内科学第九章心包疾病

第三篇

循环系统疾病第九章心包疾病

讲授目的和要求

1.掌握心包炎的临床表现、诊断及治疗原则

2.掌握心脏压塞的诊断及急诊处理方法

3.熟悉心包炎的病因和常见类型

4.了解缩窄性心包炎的诊断与鉴别诊断2

概述：心包解剖：心包是包裹心脏的密闭液囊，内层（脏层）是单层间皮细胞组成的浆膜，紧缚心脏及冠状血管表面；外层（壁层）是纤维层，和胸骨、隔及大血管壁、脊柱的外膜交融成牢固的韧带连接，正常心包壁1-2毫米。心包腔内含少量（约15-50ml）液体。34心包生理功能

固定心脏在胸腔内的位置，减少心脏与周围组织间的摩擦限制心脏的急性扩张辅助或协调双心室舒张期的耦连，维持心室的顺应性防止邻近器官的波及，如炎症及肿瘤的扩散心室射血时心包腔内负压有利于心房充盈。5概念

心包疾病：是由感染、肿瘤、代谢性疾病、尿毒症、自身免疫病、外伤等引起的心包病理性改变。6分类心包病损原因：原发和继发起病过程：急性、亚急性、慢性病理：纤维蛋白性、心包填塞、缩窄性临床表现：急性心包炎、心包积液、缩窄性心包炎心包疾病病因学：感染性、特发性、肿瘤、结缔组织疾病、药物、代谢性疾病、自身免疫、放射、创伤等。7

心包疾病的分类--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------病程分类-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

急性病程小于6周，包括：1纤维素2渗出性（浆液性或血性）-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

亚急性6周-6个月，包括：1渗出性-缩窄性2缩窄性

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

慢性大于6个月，包括：1缩窄性2渗出性3黏连性（非缩窄性）-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------病因分类-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

感染性病毒、化脓性、结核性、真菌性、其他--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

非感染性急性心肌梗死、尿毒症、肿瘤、粘液腺瘤、胆固醇、乳糜性、外伤主动脉夹层、放射性、急性特发性、结节病等--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------过敏性或免疫性风湿性、血管性、药物、心肌心包损伤后（包括手术）---------------------------------------------------------------------------------8第一节急性心包炎9概念

急性心包炎：又称干性或纤维蛋白性心包炎，为心包脏层和壁层的急性炎症。10病因感染：细菌（结核性最多见）、病毒、真菌、寄生虫肿瘤：原发性、继发性急性非特异性自身免疫：风湿性、结缔组织疾病、SLE、RA代谢疾病：尿毒症、甲减邻近器官疾病：AMI、主动脉夹层药物、创伤、放射等11病理

炎症--纤维蛋白渗出（干性）-心包间纤维蛋白粘连、疤痕渗出性—湿性：心包积液、心包填塞12开胸口从心外膜表面直到心包囊可发现细小的纤维素性渗出物的沉积早期可以纤维蛋白渗出为主，液量较少13化脓性心包炎打开的心包腔内微黄色的液体即为化脓性渗出物。渗出物内包含大量的急性炎细胞。14纤维蛋白性心包炎模式图15发病机制正常心包腔急性炎症少量渗出纤维蛋白性心包炎

渗出增多渗出性心包炎

渗出液短时间大量增多心包压塞16临床表现

胸痛、心包摩擦音、ST-T改变三大特征症状：主要症状：心前区疼痛，性质为尖锐，也可呈压榨性，与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重，可放射至颈部、左肩部、左臂、左肩胛区等心脏压塞-呼吸困难、水肿等全身症状

常有发热、乏力、精神食欲减退及原发病的症状表现，如风湿热，结核中毒症，化脓性感染等的相应表现17症状18临床表现

体征心包摩擦音：心前区胸骨左缘3-4肋间粗糙刺耳的抓刮样高频音，坐位、前倾、深吸气明显，不传导与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的三相音积液增多时摩擦音消失19辅助检查血清学检查：取决于原发病感染性者常有WBC↑、ESR↑CPR↑，CK-MB↑自身免疫性疾病有免疫指标阳性、尿毒症患者血肌酐增高等。胸部X线可无异常。成人渗出液量少于250ml、儿童时渗出液量少于150ml，X线检查常难以发现；渗出液量多时，可见心界向两侧扩大，呈三角烧瓶样。20心包积液X光影像21辅助检查心电图:特异性ST-T改变I期：除aVR、V1导联外ST段凹面向下抬高，PR段与P波方向偏离II期：ST段逐渐回等电位线、T波渐变低平及倒置III期：T波全面倒置。IV期：T波恢复正常心电图恢复病前状态。2223ST段上移24超声心动图：确定有无心包积液、积液量、引导心包穿刺磁共振显像：清晰显示心包积液的容量和分布，分辨性质、心包厚度、心肌受损情况心包穿刺：可证实心包积液，观察其性状及送常规，生化和各种病原学检查，有助病因诊断，尤其是感染性。

辅助检查25液性暗区液性暗区及纤维条索超声心动图26超声心动图27诊断及鉴别诊断

诊断诊断要点：急性纤维蛋白性心包炎的诊断主要根据心前区疼痛、心包摩擦音和心电图变化诊断流程：症状、体征、心电图、超声心动图、血液炎性标志物、心肌受损标志物、X—诊断28诊断及鉴别诊断鉴别诊断1、急性心肌梗死：AMI有心绞痛病史，心电图：异常Q波，ST段↑，心肌坏死标记物改变2、肺栓塞：胸痛、甚至晕厥，心电图SIQIIITIII改变，D-二聚体升高。3、主动脉夹：高血压病史，疼痛呈撕裂样，疼痛剧烈，超声心动及CT可诊断。4、肺炎、胸膜炎、自发气胸

2930治疗

病因治疗：结核-化疗、肿瘤-根治并发症治疗：解除心脏压塞—心包穿刺对症支持治疗卧床、止痛（阿司匹林、布洛芬、消炎痛、吗啡等。糖皮质激素。病程超过2年，激素控制不佳可考虑外科心包切除。31经皮导管心包引流术32

第二节

心包积液及心脏压塞33概述心包疾患或其他病因累及心包可以造成心包炎性反应导致心包腔内液体量增加超过50毫升导致心包积液。当积液迅速或积液量达到一定程度时，可造成心脏输出量和回心血量明显下降而产生临床症状即心包压塞。34病因1、肿瘤2、特发性心包炎3、尿毒症、粘液性水肿、结蹄组织、放射4、病毒、结核5、体循环淤血、穿刺伤、心室破裂-血性心包积液，大量心包积液致心脏压塞35

病理生理病理类型：心力衰竭→浆液性漏出液化脓性感染→脓性感染、肿瘤→血性或浆液性心包填塞病理生理：心包渗液急速积聚达200ml心包腔压力急剧上升→心脏受压→心室舒张受阻→周围静脉压升高→每搏量、心排血量降低→动脉血压下降，体循环静脉回流量减少，颈静脉怒张。36临床表现Beck三联征：低血压、心音低弱、颈静脉怒张。症状：大量→呼吸困难、呼吸浅、颜面苍白或发绀、干咳、声嘶、吞咽困难，上腹痛、肝大、全身水肿、胸腔积液、腹腔积液、休克。体征：心浊音界扩大，心尖搏动减弱、消失，心音遥远或消失、脉压小，奇脉。大量积液肩胛下叩诊浊音，支气管呼吸音等，心率快，呼吸加速。心包叩击音，大量积液体循环淤血。心脏压塞：面色苍白、大汗、烦躁不安或神志恍惚、呼吸窘迫快速。心排血量下降→休克。体循环淤血37辅助检查X线检查心影向两侧扩大呈烧瓶样肺野清晰心影大，胸水心电图肢体导联低电压，大量积液时可见P波、QRS波、T波电交替，伴窦速超声心动图简单可靠心脏压塞时舒张末期右心房塌陷舒张早期右心室游离壁塌陷吸气时右心室内径增大，左室内径减小室间隔左移。下腔静脉扩张心脏呈钟摆样引导心包穿刺心包穿刺目的迅速缓解心脏压塞，对心包穿刺液检查明确病因3839QRS低电压T波改变40交替电压41诊断与鉴别诊断诊断：呼吸困难、颈静脉怒张、奇脉、心浊音界扩大、心音遥远等体征、超声心动图鉴别诊断心力衰竭：冠心病高血压、瓣膜病、先心病、心肌病等病史，超声助于明确42治疗心包穿刺引流外科心包切开引流解除心脏压塞。休克抗休克、明确病因治疗原发病，注意血流动力学情况。43心包穿刺适应症：严重心脏压塞伴左心功能不全，心包腔注入药禁忌症：病人烦躁、不配合、出血倾向、主动脉夹层风险：刺破心脏-心包积血、填塞、气体栓塞、冠脉撕裂、临近组织损伤、急性肺水肿设备准备：超声心动图、心电图部位：a心尖区内侧胸骨左缘5肋间，浊音界内侧1-2cmb剑突下途径胸骨剑突与左肋缘夹角处444546

第三节缩窄性心包炎47概念缩窄性心包炎：心脏被致密厚实的纤维化或钙化的心包所包围，使心室舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的疾病，多为慢性。48病因结核性化脓性或创伤非特异性肿瘤性、自身免疫、尿毒症、药物49病理生理病理：心包广泛粘连、增厚、钙化病理生理：心包缩窄→心脏舒张功能受限→心搏量、心率增快。静脉系统淤血、静脉压高、颈静脉怒张、肝大、腹腔积液、下肢水肿。静脉压高-静脉扩张-Kussmaul征50此例为慢性缩窄性心包炎，这里心包脏层,壁层融合成一层厚，硬的纤维囊，限制心脏的舒张，充盈并且导致充血性右心衰竭，这通常由于结核病或者急性化脓性心包炎治疗不彻底造成51临床表现症状：劳力性呼吸困难活动耐量下降、疲乏衰弱、肝大、胸腹腔积液和周围水肿体征心脏体征：心尖搏动减弱或消失，收缩期心尖负性搏动，心浊音界稍大，心音轻而遥远，心率快，期前收缩、房颤、心包叩击音动脉系统缺血：SBP

静脉系统淤血,Kussmaul征颈静脉怒张、肝大、胸腹水、下肢水肿52辅助检查X线：心影偏小，左右心缘变直，主动脉弓小，上腔静脉扩张，多数可见心包钙化ECG：低电压，T波低平、倒置，可见窦速、房颤等心律失常超声心动图：敏感性低，心包增厚，室壁运动减低，RA、LA大室间隔抖动征等CT和CMR：诊断价值优于超声心动，可定位积液、定量增厚程度和部位，发现心包肿瘤右心导管：肺毛细血管压、肺动脉舒张压、右心舒张末压、右房压和腔静脉压均增高且趋于同一水平，右心收缩压轻高，舒张早期下陷及高原曲线，右房压力曲线M或W波形血液：轻度贫血、血沉轻快肝功损害、血浆蛋白低535455

CT56诊断与鉴别诊断诊断临床表现：体循环淤血利尿效果差实验室检查静脉压升高UCG心包增厚、钙化鉴别诊断限制性心肌病心力衰竭肝硬化结核性胸膜炎57鉴别诊断58治疗与预后治疗：内科治疗：限盐、利尿及并发症治疗外科治疗：即心包剥离术或心包切除术心包切除术适应症：化脓性心包积液、缩窄性心包炎。心包