全球胃癌发病的东西方差异

全球胃癌发病的东西方差异

癌症是世界上最常见的肿瘤之一。根据2000年的数据，全球每年有87万例新发性癌症，占所有新发性癌症的9%，其次是肺癌、乳腺癌和肠癌。每年约有64万人因胃癌死亡,居癌症死因的第2位。亚洲、南美等国家及前苏联地区是胃癌高发区,东西方各国学者报告胃癌的治疗结果有明显差异。日本、韩国、中国等亚洲地区为主的东方国家,西方国家是指北美及欧洲各国。以下从流行病及病因学、病理诊断及分期、治疗策略、预后等方面,分析胃癌的东西方差异及原因,对指导临床扬长避短,改善我国胃癌病人预后有重要意义。1流行病学1.1肺癌发病率区域分布胃癌的男女性别间发病率存在差异,男性发病率约为女性的2倍,以非贲门部胃癌较常见,男女性别比约为2∶1。贲门部胃癌有更高的男女性别比,在美国白人中这一比例接近6∶1。胃癌呈现明显的地区分布差异,高发区与低发区发病率相差近10倍,高发区包括日本、中国和中南部美洲的大部分地区。国际癌症研究中心(IARC)1996年的一项调查结果显示,男性胃癌的发病率在美国白人中最低,约7.5/10万,而日本的部分高发区达到了95.5/10万。胃癌发病率地区分布的差异绝大部分可归因于非贲门部胃癌的发病率差异,而贲门癌发病率的地区分布较一致。如日本大阪的男性胃癌病例中贲门癌仅占4%,而美国白人则占39%左右。对迁居美国的日本移民流行病学研究显示,高发区向低发区移民的胃癌患病危险居于原居住国和移居国之间,第一代移民仍趋于保持其高危险性,而在美国出生的日本移民后裔的患癌风险则逐渐降低并接近移居国的水平,结果显示环境因素在胃癌的发生中有较大的影响作用。1.2嘴唇螺旋杆菌hp感染率在美国、加拿大、澳大利亚及北欧国家,胃癌的发病率在逐渐减少,但中国、日本、中美和南美洲及东欧国家仍为胃癌高发区。有一个因素必须引起注意,在胃癌发病率降低的地区也伴随幽门螺旋杆菌(HP)感染率的降低,如美国HP感染率低于20%,而胃癌发病率高的国家,HP感染率高于70%。现在已经清楚HP是许多慢性胃病发生、发展环节中的一个重要致病因子。前瞻性研究显示HP感染者患胃癌的危险性增加2~3倍,就全球而言,HP感染存在地区差异,亚洲和东欧人群的感染率较高,而西欧、北欧以及北美居民的HP感染率相对较低。2病理诊断、分类和阶段2.1胃活检的诊断日本早期胃癌约占胃癌总数的一半,日本早期胃癌发病率高与日本实施群体普查以及早期胃癌的病理诊断标准有关。佐野武等收集各国文献中早期胃癌所占比例,欧洲为8.8%,中国为7.5%,美国仅为3%~6%。东西方国家间进展期胃癌的诊断标准无明显差异,早期胃癌病理诊断标准尚未达到共识。日本胃癌研究会(JRSGC)为了使胃癌活检的病理报告标准化,颁布了统一的诊断标准,该标准将胃活检的病理诊断分为5个等级:①Ⅰ级为正常胃黏膜及良性病变,不伴异型增生;②Ⅱ级病变伴有异型增生,但被诊断为良性(非肿瘤性)病变;③Ⅲ级为良恶性之间的交界性病变;④Ⅳ级非常可疑为癌;⑤Ⅴ级肯定为癌。而西方国家对胃癌还没有像其他胃肠疾病一样受到重视,他们对胃活检的诊断无标准化方案,病理医生根据平时的认识,参照溃疡性结肠炎及Barrett食管病变诊断中所制定的诊断标准进行胃活检的病理诊断,他们常用的诊断标准分为正常黏膜、反应性改变、异型增生、腺癌4个等级。异型增生又分为轻、中及重度。为比较东西方早期胃癌病理诊断标准是否存在差异,日本(1997年)及美国(1999年)都组织过现场会诊,无事先准备,不讨论诊断标准,日本与西方的病理专家依各自的认识观察相同的胃活检病理切片,结果日本与西方国家之间的诊断结果存在明显差异。日本学者对不论是否有基质的浸润的切片,仅根据细胞的形态学特征,就做出癌的诊断,认为重度异型增生就是癌,而西方则严格区分癌与重度异型增生,癌的诊断必须有异型增生的细胞浸润基底膜,强调异型增生是胃上皮细胞与癌的过渡。2.2乳腺癌及缩短病例的数量和分型在组织学上东西方有不同的分类方法,西方大多采用Lauren分类(1965),分为肠型胃癌和弥漫型胃癌,而日本胃癌研究会(1993)分为3型:①一般型:乳头状腺癌、管状腺癌(高分化型、中分化型)、低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌;②特殊型:腺鳞癌、鳞癌;③类癌:未分化癌、其他。WHO分类与日本胃癌研究会的分类差别不大,我国目前多采用这种分类法。2.3tnn分期法胃癌分期的2个主要系统是国际抗癌联盟(UICC)的TNM系统和日本胃癌协会(JGCA)的胃癌日本分期法。这2个分期系统都依赖于原发肿瘤的范围、淋巴结受累的范围以及是否存在远处转移,但这2个系统也存在一些根本的不同,最明显的区别在于对区域淋巴结扩散的分级,UICC/TNM分期系统以转移淋巴结的数目为基础,而日本分期法强调受累淋巴结的解剖位置。UICC/TNM分期法现为第6版,日本分期法为第13版。UICC/TNM分期法的修正次数比较少,1970年以7所美国研究所对1241例胃癌患者分析的结果为基本资料,美国癌症分期和结局报告联合委员会(AJCC)发表了一个以TNM为基础,包含临床、手术及组织学信息的分期系统,它使用胃壁的浸润度(T)、原发病灶附近转移的胃周围淋巴结(N)和是否存在远处转移(M),包括胃周围以外的淋巴结作为分期标准。TNM分期法的第5版(1997年)对之前的版本进行多处修改,最大的变化是与以前使用受累淋巴结的解剖位置进行分期不同。在最新的方法中,N期由最少15个淋巴结中转移呈阳性的淋巴结的数目决定,N1为1~6个,N2为7~15个,N3为>15个。TNM分级最新的版本(2002年,第6版)将pT2分为pT2a和pT2b亚组,分别代表局限在肌层和浆膜下层,这相当于日本分期法的T2MP和T2SS1。在第12版TNM分级中将S期改为T期系统,相当于UICC系统的T期。日本的分期法将所有的区域淋巴结编上序号,根据原发肿瘤的位置分成3层。如此细致的进行淋巴结分级是为了指导手术,决定淋巴结清扫的范围和部位,以便根据原发胃癌的位置和浸润的深度将任何有可能受累的淋巴结切除。在日本分期法最近的版本中有许多改变,比如内镜下黏膜切除术(EMR)的规则、残胃癌的分期以及腹膜细胞学已被纳入分期中。从外科角度来看,最新版本最重要的改变是对淋巴结分期的修订,根据对胃内不同位置肿瘤的不同占位淋巴结清除效果的详细研究,淋巴结组由以前的4层(N1~N4)改为3层(NI~N3),一些特定肿瘤位置的胃周淋巴结不再被归为区域淋巴结,而被归入远处转移的位点(M),这是因为这些淋巴结很少受累,一旦受累说明预后不良。在日本分期法中分期系统以解剖为基础,非常详细,它对手术治疗的指导作用是显而易见的,而这正是其根本目标。TNM系统则主要用于预后的指导,它不包括治疗指导,最近被改为以数目为基础的N分期,准确地反映了转移及预后的情况,它为组群之间结局的对比提供了简单而可靠的方法。3治疗策略和预后3.1保乳手术后监控日本的诊疗首先行胃镜和钡餐检查,并通过胸部X线、CT、B超等检测病变浸润深度和在胃壁内的范围及是否存在远处转移。在专科医院里还进行内镜超声检查(EUS)及灌肠造影检查,将这些资料与病人全身状况、症状综合起来分析考虑,通过分析胃癌的生物学行为特征,决定治疗方案。而西方国家术前检查仅重视有无胃癌,不深入了解胃癌的浸润深度及范围,程序相对简单,EUS等检查进行得相当少。3.2剖腹手术和手术在欧美腹腔镜基本上是胃癌例行的检查项目,目的是了解有无腹膜转移及其他脏器的浸润情况,以判断手术根治的可能性。在西方国家因手术并发症和病死率高,单纯剖腹和改道手术也可导致死亡,为了避免手术的危险及影响生活质量,想尽可能地不行剖腹手术。而东方国家手术病死率不高,剖腹后发现有少量腹腔转移者,亦多行切除原发病变的姑息手术,认为术前腹腔镜检查意义不大,而腹腔镜主要用于早期胃癌的局部切除。EMR在日本很普及,EMR可将约20%的早期胃癌切除,欧美因早期胃癌很少,所以不施行EMR。3.3d和d2手术的预后并发症几十年来胃癌扩大淋巴结清扫术一直存在争议,世界上基本分为两大流派,日本、韩国包括中国在内的东方国家及部分西方国家(德国、意大利、波兰等)主张扩大淋巴结清扫范围,以D2为标准术式,选择合适的病例开展D3手术,并报告了对ⅡA、Ⅲ期胃癌取得了相当好的疗效。日本全国胃癌登记处报道,D2手术的5年生存率为63.8%,显著高于D1及D0手术(5年生存率分别为41.2%及20.3%)。D3手术对Ⅱ期以上浸透浆膜者、BorrmannⅢ和限局性BorrmannⅣ型均可提高疗效。台湾的资料也提示扩大淋巴结清除术可改善预后,对Ⅲ期胃癌或T3期病例可提高10%的5年生存率。德国胃癌研究组总结10年1654例胃癌病例,将清除淋巴结>25枚者定为扩大淋巴结清除术,发现扩大淋巴结清除术能将术后10年生存率从19.9%提高到49.2%。意大利Pacelli等报道扩大淋巴结清除术117例,虽手术时间延长,术中输血量大,但术后并发症及手术病死率没有增加,5年生存率提高到65.4%。许多西方国家医生则认为日本等国的研究是非随机性的回顾研究,存在着主观取样的偏差问题,结论不可信,于是在过去10年里欧洲进行了D1和D2手术的大规模多中心的随机对照实验。英国医学研究报告了400例的研究结果,结论是D2手术的术后并发症(46%)明显高于D1手术(28%),而术后5年生存率D2手术(33%)并不比D1手术(35%)高。当然,这中间有参加实验医生技术不熟练的原因,使D2手术早期阶段的术后病死率高达12%。美国基本不实行扩大淋巴结清除术,该术式占整个美国胃癌手术的不足5%。早在1969年美国明尼苏达大学GIBERSTEN称,胃癌广泛淋巴结清除术后5年生存率由原来的12.2%下降至8.8%,而日本全国登记处报道1979~1982年间,20064例胃癌术后病死率为1.7%,其中D2手术为1.2%,D1为5.4%,D0为5.4%。日本国立癌症中心报道的手术病死率更低,1982~1991年间D2或D3治疗1895例,仅7例手术死亡(0.4%),与D0或D1组无差异(0.5%,3/574)。日本也有报道扩大清除术手术时间延长,术中出血较多,但未增加手术病死率,5年生存率由55.8%提高到65.4%。导致手术死亡的原因复杂,西方人胃癌除发病年龄较东方人晚,伴有心肺并发症者较多,此外最突出的特征是肥胖。最近日本学者Inagawa等研究了肥胖与胃癌术后并发症的关系,按体重指数(bodymassindex,BMI,kg/m2)将293例根治性远端胃大部切除的胃癌病人分为3组,发现随体重指数增加,手术时间显著延长,术中失血增多,术后并发症增加,解释了西方D2手术并发症多可能与病人的肥胖有关。西方的临床研究中病人数量少也是一个重要原因,荷兰的前瞻性研究报道1989~1993年间,在80个医学中心共进行331例扩大淋巴结清除术,平均每个中心每年仅做1例,估计如此少的手术量,即使有日本专家执教训练外科手术技术,也难掌握手术技巧,其手术效果不如病人多、手术量大的东方国家,这是可以理解的。另外,意大利胃癌研究组报道采用日本式的保胰全胃切除术,而不行标准的西方胰体尾、脾切除,手术病死率降为3.1%。Tanaka等报道日本国内医院间胃癌治疗结果不同,教学医院比其他医院效果好,随着时间的推移手术并发症及病死率逐渐降低,这都提示了医疗技术水平的重要性。如Maruyama等所说,东西方手术病死率的差异与病人条件、手术技术及术后管理有关,主要是由手术技术的不同造成的,扩大淋巴结清除术是一种复杂手术,外科医生必须有充分的解剖学、生理学及病理学知识,合理选择病人,并有熟练的外科技术。3.4西方手术治疗化疗的作用东方国家多数医院胃癌根治切除术后行辅助化疗,并取得了一定的疗效,近几年免疫化疗日益受到重视。西方国家的临床研究绝大多数否定辅助化疗的作用,这可能与西方手术根治程度低有关,因为良好的化疗效果是建立在根治切除的基础上。由于西方术后辅助化疗与单纯手术治疗效果无显著差异,而化疗药物的治疗作用又不能否认,于是考虑化疗时机问题,将术后化疗改为术前化疗,因此术前的新辅助化疗受到重视。3.5国外病例术后生存情况日本胃癌根治性切除术后的5年生存率有的已达到67.1%~77%,中国医科大学最近报道胃癌根治性切除术后5年生存率为63.7%,韩国为54.2%。同期西方国家报道胃癌术后5年生存率为15%~25%,欧洲17个国家的综合统计资料为21%。即使考虑分期变迁(stagemigration)的问题,如一些西方D1手术定为Ⅱ期的胃癌可能被东方D2手术改变为Ⅲa期,以总的生存率来比较,东方国家胃癌总的预后优于西方。4胃黏膜摄片观察和初筛总结胃癌之东西方差异,以下2点在我们工作中应加以重视。①重视胃癌的早期发现及病因预防。在我国经济文化水平不断提高的同时,应增强群众防癌意识,增加胃癌监测