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文档简介

第个人寿险投保书□□

9．过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、延迟或要求加收保险费

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10．是否服食任何成瘾药物或吸毒

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11．(1)是否经常吸烟，如是：已吸______年，每天______支。

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(2)是否经常饮酒，如是：已饮______年，每日____酒(种类)，_____(数量)。

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12．最近健康状况

(1)最近一周是否有身体不适是否服药是否存在需施行手术的疾病

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(2)最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗是否住院或手术

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13．过去10年内是否因疾病或受伤住院或手术

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14．过去10年内是否患有下列疾病

(1)冠心病心肌梗塞风湿性心脏病肺源性心脏病先天性心脏病心肌病高血压

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(2)脑出血脑梗塞珠网膜下腔出血脑动脉硬化癫痫精神病酒精中毒

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(3)哮喘慢性支气管炎支气管扩张症肺气肿、肺结核

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(4)萎缩性胃炎溃疡病溃疡性结肠炎胰腺炎肝炎肝硬化胆石症胆囊炎

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(5)肾炎肾功能不全尿路结石

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(6)白内障视网膜疾病角膜疾病青光眼中耳炎

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(7)癌肉芽肿白血病肿瘤息肉先天性疾病遗传性疾病地方病

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(8)糖尿病胶原性疾病贫血病紫癜病甲状腺病风湿病药物过敏职业病艾滋病HIV对抗阳性乙肝病者携带椎间盘突出病肛门疾病阑尾炎

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(9)是否有上述(1)—(8)以外的疾病或受伤

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15．过去5年内是否接受过以下检查

X光心电图B超CT核磁共振活体组织检查尿液检查血液检查眼底检查

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16．是否有下列身体残疾、功能障碍

(1)视力、听力、言语、咀嚼功能障碍

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(2)四肢、手、足、指残疾、胸廓、脊柱变形和功能障碍

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17．16岁以上女性：

目前是否怀孕，如是，怀孕__________周。

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过去5年内是否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管等妇科疾病

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是否曾异常妊娠、剖腹产、异常子宫出血

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18．直系亲属中是否有人患过结核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、肾病、心脏病、中风、高血压、动脉硬化、精神病、癌症、遗传病、艾滋病及其相关综合症、HIV抗体阳性或是乙肝病毒携带者

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关于投保

是否

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