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文档简介

提高化疗专科护理记录书写质量肿瘤三病区项目改进汇报2016-1一例化疗药物外渗的患者的反思

化疗外渗处理后1年化疗外渗后2年主题选定提高化疗专科护理记录书写质量04●

体现医院规范化管理水平选题背景

护理记录是住院患者医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了患者治疗护理的全过程，反映了患者病情的演变。选题理由体现护理行为的科学性和规范性专业水平提供法律依据维护知情同意权和选择权提高患者满意度，降低医疗纠纷发生率对护士对患者对医院规范化的护理记录的重要性：现状把握1、相应的专科护理记录标准和考核不具体：护理部下发有关记录质量考核标准现状把握2、抽取2015年10月1日-14日化疗记录，共计32例，自查化疗专科护理记录，存在问题如图现状把握3、门诊化疗病人只有医嘱无记录，不能适应新的医保政策等，有潜在安全隐患。目标设定1.建立化疗专科护理记录规范2.门诊病人建立化疗护理记录，并存档。护士方法管理层肿瘤患者化疗记录现状分析年轻护士多法律意识不够不重视患者宣教护士培训不到位检查力度不够动态记录差无专科记录模板专科护理记录考核标准笼统工具门诊病人无记录要求对护理记录简化认识有误督察指导不到位原因分析对策拟定与实施对策一对策名称制定化疗专科护理记录模板主因分析缺乏规范的化疗专科记录模块改善前：1.无规范的化疗记录模板；2.门诊化疗患者无记录。对策内容：1、组织全科讨论、学习相关政策和内容，认识规范记录的重要性，并自觉执行。2、拟定化疗专科护理记录模板、组织学习，督促执行。对策实施：负责人：何燕实施时间：2015.10-12月实施地点：肿瘤三病区对策处置：实施效果良好，继续维持。

效果确认：1、增补“患者拒绝置管告知书”。2、12月根据反馈情况再次修订电子模块，规范护理记录。对策二对策名称完善考核标准，实行量化考核主因分析无规范考核标准改善前：1.管理层没有严格进行考核，2.无考核标准3.重视程度不够。对策内容：1.制定了化疗常规记录及化疗外渗记录的考核标准。2.护士长随机督导、考核。

对策实施：负责人：陈红梅实施时间：2015.12实施地点：肿瘤三病区对策处置：1.严格按照考核标准进行量化考核。2.成立了化疗安全管理小组，及时核查化疗病人化疗记录的完善性。3.门诊病人化疗记录安排专人进行管理，以便追踪反馈。

效果确认：现住院及门诊病人化疗记录已经严格按照规范进行考核。对策三对策名称正确简化护理记录主因分析对简化记录理解存在误区对策内容：1.学习《护理文书书写规范》2.讨论如何正确简化护理记录①写我所做，做我所写②使用表格式护理记录单③表格无法体现的内容，必须采用文字说明④要求记录客观、真实、及时、准确、完整、连贯对策实施：负责人：何燕实施时间：2015.10实施地点：肿瘤三病区对策处置：实施效果良好，继续维持。

效果确认：全科护士重新认识了护理记录

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