鼻中隔对鼻窦炎的影响

鼻中隔对鼻窦炎的影响

根据colhou等人的研究，鼻冠状位ct显示鼻中隔偏曲与鼻骨病变之间有显著关系。随着功能性鼻内镜的发展,人们对中隔偏曲与鼻窦炎关系的了解正逐步加深。【解剖异常】解剖变异可分为结构异常、气化和鼻窦窦口过多。大多数解剖变异在鼻窦炎患者和正常控制组都同样的存在。与鼻窦病理学相关的最常见解剖变异是鼻中隔偏曲、泡状鼻甲和鼻窦窦口的变异。对于解剖变异的了解在鼻窦病变的手术处理方面是最为重要的,尤其是在并发症的预防方面。鼻中隔偏曲和中鼻甲对于鼻窦炎的影响作用是肯定的。中鼻甲的气化和增殖与钩突偏曲在鼻窦炎性病变患者中是最常见的解剖变异,因此对于上颌窦窦口的处理,尤其是窦口周围的解剖变异的治疗是非常重要的。Scribano等在对130例门诊患者的CT检查结果进行调查回顾,其中59例为正常人群,71例为慢性鼻窦炎的患者。发现存在以下的解剖变异:泡状鼻甲,中鼻甲、钩突的泡状气化改变,Haller气房和鼻丘气房的存在等。69位患者存在解剖变异,其中31人是正常人群,38人是慢性鼻窦炎的患者。同相关文献报道数据比较,调查结果显示除了鼻丘气房以外(几乎存在于所有的患者当中),最常见的解剖变异是泡状鼻甲和鼻中隔偏曲与棘突的存在,最少见的解剖变异是中鼻甲和钩突的变异。在鼻腔解剖变异中,颅底/筛板位置低垂也是一种不能忽视的解剖异常,如果术前不加以注意,可能会导致进入颅内引起严重的并发症,如术后脑脊液鼻漏、脑出血、神经损伤的后遗症,甚至死亡。除了成人的鼻腔解剖异常外,青少年的鼻腔解剖变异也是我们需要特别关注的。儿童鼻解剖变异除了鼻中隔畸形发生率较低之外,鼻骨的解剖异常与成人报道的相似。Sivasli等对47位青少年鼻窦炎患者进行研究,利用冠状位和轴位CT扫描,对鼻腔外侧壁的解剖变异和鼻窦炎的关系进行评估。发现中鼻甲气化是最常见的解剖变异,其次是上鼻甲气化,Haller气房,鼻丘气房。而大筛泡,上颌窦发育不全,奥迪气房,钩突气化相对少见。这与Scribano等在成年患者当中调查的结果,略有不同。Sivasli等认为在青少年上颌窦炎是最为常见的鼻窦感染,接下来的顺序是筛窦炎,蝶窦炎和额窦炎。鼻窦炎与鼻腔外侧壁解剖变异并无明显的关系,总之,鼻腔外侧壁的解剖变异在儿童是普遍的。局部的、系统的、或外界的环境因素在儿童鼻窦炎比解剖变异更为重要。因此,在儿童的鼻内镜手术中,应尽量避免对鼻腔外侧壁进行破坏性的手术操作。【鼻中隔偏曲】鼻中隔偏曲在鼻窦炎的发病机制中占重要地位,通常我们将鼻中隔偏曲分高位偏曲和非高位偏曲来阐述它与鼻窦炎的关系。已有文献报道偏曲对侧(鼻腔相对侧)并没有直接受到偏曲中隔阻塞的影响,但其发病率仍然较高,并与偏曲同侧发病率无差异性宽敞,其原因仍在探讨中。张剑宁等报道对侧中鼻甲气化率高很可能是其发病的重要原因。他们在研究中发现,高位偏曲组中对侧中鼻甲气化或肥大、筛泡过度气化、钩突气化或肥大均高于偏曲侧,并有统计学意义。由此他们推测:由于宽敞侧受气流动力学等影响,必然引起机体代偿,其结果:(1)过度代偿可能引起窦口鼻道复合体(OMC)的部分骨质增厚,骨性结构过度增生,使其中鼻道狭窄,影响窦腔引流,即可发生鼻窦炎;(2)当宽敞侧中鼻甲、中鼻道黏膜过度代偿性增厚,可能引起中鼻道两侧黏膜彼此靠拢,中鼻道狭窄、纤毛清洁输送功能减弱或消失,影响鼻窦引流,即可发生鼻窦炎。由于宽侧鼻腔有较宽松的环境,中鼻道黏膜病变的程度和累及的范围,在一定程度上较窄侧更甚,发生鼻窦炎的程度和范围更重、更广。【下鼻甲代偿】然而,近年来许多研究表明,并非鼻中隔偏曲矫形术能够解决对侧下鼻甲或中鼻甲代偿性的肥大和鼻阻力的问题。一侧鼻中隔偏曲常伴对侧下鼻甲或中鼻甲的代偿性的肥大,肥大的鼻甲占据对侧鼻腔的空间,一般认为可防止对侧鼻腔通气量过大而导致鼻腔干燥和鼻痂形成。普遍认为下鼻甲肥大主要由下鼻甲黏膜因素造成。并认为除黏膜因素外,还包括鼻甲骨增生的因素,并发现下鼻甲变厚、海绵体化并且凸向鼻腔,同时黏膜肥厚,并形成丰富的静脉窦网,拥有可扩张膨胀的能力。Berger等认为在代偿性下鼻甲肥大的形态学测量中,下鼻甲内侧和外侧黏膜的增生程度是不同的,外侧增生大于内侧,鼻甲骨增生的部分占整个增生的3/4,而鼻甲黏膜增生约占1/4,且此增生未发现与年龄有关。下鼻甲各组成部分之间结缔组织和黏膜下腺与对照组差别不大,动脉与上皮虽较对照组增生明显,但缺乏满意的统计学意义,Berger等还认为在鼻中隔成形术同时应进行下鼻甲骨的切除,这些改变不可能自发的逆转,他们认为在鼻中隔手术后才有可能改正,中隔手术改善了鼻中隔偏曲侧的通气状况,因为鼻中隔的重新定位,靠向肥大鼻甲侧,却加重了下鼻甲代偿侧的鼻腔阻力。在鼻中隔偏曲伴对侧下鼻甲代偿性的肥大的患者下鼻甲的测量中,内外侧鼻甲黏膜和鼻甲骨的增生的宽度与对照组均有明显差异(P<0.05),即下鼻甲肥大主要系鼻甲黏膜和鼻甲骨的增生所致。Cook等用前鼻测压法客观测量部分中鼻甲切除术对于鼻气道和鼻阻力的疗效时发现,功能性鼻内镜手术同时进行中鼻甲切除术能够有效地改善鼻气道气流和减少鼻腔阻力(两者均P<0.01)。这与我们在临床工作中观察到的结果是一致的。【鼻阻力】我们常通过鼻功能检查评估鼻中隔偏曲的受试者的通气程度,鼻中隔偏曲往往显示两侧鼻气流量的不对称,鼻气流不对称的量比鼻气道阻力能够更好的评价鼻呼吸功能,鼻气流不对称的绝对量大于50%的患者鼻中隔矫形术后结果不理想,患者对手术的满意程度与术后鼻气流的对称性有明显的相关性,不对称鼻气流的量能够作为鼻中隔偏曲患者筛选、结果评定、预后的指标。有些手术者常使用前鼻测压法来决定采取何种术式,同时来预测患者的满意程度。结果显示,鼻中隔前部偏曲的患者从鼻中隔偏曲成形术中获益最多。然而,虽然鼻中隔前部偏曲与鼻腔阻力增加的关系密切,术前的鼻腔测压数据还是不能预测手术的效果。因此,外科手术鼻中隔的矫治并不能获得预期的效果。除鼻中隔外,中鼻甲也是引起鼻阻力变化的重要的因素,Davis等在调查了200位患者,均使用鼻内镜手术技术治疗慢性鼻窦炎,随访3年。使用精确的寿命表方法记录鼻内镜中鼻道开口手术的通畅,鼻内镜中鼻道开口术的通畅率总的来说是93.55%,3年后随访精确的通畅率为87.47%。伴随鼻息肉的季节性变态反应是预测鼻阻力最为重要的因素,中鼻甲切除术是改变鼻通气最重要的措施。【黏膜的改变】对黏膜腺体的影响:主要是症状和体征以及组织形态学的改变。在鼻中隔成形术中取中隔黏膜,在扫描电镜下研究黏膜纤毛总体。鼻中隔黏膜的固有层在光镜下比较组织学差异,鼻中隔偏曲凹面的黏膜纤毛的转运被损害,推测可能与纤毛丢失,感染增加,腺体密度减少有关。关于鼻窦炎后酶的改变,我们研究了是否组织脂质过氧化反应能够反映急性上颌窦炎增强的氧化应激和选择性抗氧化物酶的活性是否在上颌窦黏膜感染时有所改变。通过滴注0.2ml致死性的金黄色葡萄球菌的混悬液进入8只家兔右侧上颌窦内诱导发生单侧鼻窦炎作为观察组,对照组为左侧上颌窦内滴入生理盐水的同一家兔。经过7天的治疗后,分别从观察组和对照组的家兔上颌窦黏膜切取黏膜样本进行超过氧化物歧化酶(SOD),谷胱甘肽过氧化酶(GPx),过氧化氢酶(CAT)和丙二醛(MDA)的分析测量。SOD在感染鼻窦黏膜的活性较对照组有明显的增高;GPx在感染鼻窦黏膜的活性较对照组却有明显的降低;CAT的活性和MDA水平在感染鼻窦黏膜较对照组鼻窦黏膜无明显的差别。这些发现说明急性上颌窦炎在家兔的诱导试验中鼻窦黏膜MDA的水平不能够增加脂质过氧化反应,但是的确能够改变某些抗氧化酶的活性。为了获得慢性鼻窦感染的组织学证据,Jacob等对窦口阻塞和细菌接种4周的老鼠进行局部活检。通过实验性的介入,比较每个控制组老鼠的鼻窦上皮和正常对照组(正常的老鼠鼻窦上皮,包括上颌窦、筛房和呼吸性上皮),对实验动物其上颌窦外侧壁,鼻中隔黏膜上皮进行组织学上的检验。在试验动物的鼻窦内,检查鼻窦窦口堵塞和鼻窦内接种细菌的实验动物的黏膜,发现黏膜上皮增厚,细胞排列紊乱,杯状细胞增生肥大,炎性侵润,鼻、鼻窦纤维化等。【鼻中隔偏曲对双侧鼻腔影响的差异】Jang等对10例患者的距前鼻孔3.3cm,4.0cm,6.4cm处的MCA(最小横断面积)和NV(鼻腔体积)进行声学鼻测量,在踏车试验前和后立刻测量及10分钟、20分钟、30分钟后,进行连续的测量。在鼻中隔凹面的鼻腔体积和距前鼻孔3.3cm和6.4cm处的横断面积,在踏车试验后立即测量,10分钟后测量发现有意义的增长。距鼻孔处4.0cm的横断面积直到试验后20分钟发现有意义的增长,然而,在鼻中隔凸面的鼻腔,距鼻孔处4.0cm的横断面积仅在此试验后立即测量中见有意义的增长,其余时间并未发现。此项研究结果显示,在鼻中隔偏曲凹面的鼻腔黏膜反应较凸面更为突出。还有人在研究鼻中隔偏曲引起双侧鼻腔差异过程中,使用声学鼻测量技术研究鼻中隔患者的鼻周期,研究包括24个鼻中隔前部偏曲的患者(平均年龄23.5岁),26名正常控制组人群(平均年龄24.7岁)。每20分钟测量一次MCA和NV,将8小时内搜集的每个受试者的数据进行标绘,24个鼻中隔前部偏曲的患者中的20例(83%)和26例正常控制组受试者中的20例(77%)显示了至少一个完整的鼻周期。鼻周期的持续时间从100分钟到400分钟,偏曲组平均持续216分钟,正常组持续时间平均为227分钟,两者之间并没有明显的差异。鼻腔阻力变化以及MCA和NV变化的程度用以下公式表示,MCA变化率(%)=MCA最大值-最小值/MCA最大值×100%,NV变化率(%)=NV最大值-最小值/NV最大值×100%,这种变化的百分数代表了变化率,在宽侧和窄侧鼻腔的MCA和NV变化率无差别,鼻中隔前部偏曲的患者和正常控制组受试者的MCA和NV变化率也无差别。然而,在鼻中隔前部偏曲的患者中宽侧MCA的变化幅度同窄侧相比较大,MCA总量变化是随着宽侧的MCA波动而波动。因此,鼻中隔偏曲影响鼻周期,宽侧的变化率较大。【结语】目前,对解剖因素引起鼻窦炎的研究并不少见,