式生长”,因此能量需求可能更高。而比较不同能量密度配方乳对早产儿与低出生体重儿生长发育影响的RCT研究结果显示:喂养能量密度较高的早产儿专用配方乳患儿的体重增长速率优于普通婴儿配方乳。欧洲、美国和加拿大的早产儿推荐摄入量分别为:410.0～535.6kJ(98～128kcal)·kg-1·d-1、439.3～543.9kJ(105～130kcal)·kg-1·d-1和439.3～564.8kJ(105～135kcal)·kg-1·d-1。有关蛋白质摄入量的研究几乎都集中于20世纪90年代中期之前,2002年由美国FDA授权发表的一份早产儿配方乳营养素需要量的报告罗列了所有有关早产儿蛋白质摄入量的研究结果,虽然大多数研究的终点指标均为生化指标(替代指标),但均提示早产儿蛋白质摄入量不应低于3.0g·kg-1·d-1。对于蛋白质摄入量上限的研究,则证实3.8～4.0g·kg-1·d-1的摄入量是安全的,另有8项研究则报道患儿蛋白质摄入量在4.3～8g·kg-1·d-1时出现不同程度的不耐受现象。其中2项设计良好的RCT研究结果显示:蛋白质摄入量达4g·kg-1·d-1的早产儿生长最佳;而蛋白质摄入量达7g·kg-1·d-1时,出现发热、吸吮功能减退,且病死率增加。综合上述研究,我们将早产儿蛋白质摄入推荐量定为3～4g·kg-1·d-1。RCT研究结果显示:在早产儿体重增长方面,早产儿配方乳喂养优于母乳喂养。Cochrane系统评价结果显示:虽然母乳喂养早产儿早期体重增长速率低于配方乳喂养儿,但肠道耐受性较好。检索到3篇RCT文献,证实母乳喂养有利于预防新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)及其他感染,对远期行为能力发育也有益处。但是,母乳喂养存在禁忌证,如HIV感染的母亲。出于婴儿安全目的,临床上对这部分人群进行RCT研究较难实行,检索文献几乎没有这方面的RCT研究,因此,本指南有关母乳喂养禁忌证的内容参考其他母乳喂养指南与营养支持应用指南等文献。母亲为乙肝患者或系乙肝病毒携带者,并非是哺乳的禁忌证,但这类婴儿应在出生后24h内给予特异度高的乙肝免疫球蛋白,继之接受乙肝疫苗免疫。无法接受母乳喂养的患儿,需要人工喂养。奶瓶喂养适用于吸吮和吞咽功能发育良好的新生儿。但比较奶瓶喂养与管饲喂养的RCT研究结果显示:奶瓶吸吮过程中患儿可能存在氧饱和度下降、心率加快等表现,必要时应当监测经皮氧饱和度。对于吸吮和吞咽功能发育不成熟的早产儿,管饲营养成为唯一选择。管饲喂养包括鼻胃管喂养和鼻空肠管喂养两种方式,Cochrane系统评价及多项临床对照研究结果均显示:鼻空肠喂养新生儿热量摄入总量、生长情况未必优于鼻胃管喂养新生儿,但肠道不耐受的发生率却显著增高,且操作复杂,费用较高。因此,不推荐在新生儿中采用鼻空肠管喂养。鼻胃管喂养可分为推注法、输液泵连续输注法和输液泵间歇输注法。比较连续输注法和推注法的系统评价与RCT研究结果显示:推注法患儿达到全肠道喂养的天数少于连续输注法,而对体重增长速率、胃潴留发生率和NEC发生率无影响,而持续喂养患儿的能量消耗值较低,推注法可能降低患儿的经皮氧饱和度。如果患儿耐受,应首选推注法喂养。比较输液泵持续输注与间歇输注的RCT研究较少,仅检索到的一项研究结果显示:达到完全经肠道喂养所需天数、体重增长速率等指标,两种方法间差异无统计学意义,虽然间歇输注法对胃泌素等水平的影响可能更符合生理状况,因此,临床可根据实际医疗条件做出选择。有关喂养添加量的RCT研究不多,而且各研究干预方式亦不相同,其中最大添加量为35mL·kg-1·d-1,研究结果肯定了极低出生体重儿对该添加量具有良好耐受性,NEC发生率未随之增加。另两项研究“快速添加组”的添加量为30mL·kg-1·d-1,并显示了相似结果,Cochrane系统评价纳入的3篇文献中包括了这两项研究,Meta分析结果与上述结果一致,但由于各研究的异质性,作者并未作出肯定性结论。为此,我们查阅了其他应用指南与手册,经专家组讨论比较后,指南最终提出了不同体重阶段新生儿喂养添加量的推荐意见。虽然大量RCT研究显示:早期肠内喂养并不增加NEC发生率,但一旦发生NEC,禁食仍属必须。其他原因所致肠梗阻也是肠道喂养的绝对禁忌证,由于NEC患儿的特殊性,有关是否能够经肠道喂养的RCT研究显然是不被允许的,但肠道喂养可能导致的临床不良后果,是将该推荐意见定为A类的主要原因。MEF是非营养性喂养,喂养量为5～20mL·kg-1·d-1(各研究提到的喂养量有所差异),通常维持5～10d不变。MEF用于虽然无肠内喂养禁忌证,但存在肠道功能不良的早产儿和低出生体重儿,其主要作用是促进肠道功能的成熟。有关MEF的RCT研究[37,38,39,40,41,42,43,44,45]较多,Cochraneliberary也已发表了这方面的系统评价,虽然各研究的终点指标有所不同,但结果均肯定了MEF有促进肠道功能成熟的作用,且并不增加NEC的发病风险。目前成品化的早产儿配方乳通常有以下特点:高能量密度,脂肪中含有部分中链三酰甘油(MCT),蛋白质由酪蛋白和乳清蛋白两种成分组成,碳水化合物中部分乳糖由葡萄糖聚合体代替。有研究比较早产儿配方乳和普通婴儿配方乳对NEC发生率的影响,结果显示差异无统计学意义。较早期的一项RCT研究结果显示:含MCT配方乳较不含MCT的配方乳使胃肠道排空更快,但此后的4项研究结果并未显示含MCT配方乳有改善肠道耐受的作用。Cochrane系统评价结果同样显示,是否含有MCT对改善胃肠道功能并无影响。比较蛋白质含量分别为1.5g·418.4kJ(100kcal)-1、2.3g·418.4kJ(100kcal)-1与3g·418.4kJ(100kcal)-1配方乳的2项RCT研究显示:未发现较高蛋白质密度组短期内生长状况优于较低蛋白质密度组。比较不同蛋白质组成(酪蛋白/乳清蛋白)研究结果未发现对胃排空和生长发育有影响,但应用乳清蛋白为主配方乳患儿的生化指标以及酸碱平衡,优于酪蛋白为主配方乳的患儿。虽然大多数研究并未能证实改变配方乳中某一营养成分含量的明显优势,但比较早产儿配方乳与普通配方乳对早产儿远期智力发育影响的系列研究肯定了早产儿配方乳的有效性,同时有研究还表明,普通配方乳不足以满足早产儿的生长需要。因此,指南推荐早产儿应常规选用专用配方乳。加拿大儿科学会(CPS)于1995年提出建议:早产儿配方乳应以24～34周早产儿或500～1800g出生体重儿的需要为配方设计依据。而究竟早产儿生后多久才能开始喂养普通配方乳,未检索到相关的研究文献,通常的做法是依据临床观察确定是否调整配方。基于以上原因,指南将早产儿配方乳的适用对象定在34周以下早产儿,34～36周早产儿则依据临床表现,作出选择。母乳化的普通婴儿配方乳适用于足月新生儿各种方法和途径的肠道喂养。水解蛋白婴儿配方乳适用于蛋白质过敏患儿,Cochrane系统评价结果显示:与母乳喂养比较,水解蛋白配方乳未降低患儿过敏性疾病的发生率;但与普通配方乳比较,水解蛋白配方乳喂养可降低过敏性皮炎的发生率(-40%)。其他RCT研究主要结果包括:水解蛋白配方乳对肠道耐受无影响,对体内氮平衡无影响,且未增加胃潴留、呕吐等消化道不良症状的发生率,肠道转运更迅速,恢复全肠道喂养所需天数更少,但以上研究的样本量均较小。2004年发表的一项RCT研究结果仅证实:水解蛋白配方乳可降低患儿1岁时过敏性皮炎的发生率,对4个月患儿的过敏性皮炎发生率无影响。综合以上研究结果,指南推荐过敏高危新生儿选用水解蛋白配方乳,对于消化道功能不成熟的早产儿而言,水解蛋白可能较易消化吸收。免乳糖配方乳的研究较少,1999年发表的一项RCT研究显示:摄入免乳糖配方乳的患儿胃排空较好,经肠道摄入热量较高,体重增加优于普通配方乳;早期的一项研究提示:选用免乳糖配方乳未影响呕吐、腹泻的发生率。但2001年的一项研究却提示:免乳糖配方喂养可能增加NEC的发生率,以上均为小样本量研究,且采用的配方乳糖含量不尽相同,文献的研究采用的配方乳中乳糖含量为50%,而文献的研究采用的配方乳中不含乳糖,两个研究结论相反,并对指南是否作出推荐使用的意见存在影响,因此,经专家组讨论,结合目前临床应用的经验,推荐乳糖酶缺乏患儿可选用免乳糖配方乳,存在短肠综合征等肠功能障碍时,也适宜选用免乳糖配方乳。有关评价植物蛋白配方乳对预防过敏性疾病是否有效的系统评价结果显示:大豆蛋白配方未显示有效作用,而美国儿科协会(AAP)与欧洲儿科胃肠肝病学营养学会亦均未推荐过敏性疾病高危儿采用大豆蛋白配方乳喂养。特殊配方乳是根据相应代谢性疾病病因学研究而研制的,在这些患儿中进行RCT研究显然不可行,人体代谢研究结果是我们将特殊配方乳推荐意见定为A类的原因。2.2新生儿配方乳的选择●依据母乳成分分析结果制定的足月新生儿肠内喂养推荐摄入量是合适的(A)●早产儿与低出生体重儿的能量与营养素需求量高于足月新生儿(B)●母乳喂养是新生儿肠内喂养的首选(A)●奶瓶喂养适用于吸吮与吞咽功能发育良好的新生儿(A)●需要管饲喂养的患儿,如耐受,首选推注法喂养(A)●经鼻胃管持续输注法与间歇输注法的对照研究差异无统计学意义,临床可根据实际医疗条件作出选择(B)●不推荐新生儿采用鼻空肠喂养(A)●早期微量肠内喂养属于非营养性喂养,用于虽然无肠内喂养禁忌证,但存在肠功能不良的早产儿和低出生体重儿,其主要作用是促进肠功能成熟,并有利于预防肠外营养相关并发症(A)●早产儿配方乳适用于34周以下早产儿(B)●34～36周早产儿可依据临床表现,是否选择需要早产儿配方乳(C)●普通婴儿配方乳适用于足月新生儿(B)●水解蛋白配方乳适用于蛋白质过敏患儿(B)●免乳糖配方乳适用于乳糖不耐受患儿(C)●某些先天性代谢性疾病患儿需选用特殊配方乳(A)3肠外营养3.1新生儿“肠外营养”的评价与足月新生儿相比,早产儿、低出生体重儿的能量与营养素储备不足,同时存在吸吮与吞咽功能缺乏或不协调,无法自主经口摄入足量营养素。对于早产儿、低出生体重儿而言,生后1周内仅通过肠道喂养提供热量与营养素无法满足患儿需要,应通过肠外营养补充。至于因窒息、严重感染和外科手术等原因入住NCIU的其他新生儿,若无法在短期内(3d)恢复正常摄入奶量,也需要肠外营养予以补充。周围静脉是目前新生儿营养支持最常采用的输注途径。没有检索到有关周围静脉肠外营养输注的RCT文献,查阅相关指南与应用手册,周围静脉置管为目前临床实践中最常用的输注途径。经周围中心静脉置管(peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)是近10余年发展较为迅速的一项医疗技术,目前仅检索到一项新生儿应用PICC的RCT研究,该研究质量评级为A类,但样本量较小,仅63例。结果显示,PICC与周围静脉置管患儿的感染发生率差异无统计学意义,静脉输注天数差异无统计学意义,穿刺次数显著减少,因此患儿家长更愿意接受。有研究报道PICC操作难度较高,且局部并发症、导管断裂/渗漏的发生率较高,而感染性并发症发生率与经锁骨上或下静脉置管(CVC)比较有减少的趋势。但是,近年来临床使用PICC越来越多,随着穿刺与护理经验的不断积累,以及PICC自身技术改进,并发症发生率有下降趋势。为此,指南仅列出PICC的优缺点与注意事项,为临床选择提供依据。虽然目前临床上经常采用持续输注小剂量肝素的方法预防PICC栓塞,但系统评价的结果未能获得肯定性结论,指南亦未将此方法列入推荐意见。中心静脉穿刺:Cochraneliberary发表的有关早产儿、极低出生体重儿中心静脉置管的系统评价结论为:与周围静脉置管比较,中心静脉置管患儿的感染发生率无显著增加,而2003年发表的一项观察研究结果提示:中心静脉置管有较高的感染发生率。1997年发表于BMJ的一篇系统评价文章对已发表的观察研究进行了Meta分析,结果显示股静脉置管感染发生率为10.1%,腋静脉置管感染发生率仅1.8%。综合以上文献,指南仅列出经颈内、颈外和锁骨下静脉置管进入上腔静脉置管的优缺点与注意事项,以备参照。只检索到1篇有关脐静脉插管应用肠外营养的研究文献,但未能获得该文献的全文。通过阅读摘要,可获悉该研究回顾性队列分析了早产儿生后3周内脐静脉置管与周围静脉输注肠外营养,结果提示:通过脐静脉置管输注肠外营养患儿生长状况优于周围静脉输注组,感染发生率差异无统计学意义,在脐静脉置管组患儿5岁时的随访未发现门静脉高压患儿。研究表明,通过脐静脉置管输注肠外营养液具有一定的安全性。虽然证实脐静脉置管输注营养液的安全性研究仅有1篇,且属于观察研究,但考虑到该技术仍较多地被目前临床实践所采用,经专家讨论,认为有必要列入指南。同样,指南仅列出该输注途径的优缺点与注意事项,并将此推荐意见定为C类。未检索到“全合一(All-in-One)输注”与“多瓶输注”两种方式比较的RCT研究,仅有的一项研究对20例新生儿进行了回顾性分析,与对照组比较提示:“全合一输注”患儿生长指标、热量摄入量差异无统计学意义,但相关费用更低,PN应用天数更多。结合多年的临床实践经验,指南推荐新生儿选用“全合一输注”方式。全合一肠外营养液配置步骤、保存及注意事项参照《临床肠外与肠内营养》与《静脉药物配置中心实用手册》两部专著的相关章节。新生儿静脉营养液体需要量应符合新生儿补液原则,指南推荐用量参考了《实用新生儿学》的推荐用量。迄今为止,检索未发现有关比较新生儿肠外营养热量供给量的研究。早期肠外营养热量供应量依据了经口喂养量,越来越多的研究结果认为,高热量是肠外营养相关胆汁淤积的重要原因。而新生儿、早产儿间接能量代谢测定结果也提示:新生儿的静息能量代谢值为188.3kJ(45kcal)·kg-1·d-1。未检索到有关新生儿肠外营养系统评价的文章,因此指南制定小组对检索到的所有RCT研究进行了质量评估与Meta分析,但各研究存在显著的临床异质性(研究对象、干预措施存在显著差异)。2004年发表的一项设计良好的RCT研究,比较生后1h即输注PN组(氨基酸3.5g·kg-1+脂肪乳剂3g·kg-1)与出生48h后输注PN组(氨基酸1.0g·kg-1开始,逐渐加至3.5g·kg-1,脂肪乳剂0.5g·kg-1开始,逐渐加至3.0g·kg-1),连用7d,结果提示:两组间体重增加差异有统计学意义,生化指标、血液pH值差异无统计学意义,但生后1h即输注PN组患儿的蛋白质合成优于生后48h输注PN组。1995年的研究曾比较了输注氨基酸+脂肪乳剂+葡萄糖溶液组、输注氨基酸+葡萄糖溶液组和仅输注葡萄糖溶液组,对早产儿血脂、血清氨基酸谱的影响,结果发现3组间血脂、光疗天数和黄疸指数差异无统计学意义,但仅输注葡萄糖溶液组的血清氨基酸浓度显著下降,而输注氨基酸+脂肪乳剂+葡萄糖溶液组的低血糖发生率最低。1997年发表的一项高质量RCT研究(125例)报道了积极肠内肠外营养联合支持较传统方案患儿生长状况更好,对方案的耐受性差异无统计学意义,生存率、感染发生率、NEC发生率和新生儿迟发性肺炎发生率差异无统计学意义。另有研究报道了早期应用较高剂量氨基酸(生后第1天:3g·kg-1·d-1)是安全的。另一项比较早期(生后36h)应用脂肪乳剂与较晚期(生后6d)开始输注的研究提示:早期应用脂肪乳剂不增加患儿迟发性肺炎的发生率。但由于相关研究较少,样本量较小,不足以作为指南推荐意见的依据。因此,比较多篇参考文献与临床应用手册推荐用法后,指南推荐仍从小剂量开始应用。出于相同理由,指南制定了脂肪乳剂的推荐用法。葡萄糖输注用量与新生儿一般补液的规则相同,因此指南参照了相关文献给出推荐意见。有研究提示,通过输液泵持续输注微量胰岛素有利于控制高血糖早产患儿的血糖水平;另有研究提示:同时输注胰岛素的患儿热量摄入与体重增长速率优于对照组。常规不添加胰岛素,根据血糖监测结果调节营养液输注速度,即可控制血糖水平。有关电解质供给量的RCT研究非常少,输注量调整的一个重要依据是血清电解质浓度。临床监测与及时调整是非常重要的。指南推荐意见参考欧洲《临床营养基础》(第3版)制定。维生素与微量元素的RCT研究数量有限,多集中于硒、铜、锌、铁、维生素D、叶酸和维生素B12等,鉴于目前临床上常规只能采用成品化的多种维生素、微量元素混合制剂,指南仅参考欧洲营养学会《临床营养支持》(第3版)新生儿肠外营养各维生素和微量营养素推荐量。为新生儿制定专用的静脉输注微量营养素制剂尚缺乏更多的临床与实验室研究证据。有关比较不同浓度(10%vs20%)脂肪乳剂作用研究的结论相当一致,浓度为10%的脂肪乳剂不利于血脂代谢。虽然有比较中长链混合型脂肪乳剂(MCT/LCT脂肪乳)和长链脂肪乳剂(LCT脂肪乳)的研究结果显示:应用MCT/LCT脂肪乳患儿血浆脂肪廓清速度更快,但同样有研究发现混合型脂肪乳剂可能不利于机体蛋白质合成。脂肪乳剂输注时间应>16h,以利于血浆脂肪廓清。指南推荐新生儿应选用小儿专用氨基酸。与普通氨基酸比较,小儿专用氨基酸渗透浓度较低,对静脉刺激较小。早产儿及新生儿应用小儿专用氨基酸的研究大多为队列研究,且存在显著临床异质性(各研究选用的小儿氨基酸配方各不相同)。所有研究[98,99,100,101,102,103,104,105,106,107,108]均证实了新生儿接受小儿专用氨基酸输注的安全性,以及较普通氨基酸应用患儿有更接近母乳喂养儿的血清氨基酸谱分布。有2项研究提示:选用小儿专用氨基酸治疗的患儿生长情况较好,但均非RCT研究。虽然以上研究的质量分级均不属于Ⅰ级证据,但考虑到多项研究结果的同质性,以及多年临床应用经验,经专家讨论,将推荐意见定为:新生儿推荐首选小儿专用氨基酸。不恰当地应用肠外营养,可能出现高糖血症、低糖血症、高血脂和静脉营养相关胆汁淤积等并发症。因此,输注期间应常规监测患儿血糖、电解质浓度,以及肝、肾功能和血脂指标等。休克患儿,或存在严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调时,最重要的治疗目的是维持生命体征,维持血容量,恢复酸碱代谢平衡。肠外营养可能进一步加重内环境紊乱,因此,此时禁用以营养支持为目的的补液。肝、肾功能不良的患儿,脂肪、氨基酸代谢相对不足,氨基酸过量可加重肾脏负担,应慎用肠外营养支持。与全肠外营养相比,肠内肠外营养联合应用更为合理,并发症发生率较低,有较快的体重增长速率,并能够较早恢复全肠内喂养,且并未增加肠道并发症发生率。Cochrane系统评价结果显示:早期开始肠道内喂养对患儿体重增长、NEC发生率、病死率、住院天数无影响,但较早开始肠道喂养的患儿暂停喂养次数较少,达到全肠道喂养所需天数少,感染发生率较低。另有3项RCT研究均显示:早期肠道喂养对NEC发生率无影响,但可改善肠道耐受性与钙磷代谢。为了便于临床计算,指南制定小组推荐了以下计算公式:PN=(1-EN/460.24)×292.88(式1)PN=(1-EN/110)×70(式2)式1中的PN、EN单位均为kJ·kg-1·d-1,式