急性冠脉综合症临床路径

急性冠脉综合症临床途径一、急性急性冠脉综合症临床途径原则住院流程(一）合用对象。第一诊疗为不稳定性心绞痛(）（二)诊疗根据。根据《临床诊疗指南—心血管内科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，），《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊疗与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会,），《急性ST段抬高心肌梗死的诊疗与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，)及ACC/AHA与ESC有关指南不稳定性心绞痛诊疗满足：a.临床发作特点:体现为运动或自发性胸痛,休息或含服硝酸甘油可快速缓和。b。心电图体现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高＞0.1mV,或T波倒置≥0.2mV，胸痛缓和后ST—T变化可恢复。c。心肌损伤标记物不升高或未达成心肌梗死诊疗水平。非ST段抬高性心肌梗死诊疗满足：a。缺血症状（缺血性胸痛不不大于15分钟，含服硝酸甘油缓和不明显），b.心电图变化提示有新的心肌缺血,即新的ST—T动态演变（新发或一过性ST压低≥0.1mV,或T波倒置≥0。2mV）。c。心肌标志物升高达成心肌梗死诊疗水平。ST段抬高性心肌梗死诊疗满足：a。持续激烈胸痛〉30分，含服硝酸甘油（NTG)不缓和；b。相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0。1mv；c.心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即拟定诊疗为STEMI,不能由于等待心肌标志物检测的成果而延误再灌注治疗的开始）。（三)治疗方案的选择及根据.根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，），《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊疗与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会,），《急性ST段抬高心肌梗死的诊疗与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，）及ACC/AHA与ESC有关指南非ST段抬高急性冠脉综合症的危险分层:根据患者TIMI风险评分或心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定成果，分为低、中、高危三个组别。2。ST抬高急冠静脉溶栓治疗(下列为优先选择指征）：=1\*GB3①无溶栓禁忌证，发病<12小时的全部患者,特别是发病时间≤3小时的患者；=2\*GB3②无条件行急诊PCI；=3\＊GB3③PCI需延误时间者(door—to—balloontime>90分钟）。3。普通治疗=1\*GB3①卧床休息（1—3日）和吸氧=2\*GB3②持续心电、血压、血氧饱和度监护=3\*GB3③饮食和通便（STEMI患者必备治疗）4.药品治疗=1\＊GB3①抗缺血治疗（硝酸酯、吗啡、β受体阻滞剂、钙抗剂)=2\*GB3②抗血小板治疗(阿司匹林+氯吡格雷）=3\＊GB3③抗凝治疗（肝素或低分子肝素)④调制治疗（他汀类）⑤ACEI用于左心室收缩功效障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病的非ST段抬高急冠患者或伴肺淤血，LVEF＜40％的前壁STEMI患者.如无低血压等禁忌症，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗。⑥中成药（四)原则住院日为：10-14天。(五）进入途径原则。1.第一诊疗必须符合ICD-10：I20。0/20.1/20.9不稳定性心绞痛疾病编码、ICD—10：I21.4急性非ST段抬高性心肌梗死疾病编码或ICD10:I21。0-I21。3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码;2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病、心包炎等疾病或严重机械性并发症者；3。当患者同时含有其它疾病诊疗时，如在住院期间不需特殊解决也不影响第一诊疗的临床途径流程实施，能够进入途径。（六）入院检查项目.1.必需的检查项目：（1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血；（2）肝肾功效、电解质、血糖、糖化血红蛋白、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功效、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3)胸片、心电图、超声心动图。2。根据患者具体状况可查：（1）血气分析、脑钠肽、D-二聚体、血沉、C-反映蛋白或高敏C-反映蛋白；（2）24小时动态心电图、心脏负荷实验；(3）心肌缺血评定（低危、非急诊血运重建患者）.（七)选择用药。1。双重抗血小板药品:常规联用阿司匹林+氯吡格雷。2。抗凝药品:低分子肝素或普通肝素等。3。抗心肌缺血药品：β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。（1)β受体阻滞剂:无禁忌证者24小时内常规口服。（2)硝酸酯类：舌下含服硝酸甘油后静脉滴注维持，病情稳定后可改为硝酸酯类药品口服。（3）钙拮抗剂：对使用足量β受体阻滞剂后仍有缺血症状或高血压者，如无禁忌可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂。4。镇静止痛药:硝酸甘油不能即刻缓和症状或出现急性肺充血时,可静脉注射吗啡。5。抗心律失常药品。6。调脂药品:早期应用他汀类药品。7.血管紧张素转换酶克制剂（ACEI）：用于左心室收缩功效障碍或心力衰竭、高血压,以及合并糖尿病的非ST抬高急冠患者或伴肺淤血,LVEF＜40％的前壁STEMI患者..如无禁忌症或低血压，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗。8。其它药品：（中成药）（八）必要的住院复查项目(九）出院原则生命体征平稳；血液动力学稳定；心电稳定；心功效稳定；心肌缺血症状得到有效控制。(十）变异及因素分析1。病情危重。2.出现严重并发症。二、急性冠脉综合症临床途径表单合用对象：第一诊疗为急性冠脉综合症（)、或(ICD10：I21.0-I21。3)患者姓名：性别：年纪：门诊号:住院号：发病时间：年月日时分达成急诊科时间：年月日时分溶栓开始时间:年月日时分住院日期：年月日出院日期：年月日，实际住院日：天原则住院日10-14天

时间住院第1天（CCU）住院第2天（CCU）住院第3天（CCU）主要诊疗工作完毕病史采集与体格检查描记“18导联”心电图，评价初始18导联心电图监护、急救和常规药品治疗□亲密观察、防治并发症□完毕病历书写和病程统计□上级医师查房：诊疗、鉴别诊疗、危险性分层分析、拟定诊疗方案□防止感染（必要时）□实验室检查□对心梗患者评价梗死范畴和心功效继续重症监护观察患者病情变化上级医师查房：效果评定和诊疗方案调节完毕病历书写及上级医师查房统计继续急性冠脉综合症常规药品治疗继续重症监护心电监测上级医师查房完毕病程统计继续和调节药品治疗拟定患者可否转出CCU，转出者完毕转科统计低危患者在观察期间未再出现心肌缺血及左心衰竭的临床体现，可留院观察24-48小时后出院重点医嘱长久医嘱：急性冠脉综合症护理常规病危告知一级护理流食或半流食吸氧卧床保持大便畅通低分子肝素1周左右β阻滞剂（无禁忌证者常规使用)ACEI(不能耐受者可选用ARB治疗)硝酸酯类药品阿司匹林+氯吡格雷联合调脂治疗：他汀类药品钙拮抗剂(必要时)中成药治疗临时医嘱：心电图、胸片、超声心动图动态监测心肌损伤标志物感染性疾病筛查血清心肌标志物测定血常规+血型、尿常规+镜检血脂、血糖、血沉、凝血功效、电解质、肝功效、肾功效糖化血红蛋白长久医嘱：急性冠脉综合症护理常规一级护理卧床或床旁活动半流食或低盐低脂普食重症监护保持大便畅通药品治疗同前临时医嘱:心电图心肌损伤标志物长久医嘱：急性冠脉综合症护理常规一级护理卧床或床旁活动低盐低脂普食保持大便畅通药品治疗同前临时医嘱:心电图心肌损伤标志物重要护理工作疾病恢复期心理与生活护理根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动配合急救和诊疗生活与心理护理指导恢复期康复和锻炼生活与心理护理康复和二级防止宣传教育办理转出CCU事项病情变异统计□无□有，因素:1.2。□无□有,因素：1.2.□无□有，因素:1。2。护士签名医师签名

时间住院第4-6天（普通病房第1—3天)住院第7-9天(普通病房第2-5天）住院第8—14天（出院日)主要诊疗工作上级医师查房:心功效和治疗效果评定拟定下一步治疗方案完毕上级医师查房统计上级医师查房与诊疗评定完毕上级医师查房统计防止并发症复查有关检查心功效再评价治疗效果、预后和出院评定告知患者及其家眷出院向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期将“出院总结”交给患者告知出院处如果患者不能出院，在病程统计中阐明因素和继续治疗重点医嘱长久医嘱：急性冠脉综合症护理常规二级护理床旁活动低盐低脂普食药品治疗同前，根据状况调节长久医嘱:急性冠脉综合症护理常规二级护理室内或室外活动低盐低脂普食药品治疗同前，根据状况调节临时医嘱：心电图、超声心动图、胸片血常规、尿常规、大便常规肝肾功效、电解质、凝血功效出院医嘱：改善生活方式低盐低脂普食适宜运动控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素定时复查出院带药：β受体阻滞剂、ACEI