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附件2序号常德市疾病应急救助基金申请表申请单位：患者姓名：日期：常德市卫生局制姓名性别年龄身份证号患者照片入院时间住院天数入院诊断申请救助理由（打√）身份不明□特困无力支付□其他□急救原因（打√）急危重疾病□他人伤害□交通事故□其他□住院总费用拖欠费用申请救助费用已解决费用解决费用来源及金额参加医保情况（打√）农合□居民医保□城镇职工医保□未参保□家庭住址联系电话医疗机构申请说明（单位盖章）年月日民政部门意见（单位盖章）年月日人社部门意见（单位盖章）年月日公安部门意见（单位盖章）年月日交警部门意见（单位盖章）年月日农合部门意见（单位盖章）年月日填表说明：1、医疗机构信息填写必须全面、真实、准确，并使用电脑打印。2、“医疗机构申请说明”中属特困患者的要讲清患者家庭情况；属身份不明的要介绍患者入院经过及身份调查情况；上述两者中属交通事故肇事逃逸无人负责的要加以说明。3、公安部门签署意见主要是对身份不明的患者进行认定。4、民政部门签署意见主要是认定特困患者并提供其是否获得民政救助的情况。5、人社部门与农合管理部门主要是认定患

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