日常护理评估工具

目录一、常用护理风险评估1、 巴塞尔指数（Barthel,BI）评定量表2、 自理能力分级及得分范围3、 Barthel指数评定量表细则4、 坠床/跌倒危险因素评分5、 坠床/跌倒伤害程度分类6、 Braden评分简表7、 Braden压疮危险预测表（详表）8、 2007美国压疮顾问小组（NPUAP）压疮的分期及表现9、 压疮的预防及护理措施10、 早期预警评分二、 创伤评估1、 CRAMS创伤评分法2、 修正创伤计分（RTS）3、 烧伤面积估算（新九分法）4、 烧伤深度（四度五分法）5、 烧伤严重性分度三、 神经系统与心血管系统评估1、 格拉斯哥（GCS）昏迷评分标准2、 昏迷程度分级3、 重症监护谵妄筛选工作表4、 肌张力评定分级5、 肌力分级标准（6级法）6、 血压（BP）与中心静脉压（CVP）监测意义7、 估计急性失血量的4项指标8、 心功能不全分级9、 心电信号（ECG）的心率（HR）计算/四、 镇静与镇痛评估1、 Richmond躁动一镇静量表RASS评分表2、 Ramsay镇静深度评分3、 OAA/S镇静评分表4、 镇痛患者镇静评分5、 疼痛数字评分法6、 疼痛视觉模拟评分法7、 面部表情分级评分法五、 静脉输液与采血1、 静脉炎分级标准——美国静脉输液护理学会（INS）2011版2、 液体渗出和外渗3、 药液渗出临床表现与分级4、 补液公式计算5、 II度、III度烧伤补液量6、 输血三查八对7、 常用微泵药物用量计算8、BD真空采血管操作指南（蝶翼针）六、常用实验室检验1、 常见血化验指标及其正常值2、 危急值范围3、 临床常见类型乙肝三系五项指标结果的意义4、 不同酸碱失衡类型的血气改变5、 1、11型呼吸衰竭分类七、其它1、 发热的分度2、 急性生理及慢性健康状况评分系统（APACHEII）3、 食物的水分和热卡估算、常用护理风险评估1、巴塞尔（Barthel,BI）指数评定量表项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1•进食1050—2.洗澡50——3.修饰50——4.穿衣1050—5.控制大便1050—6.控制小便1050—7.如厕1050—&床椅转移1510509.平地行走15105010.上下楼梯1050—2、自理能力分级及得分范围自理能力等级重度依赖中度依赖轻度依赖无需依赖Barthel得分范围W4041~5960~99100需要照护程度完全不能自理，全部需他人照护部分不能自理，大部分需他人照护极少部分不能自理，部分需他人照护完全能自理，无需他人照护3、Barthel指数评定量表细则1•进食（用合适餐具自主进食，包括咀嚼、吞咽）10=可独立进食；5=需部分帮助（如协助夹菜等）；0=需极大帮助或完全依赖他人2.洗澡（含进出浴室、洗擦，淋浴/盆浴均可）5=准备好洗澡水后可自己独立完成；0=在洗澡过程中需他人帮助3.修饰（包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸、化妆等）5二可自己独立完成；0二需他人帮助4.穿衣（包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等）10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助系鞋带等）；0=需极大帮助或完全依赖他人

5•控制大便（偶尔＜1次/周）10=可控制大便；5=偶尔失禁；0=完全失禁6•控制小便（偶尔＜1次/天）10=可控制小便;5=偶尔失禁;0=完全失禁（导尿患者能完全独立管理导尿也给10分）7•如厕（包括进出、擦净、整理衣裤、冲水等过程）10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助整理衣裤等）；0=需极大帮助或完全依赖他人&床-椅转移（从床转移到椅子上坐下）15=可独立完成；10=需部分帮助（1人协助）；5=需极大帮助（2人协助）；0=完全依赖（不能坐）9.平地行走15=平地上行走〉45米（用或不用无轮子的辅助工具）；10=需部分帮助（他人搀扶或口头教导下行走＞45米）；5-需极大帮助（不能行走，可独立坐轮椅自行移动〉45米）；0=完全依赖他人10.上下楼梯（可借助辅助工具（抓扶手、手杖））10=可独自上下1层楼（可用辅助工具）；5=需部分帮助（须他人帮助）；0=需极大帮助或完全依赖他人4、坠床/跌倒危险因素评分危险因子分数最近1年曾有不明原因跌倒经历1意识障碍1视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视）1活动障碍、肢体截瘫3年龄（265岁）1体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐椅）3头晕、眩晕、体位性低血压2服用影响意识和活动的药物散瞳剂、镇静安眠药、降压利尿剂、阵挛抗癫药、麻醉止痛药）1住院中无家人和其他人员陪伴15、坠床/跌倒伤害程度分类级别特征举例严重度1级不需或只需稍微治疗与观察伤害程度擦伤、挫伤、不需缝合的皮肤小撕裂伤严重度2级需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理的处理或观察伤害程度扭伤、大或深的撕裂伤，或皮肤撕裂、小挫伤等严重度3级需要医疗处置及会诊的伤害程度骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等6、Braden评分简表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限非受限

潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动能力卧床不起局限于椅偶尔行走经常行走移动能力完全无法移动严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力已成为问题有潜在问题无明显问题7.Braden压疮危险预测表（详表）。评分-因素1分2分3分4分评分1.感觉完全受限非常受限轻度受限未受限机体对压力所引起的不适应感的反应能力对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适，或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感，或者机体的1~2个肢体对疼痛或不适感感觉障碍对其讲话有反应，机体对疼痛或者不适的感觉未缺失2•潮湿持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿极少潮湿皮肤处于潮湿状态的程度由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的皮肤经常但不是总处于潮湿状态；床单每班至少换1次每天大概需要额外换1次床单通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可3.活动能力卧床不起局限于椅偶尔行走经常行走躯体活动的能力限制在床上行走能力严重受限或没有行走冃匕力；不能承受自身的重量和（或）在帮助下坐座椅或轮椅白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路；每天大部分时间在床上或椅子上度过每天至少2次室外仃走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次4.移动能力完全无法移严重受限轻度受限不受限改变/控制躯体位置的能力在没有帮助的情况下不能完成轻微偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能经常独立地改变躯体或四肢的位能独立完成经常性的大幅度的体位

的躯体或四肢的位置变动能独立完成经常的或显著的躯体位置变动置，但变动幅度不大改变5.营养非常差可能不足足够非常好平常的食物摄入模式从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3；每天能摄入2份或2份以下的蛋白量（肉或者乳制品）；很少摄入液体；没有摄入流质饮食，或者禁食和（或）清流质或静脉输入＞5天很少吃完一一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2；每天蛋白质摄入量是3份肉或者乳制品，偶尔能摄入规定食物量，或者可摄入略低于理想量的流质，或者是管饲可摄入供给量的一半以上，每天4份蛋白（肉或者乳制品）；偶尔会拒绝食物，如果供给食物通常会吃掉，或者管饲或全胃肠道外营养（TPN）能达到绝大部分的营养所需每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉类和乳制品，两餐间偶尔进食，不需要其他补充食物6.摩擦力和剪切力已成为问题有潜在问题无明显问题移动时需要中等量到大量的帮助；不可能做到完全抬空而不碰到床单；在床上或者椅子上时经常滑落，需要在大力帮助下重新摆体位；痉挛、挛缩或躁动不安通常会倒致摩擦躯体移动乏力，或者需要一些帮助；在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子约束带或其他设施；在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来能独立在床上或椅子上移动；具有足够的肌肉力量，在移动时能完全抬空躯体；在床上或椅子上总能保持良好的体位备注：1.评估值：分数23~6分，分数越低越危险。轻度危险：15~18分；中度危险：13~14分；高度危险：10~12分；极度危险：W9分。2•申报对象：（1）总分W12分的患者；（2）压疮患者。8、2007美国压疮顾问小组（NPUAP）压疮的分期及表现分期临床表现可疑的深部组1.局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致

织受损充血的水疱；与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷；厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快；足跟部是常见的发生部位；伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。注：需要谨慎处理I级在骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不退色的局部性红斑；与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉；此期表示处于“危险状态”II级真皮部分缺失；表现浅的开放性溃疡，伴有粉红色的伤口床；也可表现一个完整的或破裂的血清性水疱。无腐肉或瘀伤III级全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确W级全层皮肤组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂；常有潜行或窦道；有可能造成骨髓炎，可以直接看见或触及骨头/肌腱不可分期全层皮肤组织缺失，但是溃疡底部有腐肉覆盖，或者伤口床有焦痂附着；只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期；足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除9、压疮的预防及护理措施1.皮肤护理（1）使用中性/温和的清洁剂清洁身体皮肤；（2）使用乳液维持皮肤滋润；（3）使用皮肤保护膜及保护粉；（4）保持床单位、衣物的清洁、平整；（5）使用吸收垫或干燥垫控制潮湿，及时更换；（6）正确拜访管道，预防管道压迫2•体位与活动（1）定时翻身或更换体位（至少q2h）；（2）建立翻身卡；（3）坐轮椅至少每15~30min抬臀一次；（4）床头抬高V30°；（5）侧卧位＜30°；（6）指导/执行肢体主动/被动运动3•使用辅助用品（1）骨突部位予防护；（2）足部避免受压；（3）使用软枕、翻身垫及其他辅助物支托；（4）使用特殊床垫（如气垫床、悬浮床、翻身床）；（5）使用辅助器具（移位板、翻身单）搬运患者4•使用敷料（1）使用水胶体敷料，如溃疡贴、安普贴等；（2）使用泡沫类敷料；（3）其他敷料或产品5•患者及家属健康教育（1）知道压疮防护目的及方法；（2）指导翻身、肢体活动及防护用品的使用方法；（3）注意营养摄入10、早期预警评分

3210123呼吸频率（次/分）三3631~3521~309~20SpO2(%)<8585~8990~92三93体温（°C）三3938~38.936~37.935~35.934~34.9<33.9收缩压（mmHg）三200100~19980~9970~79W69心率（次/分）三130110~129100~10950~9940~4930~39<29意识反应(AVPU)正常对声音有反应对疼痛有反应无反应备注：A=正常；▼=对声音有反应；卩=对疼痛有反应；U=无反应、创伤评估1、CRAMS创伤评分法项目程度评分循环毛心血管再充盈正常，收缩压〉2100mmHg毛细血管再充盈延迟，或收缩压为185~100mmHg毛心血管尢再充盈，或收缩压＜85mmHg0呼吸正常2呼吸费力、表浅或呼吸频率〉35次/分1无自主呼吸0胸腹部均无腹痛2胸或腹有压痛1连枷胸，板状腹或深的胸腹穿透力0运动正常2对痛刺激有反应，但非去大脑强直1对痛刺激无反应，或去大脑强直0语言正常（对答切题）2语言错乱、语无伦次1发音听不懂或不能语音0附:将5个项目的得分相加，以总分（10分）区别创伤轻重：＜7分为重伤，三7分为轻伤。（参考：孟新科，急危重症评分——创上评分系统.北京：人民卫生出无版社，2008；56.）2、修正创伤计分（RTS）呼吸频率（次/分）【R】计分收缩压（mmHg）【SBP】计分昏迷评分【GCS】计分10~294>89413~154>29376~8939~1236~9250~7526~82

1~511~4914~51000030RTS=GCS+SBP+RRTS为生理指标评分，伤情越重，分数越低，为国内外创伤专家所公认的适用于院前和院内的创伤评分表，既可检伤分类又可预测患者结局。总分为0~12分，分值越低，其死亡率越高。（参考：孟新科.急危重症评分——创伤评分系统.北京：人民卫生出版社，2008:55.）3、烧伤面积估算（新九分法）部位占成人体表％占儿童体表％头颈发部39+（12-年龄）面部39颈部3双上肢双上臂79X2双前臂69X2双手5躯干躯干前139X3躯干后139X3会阴1双下肢双臀5大9X5+1-（12-年龄）双大腿219X5+1双小腿13双足7大＊成年女性的臀部和双足部各占6%。参考：吴在德，吴肇汉.外科学（第七版）.北京：人民卫生出版社，2008:179.）4、烧伤深度（四度五分法）分度烧伤深度局部表现预后I度伤及表皮皮温高、红肿、疼痛和烧灼感3~5日痊愈浅II伤及真皮浅层皮温高，红肿，剧痛，水泡大，创底红润、潮、湿2周痊愈深II伤及真皮深层皮温低、感觉迟钝、水泡小、平，创底微湿或红白相间，肿胀明显3~4周好转，留瘢痕III度伤及皮肤全层、皮下脂肪皮温低、感觉消失、创底苍白或焦痂形成、树枝状栓塞血管愈合缓慢，需植皮，留瘢痕，畸形W度伤及肌肉、骨骼、脏器皮温低、疼痛消失、焦痂形成、干瘪、树枝状栓塞形成愈合缓慢，需截肢（指）或皮瓣修复参考：吴在德，吴肇汉.外科学（第七版）.北京：人民卫生出版社，2008:179-181.）

5、烧伤严重性分度分度烧伤表现轻度烧伤II度烧伤面积＜10%中度烧伤II度烧伤面积11%~30%,或III度烧伤面积V10%重度烧伤总面积31%~50%，或III度烧伤面积10%~19%，或II度、III度合并有并发症或复合伤特重烧伤总面积〉50%，或III度烧伤面积20%以上，或有严重并发症参考：吴在德，吴肇汉.外科学（第七版）.北京：人民卫生出版社，2008:181.）三、神经系统于心血管系统评估1、格拉斯哥（GCS）昏迷评分标准睁眼反应（E）评分语言反应（V）评分运动反应（M）评分自动睁眼4回答正确5正确执行指令6呼唤睁眼3对答混乱4对刺激定位5刺痛睁眼2答非所问3逃避刺痛4无反应1含糊不清的十Vr.声曰2刺痛屈曲（去皮质强直）3无反应1刺痛伸展（去大脑强直）2无反应1GCS=E+V+M，总分为15分。13~14分为轻度意识障碍；9~12分为中度意识障碍：3~8分为重度意识障碍。参考：杨丽丽，陈小杭.急重症护理学.北京：人民卫生出版社，2009:269.）2、昏迷程度分级程度疼痛刺激反应无意识自发动作腱反射瞳孔对光反射生命体征浅昏迷有可有存在存在无变化中度昏迷重刺激可有很少减弱或消失迟钝轻度变化深昏迷无无消失消失明显变化3、重症监护谵妄筛选工作表（intensivecaredeliriumscreeningchecklist，ICDSC）（1） 意识水平改变（从A到E选择一项）

注意：如果患者近期接受过镇静治疗可能需要重新评价。对正常刺激产生过激反应。RASS评分=1,2,3或4时，评分为1分。正常的清醒状态。RASS评分=0时，评分为0分。对轻微或中等的刺激产生反应（遵循指令）。RASS评分=-1,-2或-3时，评分为1分，如果意识水平（LOC）与最近的镇静/止痛治疗相关时，评分为0分。只对强烈的和反复的刺激产生反应（例如高声呼唤和疼痛刺激）。RASS评分=-4时停止评价。无反应。RASS评分=-5时，停止评分。（2） 注意力不集中，有以下异常情况是，评分为1分。执行命令困难；外部的刺激容易造成分心；转移注意力困难，比如。患者的眼睛是否跟随你的指令走？（3） 定向力障碍。以下任何一点有明显的异常时，评分为1分。时间、地点或者人物发生错误。比如，患者是否认识照顾她/他的ICU工作人员？现在在哪里？等等。（4） 幻觉或错觉。有以下情况之一者，评分为1分。有幻觉或者幻觉引起的行为的可疑证据。现实测验显示有错觉或者总体损害的。现在或者过去24h是否有幻觉？是否害怕周围的人或事物？（害怕是一种对临床处境不恰当的反应。）（5） 精神运动性激越或迟缓。有以下情况之一者，评分为1分。需要使用镇静剂或者抑制剂来控制过度兴奋以避免潜在的危险。活动减退或者需要引起临床注意的精神运动性缓慢或迟缓。（6） 不适当的语言或情绪。有以下情况之一者，评分为1分。不恰当的、无组织的言语或语无伦次。与事件或情形不相称的情绪。比如，患者是否对目前的临床处境漠不关心？言语或情绪上是否有不当之处？患者是否有不恰当的要求？（7） 睡眠/觉醒周期紊乱。有以下情况之一者，评分为1分。夜间睡眠少于4h。夜间经常醒来（醒来与夜间医疗干预和外界喧闹环境无关）。白天睡觉三4h（根据工作人员的评价）。（8） 症状起伏。有以下情况者，评分为1分。24h上述1~7项的任何波动，例如从其中一项转到另一项（根据工作人员的评价）。总的ICDSC评分（1~8分）ICDSC评分三4在精神病学上诊断为谵妄的敏感性可达到99%。（参考：BergeronN,DuboisMJ,DumontM,etal.Intensivecaredeliriumscreeningchecklist:Evaluationofanewscreeningtool.IntensiveCareMed,2001,27（5）:859-864.）4、肌张力评定分数分级肌张力标准0软瘫被活动肢体无反应1低张力被活动肢体反应减弱2正常被活动肢体反应正常3轻、重度增咼被活动机体有阻力反应4重度增咼被活动肢体有持续性阻力反应（参考：孟新科.急危重症评分——评价、预计、处理.北京：人民卫生出版社2008:217.）

5、肌力分级标准（6级法）分级项目0级完全瘫痪1级只能见到肌肉收缩，但不足以引起肢体的运动2级肢体只能沿床面伸屈水平运动，不能克服重力抬离床面3级肢体能抬离床面，但不能抵抗施加的阻力作用4级肢体能抵抗阻力，但力量比正常力量弱5级正常参考：杨丽丽，陈小航.急重症护理学.北京：人民卫生出版社，2009:270.）6、血压（BP）与中心静脉压（CVP）监测意义BPCVP血容量与心功能处理血容量严重不足快速扩容f心功能不全或血容量相对过多心血管药、利尿药正常心功能不全或血容量相对不足补液试验后用药正常血容量相对不足适当扩容正常f容量血管过度收缩血管药注：（表示降低；f表示增高。 CVP正常值：5~12cmH20。、补液试验：取等渗盐水250mL,于5~10min内静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变,提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高3~5cmH2O,则提示心功能不全、参考：吴阶平，裘法祖，黄家驷外科学（第五版）.北京：人民卫生出版社，1992:171.）7、估计急性失血量的4项指标项目指标失血量（ml）脉率（次/分）90~100500±100~120500~1000>120>1000收缩压（mmHg）80~90500±60~80500~1000<60>1000红细胞比积（％）30~40500±<30>1000CVP(cmH2O)<5>1000参考：吴阶平，裘法祖，黄家驷外科学（第五版）.北京：人民卫生出版社，1992:174.）8、心功能不全分级分级功能状态分级客观评价

I级患者有心脏病，但体力活动不受限制。日常活动不引起过度疲劳、呼吸困难、心悸或心绞痛A级无任何心血管疾病的客观依据II级患者有心脏病，体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起疲劳、呼吸困难、心悸或心绞痛B级有轻度心血管疾病的客观依据III级患者有心脏病，体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常的活动即可引起疲劳、呼吸困难、心悸或心绞痛C级有中度心血管疾病的客观依据W级患者有心脏病，不能从事任何体力活动。休息时亦有充血性心力衰竭症状，任何体力活动后加重D级有重度心血管疾病的客观依据1928年美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级法（美国心脏学会（AHA）标准委员会1994年修订）参考：张建，华琦.心力衰竭的诊断与治疗.北京：人民卫生出版社，2009:127.）9、心电信号（ECG）的心率（HR）计算查表法R-RHRR-RHRR-RHRR-RHRR-RHRR-RHR77.577.56789.556107451333417623261777866915510944136331822227376796592.55411143139321872128675806494531134214331193203007481639552115411463020019316738262975111740150292071833372836198.5501203915428214173537184.56010049122.5381582722216375708659101.54812537162262301540069875810347127.536166.525240144286888571054613035171.52425013461注：用分规测量R-R间距，用s作单位，再乘以100,在表格正找到该数字，与他相对应的另一数字即是他的心率数。公式法：心率（次/分钟）=60（s）/平均P-P或R-R间距（s）测心房率：分母平均P-P间距；测心室率：分母为平均R-R间距。目测法：心率=300/大格数目测P-P或R-R间距为几个大格子（心电图机走纸速度为25mm/s时，每大格为0.2s）,再推算出心率。大格数11.522.53456810心率30201501210756533（次/00000080分钟）☆心律不规则，可用分规测量5~6个P-P或R-R间距，取得平均值，代入公式计算（除60）或查表得出心律。☆心律明显不齐（如房颤），应连续测量6s的距离，计算此距离内包括几个P波或R波（作为起点的波不计算在内），将该数乘以10即为每分钟的心房率或心室率。（参考：张新明.临床心电图分析与诊断.北京：人民卫生出版社，2007:27.）四、镇静与阵痛评估1.Richmond躁动一镇静量表RASS评分表评分命名描述+4攻击性明显的攻击性或暴力行为，对医护人员有直接危险+3非常躁动拔、拽各种插管，或对医护人员有过激行为+2躁动频繁无目的动作或人机对抗+1不安焦虑或紧张，但动作五攻击性，表现精力过剩0警觉但安静-1嗜睡不完全警觉，但对呼唤有超过10s保持清醒，能凝视-2轻度镇静对呼唤有短暂（少于10s）清醒，伴眨眼-3中度镇静对呼唤有一些活动（但无眨眼）-4深度镇静对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动-5不易觉醒对呼唤或躯体刺激无反应PASS评估步骤（1）观察患者，警觉但安静（评估为0）患者持续躁动或兴奋（使用上表中描述的标准评分+1~+4）（2）如果患者不警觉，大声呼唤患者名字或命令患者睁眼看和讲话者，必要时重复一次可使患者继续和讲话者。患者有睁眼和目光交流可持续超过10s（评分-1）；患者有睁眼和目光交流持续不超过10s（评估-2）；患者对呼唤有一些活动，但没有睁眼和目光交流（评分-3）。（3）如果患者对呼唤无反应，摇肩膀观察，如对摇肩膀等生理刺激人无反应则按压胸骨患者对生理刺激有一些活动（评估-4）;患者对呼唤或生理刺激无反应（评估-5）。（参考：刘大为.实用重症医学.北京：人民卫生出版社，2010:884.）2.Ramsay镇静深度评分

分值描述1清醒、焦虑和激动不安2清醒、平静合作、定向力好3嗜睡、对指令有反应4嗜睡、轻叩眉间反应活跃5入睡、轻叩眉间反应迟钝6无反应、深睡或麻醉状态参考：余守章.临床监测学.北京：人民卫生出版社，2005:537.)3.OAA/S镇静评分表分值反应性语言面部表情眼睛5对正常语调反应快正常正常无眼睑下垂4对正常语调反应冷淡稍慢或含糊稍微放松眼睑轻度下垂3仅对大声呼名有反应不清或明显变慢明显放松眼睑明显下垂2仅对轻推有反应吐字不清1对推动无反应参考：孟新科.及危重症评分——评价、预测、处理.北京：人民卫生出版社，2008：239)4.镇痛患者镇静评分分值描 述1警觉2昏昏欲睡，容易被唤醒3不容易被唤醒4无意识，无法唤醒5正常睡眠，容易被唤醒注：未行机械通气的患者，如镇静评分三3分，停用镇痛泵。疼痛数字评分法疼痛数字评分法(numericalratingscale，NRS)，也称痛尺。用数字代替文字表示疼痛的程度，在一条直线上分段，将疼痛程度用0到10这11个数字表示，0表示无痛，10表示剧痛，请患者自己评分。适用于疼痛治疗前后效果对比。0——1——2——3——4——5——6——7——8——9——10无痛 剧痛疼痛视觉模拟评分法(visualanaloguescale，VAS)用一条10cm的直线，不作任何划分，仅在直线的两端分别注明“无痛”和“剧痛”患者根据自己感受到的疼痛程度，在直线上的某一点表达出来，护士根据划线位置判定。用直尺测量从起点到该确定点的距离测量值便是疼痛强度

无痛 剧痛无痛 剧痛无痛：0;轻度疼痛：平均值2.57±1.04；中度疼痛：平均值5.18±1.41；重度疼痛：平均值8.41±1.35。（参考：姜安丽，新编护理学基础.北京：人民卫生出版，2008：255.）面部表情分级评分法（faceratingscale,FRS）疼痛评估时，使用从快乐到悲伤及哭泣的6个不同表现的面容，让患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱。评估方法简单、直观、形象，易于掌握，不需要任何附加设备，特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、能力表达丧失者及认知功能障碍者。8疼痛垓严茧8疼痛垓严茧词语描述量表无痛轻疼痛中疼痛重疼痛极度痛最痛0246810五、静脉输液与采血1.静脉炎分级标准——美国静脉输液护理学会（INS）2011版分级描述0级没有症状1级输液部位发红，伴有或不伴有疼痛2级输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿3级输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉4级输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触及的静脉条索状物长度〉2.5cm（1英寸），有脓液流出2.液体渗出和外渗输液渗出是指在输液过程中由于多种原因致使输入的非腐蚀性的药物和溶液进入周围组织。输液外渗是指在输液过程中由于多种原因致使输入的腐蚀性药物和溶液进入周围组织。

外渗在“药液渗出临床表现与分级”量表中属于第4级。3．药液渗出临床表现与分级序号临床表现0没有症状1皮肤发白，水肿范围最大直径V2.5cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛2皮肤发白，水肿范围最大直径在2.5~15cm之间，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛3皮肤发白，水肿范围最大直径＞15cm，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感4皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀斑、肿胀、水肿，范围最小直径＞15cm，呈可凹陷性水肿，循环障碍，轻到中等程度疼痛；或为任何容量的血制品、发疱剂或刺激性的液体渗出（参考：①王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则.北京：人民军医出版社，2009:123.②美国输液治疗护理实践标准.1006校订版：S52.）4．补液公式计算种类（L）公式补等渗盐水量红细胞压积上升值补液量（L）- X体重（kg）X0.02红细胞积压正常值生理盐水补液量（L）=正常血钠浓度（142mmol/L）X体重减轻量（kg）/每升生理盐水NaCl含量（154mmlo/L）补液量（L）=体重（kg）X0.2X（正常血钠浓度-实际血钠浓度）/每升生理盐水NaCl含量（154mmol/L）补低渗盐水量（钠盐低）0补钠量（mmol）=（正常血钠浓度（mmol/L）-实际血钠浓度（mmol/L）X体重（kg）X0.6（女性为0.5）补高渗盐水量补液量（mL）=（血钠侧的值（mmol/L）-血钠正常值（mmol/L）X体重（kg）X4每日补水量（mL）=体重（kg）XKX（实际血清钠-142）+1500（K系数男4,女3,婴儿5）参考：吴在德，吴肇汉.外科学（第七版）.北京：人民卫生出版社，2008：14-17.）5.II度、III度烧伤补液量第一个24h内第二个24h内成人儿童婴儿每1%面积、公斤体重补液量（为额外丢失）（mL）1.5~2.02.02.0第一个24h的1/2晶体液：胶体液中、重度2:1特重1：1同左基础需水量（5%GS）（mL）200070~100/kg100~150/kg同左参考：吴在德，吴肇汉.外科学（第七版）.北京：人民卫生出版社，2008：183-184.）

6．输血三查八对项目检杳内容二查血的有效期血的质量输血的装置是否完好无损八对核对受血者的姓名、床号、住院号、血型、血袋号、交叉配血的试验结果、血的种类、剂量7．常用微泵药物用量计算1）常用血管活性药物的计算方法和计量表药名浓度配置（mg/50mL）数字显示输入剂量卩g/（kg/min）多巴胺多巴胺丁胺体重(kg)X311.0硝普纳体重(kg)X311.0硝酸甘油体重(kg)X0.310.1肾上腺素去甲肾上腺素异丙肾上腺素体重(kg)X0.0310.01（2）高浓度钾30%KCL:50mL=10%KCl15mL=NS35mL，经深静脉置管微泵注入，速度W50mL/h。20%KCL:50mL=10%KCl10mL=NS40mL，经深静脉置管微泵注入，速度W50mL/h。（3） 抗心律失常药利多卡因：取利多卡因500mg+NS25mL化成50mL（lmL=10mg）,6mL/h=lmg/min可达龙（胺碘酮）:取300mg可达龙+等渗葡萄糖溶液44mL,化至50mL,首剂150mg快推（lOmin）,维持W6mL/h（36mg/h）（4） 胰岛素普通胰岛素1mL（40U）+NS39mL化成4OmL。（1mL/h=1U/h）。（5） 镇静药一般使药物化至：1mL=1mg力月西：50mg+0.9%NS40mL安定：50mg+5%GS40mL（参考：临床经验用药，请浙江大学医学院附属第二医院重症监护室李立斌主任指导）BD真空采血管操作指南（碟翼针）采血次序血培养一黄头管/蓝头管一紫头管一绿头管一黑头管采血项目头管颜色采血量检测项目添加剂黄头管3.5mL生化检验、免疫检验（分离胶、促凝剂）蓝头管2.7mL凝血、DIC全套等（3.2%枸橼酸钠抗）紫头管2.0mL血常规、血型、疟原虫等(EDTA-K2抗凝)绿头管6mL血粘度、细胞免疫等（肝素锂抗凝）绿头管4mL血氨等（肝素锂抗凝）黑头管2.4mL血沉（缓冲枸橼酸钠0.6mL）

六、常用实验室检验1．常见血化验指标及其正常值值常正位注备血常规Oa1XOL1X551±O1XLg/L1XO8aL1X21X2aL1XOOL1X%O7O5%凝血谱51X5a1XSO2O8%1X9aO&1XO1XSLg/体聚二DDO331XL农高凝器治咖傑如仲寫解溜进A斬U溶发亢缸翊应白彩能刘列反蛋齐功r勒斥维悶解肯)>排纤：溶态K植映高白状①移等反增标凝血官疗O&2On三匕Oa2O白蛋总Oa8O60.Lg/白蛋白Oa5O3Lg/白蛋球Oa3O1XLg/酶氨转草谷44OLu/显重高吐曾O5OLu/显明时伤损细肝度高中增441XO3Lu/n三匕Oa1XO醇固日一I总00O1X酯71X44aO2O2Lu/达22721X#1值急峰331X35氮素尿1X81X氨血

血电解质钾o5o5钠o4钙665o氯o0o&9酸乳血7a钙清血665o镁清血7o66a糖萄葡清血98磷机无主冃血2679a血气分析5453一4463gHmm5957gHmmoo-2564o2oLmo&9o9%心肌酶谱252Lu/峰达2o心值52oLu/酶氢脫酸乳Lu/H-POrn-白蛋钙肌06aaLm00o8aLm肿瘤标志物CEA5VLgn73V「询高B'i'异胰和特与癌癌AFPo2V细「义肝义意断意断诊床诊对临癌5V甲状腺3032标指感敏最亢甲••高增3FFo5o5几i—Hom断诊生T56664FF6a29&几ompLgu5omLu/mI

内分泌hK-A7TO上M戶/|\362LP肾迪Mffi;上上性艾飭合肾肾慢x(b^综#'£>盯飙肾C™阮3等:7能性A:w肿高功天位低能癌增质先异降功及素岛.p1X&1X几OmP88397其他B1XO室处»詡估于能评用功后5aOLgn缶Lm唐只训蒸新一乡仓更多脈组重性C卄子严毒菌W见权漏-J••--口刁球急高手生5册增吠劃肺反白L与生蛋伤等能发应损伤染2.危急值范围（1）血液科检查部分（共15项）序号检查项目单位低于高于备注1白细胞计数109/L2.050首诊患者或特发性减低2血小板计数109/L10—首诊患者或特发性减低3血红蛋白g/dLg/L6.060—首诊患者或特发性减低4PTs——50或INR23.05中性粒细胞计数109/L0.5——6APTTs——1007纤维蛋白原g/L0.8——8血糖mg/dLmmol/L502.840022.4空腹血糖或随机血糖9血钾（K+）mmol/L2.86.210血钠（Na+）mmol/L12016011血钙mg/dLmmol/L6.01.513.03.2512肌钙蛋白mg/mL—2.0首诊患者或首次增高13血液pH7.207.60

14血液PCO2mmHg208015血液POmmHg40——2）微生物检查部分（共3项）序号项目备注16血液检出致病菌17脑脊液墨汁染色阳性18粪便检查霍乱弧菌3）病理检查项目（共3项）序号项目备注19病理检查结果是临床医生未能估计到的恶性病变20恶性肿瘤出现切缘阳性21常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致4）放射检查部分（共3项）序号项目22腹部空腔脏器破裂23肠系膜动脉栓塞24大范围肺动脉栓塞3.临床常见类型乙肝三系五项指标结果的意义HBsAg抗-HBsHbeAg抗-Hbe抗HBc临床意义—————过去和现在均为感染HBV————+曾感染HBV,急性感染恢复期———++同上—+———HBV感染已康复—+—++既往感染HBV,急性HBV感染恢复期—+———同上+一一一+急性HBV感染者，慢性HBsAg携H-H*-Fy.带者+——++急性HBV感染，趋向恢复+一+一+急性或慢性乙肝，传染性强（大三阳）（参考：陈文彬，潘祥林.诊断学（第7版）.北京：人民卫生出版社，2008:454.）4.不同酸碱失衡类型的学期改变类型pHPaCO2HCO-3BE呼吸性酸中毒f一（稍f）正常呼吸性酸中毒代偿正常fff呼吸性碱中毒f]（稍Q正常呼吸性碱中毒正常II

代偿代谢性酸中毒正常代谢性酸中毒代偿正常]]代谢性碱中毒f正常ff代谢性碱中毒代偿正常fff呼酸合并代酸f/正常/;]]呼碱合并代碱ff;/正常/fff呼酸合并代碱f/正常/;fff呼碱合并代酸f/正常/;酸碱平衡的判断：两大规律、三大推论。第一大规律：HCO-3、PaCO2同向代偿。第二大规律：原发失衡的变化〉代偿变化。推论1：HCO-3低匹相反变化必有混合性酸碱失衡；推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO-3/PaCO2明显异常，而pH正常，常有混合性酸碱失衡；推论3：原发失衡的变化决定pH偏向（pH=7.40为基准）。（参考：陈文彬，潘祥林.诊断学（第7版）.北京：人民卫生出版社，2008:544-545.）5. 1、11型呼吸衰竭分类类型PaO2PaCO2I型呼吸衰竭<60mmHg降低或正常II型呼吸衰竭<60mmHg>50mmHg参考：陆再英，钟南山.内科学（第7版）.人民卫生出版社，2008:141.）七、其他1.发热的分度分度体温（°C）低热37.3~38中度发热38.1~39高热39.1~40超咼热>40（参考：陈文彬，潘祥林.诊断学（第7版）.北京：人民卫生出版社，2008:17.）2.急性生理及慢性健康状况评分系统（APACHEII）（1）急性生理学评分（APS）生理指标+4+3+2+10+1+2+3+41•肛温(C)4139~40.938.5~38.936~38.434~35.932~33.930~31.929.9

2.平均三130~15110~170~10950~69动脉压1692949(mmHg)03.心室三140~17110~170~10955~6940~54W率189393904•呼吸三35