机械通气技术操作并发症的预防及处理

集团原则化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]集团原则化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]机械通气技术操作并发症的防止及解决第二十七章机械通气技术操作并发症的防止及解决机械通气是指借助多个类型的呼吸机，将空气、氧气、或空气--氧气混合气压入肺内，产生或辅助患者的呼吸机动作使肺间歇性膨胀，达成增强和改善呼吸功效、减轻或纠正缺氧与二氧化碳潴留的一种治疗方法或办法；是严重呼吸衰竭患者患病期间的一种呼吸支持办法，通过机械通气治疗能使过去认为无法急救的呼吸衰竭患者起死回生，病情好转，生活质量明显提高。但不对的的机械通气不仅不能起到急救患者的目的，反而会加速患者的死亡。机械通气分无创和有创，无创通气是指应用鼻或面罩以及鼻囊管或口接器连接呼吸机的一种通气办法。有创机械通气是指通过建立人工气道与呼吸机相连的通气办法。机械通气可能发生的并发症有呼吸机有关性肺炎（VAP）、肺不张、肺气压伤、氧中毒、上呼吸道堵塞、通气局限性、过分通气（呼吸性碱中毒）、呼吸机依赖、腹胀、胃肠胀气、低血压等。一、呼吸机有关肺炎（一）临床体现1、行机械通气治疗48小时后患者出现：2、呼吸道分泌物增多，分泌物颜色变化。3、呼吸道阻力增加、呼吸做功增加、缺氧和二氧化碳潴留加重。4、学培养示白细胞、中性粒细胞增高。5、痰培养常见铜绿假单胞菌、不动杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、真菌。（二）防止方法1、是呼吸机有关性肺炎一类严重的院内感染，关系到危重患者的急救成功率，因此做好病房和人工呼吸机有关物件的消毒管理，掌握对的的吸痰办法，重视呼吸道和消化道的管理，严格无菌操作是防止呼吸机有关性肺炎发生的核心。具体方法以下：2、呼吸机通气环路中的冷凝水是高污染物，细菌重要来自患者的口咽部。因此积水瓶要始终放在呼吸环路的最低位，并及时倒去瓶内的冷凝水。3、全部接触呼吸道的操作要严格无菌，吸痰管一人一吸一更换，气管切开内套管、街头、过滤器、雾化器要每天消毒。呼吸机管道及时更换消毒。4、加强病房内空气、地面消毒管理。空气消毒每班一次，每天用含氯消毒液湿抹室内地面、病床、床头柜等设施，严格执行探视制度，出入病区更换衣服、鞋，接触患者和操作前后均应严格洗手。5、机械通气的患者加强翻身、叩背、排痰，翻身、叩背每2~3小时一次，每次5~10分钟。吸痰时注意无菌操作，吸痰管吸痰时，湿润后插入，吸痰前加大氧浓度，避免脱机吸痰时氧饱和度下降过快。吸痰时掌握要适宜，出现吸痰指征时再操作，以减少外界细菌入侵的机会。6、患者行肠内营养时，尽量采用空肠鼻饲管，床头抬高30°~45°，鼻饲时液体输注速度约为20~40滴/分，切勿过快以防返流，亲密观察患者面色、呼吸。放气管套管气囊前彻底吸痰，避免误吸。7、每天予以2~3词口腔护理。操作前给气囊充足气。保持气管切开处辅料和周边皮肤清洁、干燥，每天常规换药1次，若痰液溢湿纱布及时更换。8、根据患者的个体差别设立适宜的潮气量和气道峰压。9、年老、体弱、肺部有基础病变者，适宜加强营养及免疫支持治疗，必要时予以免疫球蛋白、氨基酸等药品以提高机体抵抗力。10、气道分泌物定时培养。应根据培养及药敏选择有效抗菌药品。11、严密观察体温、脉搏、呼吸、血气变化，发现异常及时报告医生解决。（三）解决方法1、遵医嘱治疗基础病。2、遵医嘱治疗VAP严重感染者，推荐采用抗菌药品阶梯疗法，即先使用高效、广谱、耐霉抗菌药品控制感染，然后根据细菌培养、药敏实验成果，将抗菌药品改为针对性较强的窄谱抗生素。3、按常规实施防止VAP护理方法。4、提供充足的营养，增强机体抵抗力。二、肺不张（一）临床体现1、气管偏向患侧，不张部位语颤增强，呼吸音削弱或消失。2、动脉血氧分压下降。3、胸部X线可见不张部位肺纹理增粗，气管和纵隔向患侧移位，侧位片可见不张肺组织呈楔形或三角形密度影增高，其尖端指向肺门。（二）防止方法1、呼吸机通气过程中，定时翻身，叩背，及时吸出气道分泌物，及时湿化气道。2、检查气管插管的深度确保气管导管置于适宜的长度。3、在应用呼吸机通气过程中，可间隔一定时间适宜使用叹息功效模式，避免肺泡闭陷。（三）解决方法1、及时予以气管切开，以确保充足的气道湿化和吸痰。2、借助纤维支气管镜对肺不张的部位进行充足的吸引。3、一侧支气管肺不张，可适宜地将导管外八，直至双肺呼吸音相等，并摄床边胸片以证明4、加强体位引流。三、肺气压伤（一）临床体现1、胸痛、烦躁或大汗淋漓、呼吸困难、发绀加重、氧分压下降、伴血压下降和心率增快。2、X线示胸部位的肺纹理消失。3、张力性气胸体现为呼吸减慢或呼吸暂停、发绀、低血压和心排血量减少、心动过速或过缓、一侧叩诊清音或胸部运动不对称等。4、纵隔气肿常是肺气压伤的重要征象，患者主诉胸痛，50%的患者出现Hamman征（纵隔摩擦音）。5、捻发音是皮下气肿的特性。（二）防止方法1、限制通气压力。2、潮气量设立不适宜过大。3、慎用呼气末正压通气（PEEP）和自主呼吸支持模式（PSV）。4、谨慎或避免胸部创伤性检查和治疗。5、必要时遵医嘱镇咳。（三）解决方法1、张力性气胸者，紧急进行排气。气胸者暂停使用呼吸机，胸腔闭式引流术实施后在继续使用呼吸机。2、纵隔气肿时。最有效的减压法是沿胸骨上切迹项头侧切开2~3cm直径深筋膜进行排气。3、单肺疾病引发的气压伤或单侧原发性肺气压伤可使用不同时单侧肺通气，减少呼吸频率和机械呼吸气道峰压（PIP）。4、肺气压伤合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒血症、肺内感染时应避免增加PEEP水平。5、机械通气时使用较小的潮气量进行通气。6、对症解决，如止痛、镇静、生压、四、氧中毒（一）临床体现1、氧中毒的早期体现为器官刺激症状，如难以控制的干咳、呼吸急促、血压下降、胸骨后锐痛。2、18小时后出现肺活量减少，继而肺顺应性下降，进行性呼吸困难，血气分析提示氧分压增高。3、24~48小时内可方法ARDS，发生肺间质和肺泡内液体渗出，可出现咯血。4、72小时后胸部x线篇可间到双侧弥散性浸润灶，肺间质纤维化及多器官衰竭等体现。（二）防止方法1、呼吸机给氧避免氧浓度不不大于50%以上，氧浓度越高，肺损伤越重。2、病情严重需要息肉高浓度氧时，吸入时间不能过长。3、适宜应用PEEP提高氧分压。4、动态监测动脉血气，维持所需要的氧分压。（三）解决方法1、保持呼吸机给氧浓度低于60%，其它上午特殊方法。2、遵医嘱使用镇静、麻醉药，维生素E、维生素C辅助用药可减轻氧中毒。五、上呼吸道堵塞（一）临场体现1、因分泌增加或吸引不当。导管或套管滑脱、导管扭曲或被压扁、气囊滑脱或脱垂、皮下气肿、误吸等因素可造成上呼吸道堵塞。2、呼吸困难程度取决与堵塞的程度。3、缺氧、发绀、焦虑、烦躁、呼吸窘迫、可出现三凹征（吸气时出现胸骨上、锁骨上及肋间凹陷）。若梗阻严重者可致窒息、心动过速，继而心动过缓、心律失常、心脏停搏。4、呼吸机气道压力升高报警。（二）防止方法1、使用呼吸机前，线检查呼吸机装置与否完好。只用过程中，严密观察呼吸机导管与否畅通，有无脱落、扭曲、堵塞等意外状况发生，一旦发现，立刻报告医生，及时解决。2、保持呼吸道畅通，及时去除口腔、鼻腔、咽喉部分泌物及返流的胃液。开放套囊之前，务必吸净口咽分泌物。3、痰液多且粘稠者，加强气道湿化，及时、充足吸痰，及时翻身、拍背、引流。4、气管插管通气患者，及时检查气管导管位置，避免导管滑脱、嵌顿。（三）解决方法1、去除分泌物或痰栓。2、皮下气肿造成上呼吸道梗阻时，进行排气和减压。3、气管导管嵌顿于气管龙脊、气管侧壁引发的阻塞，可拔出导管2~3cm，调节气管导管。4、导管、套管、气囊引发的堵塞，应及时予以更换，重新建立人工气道。六、通气局限性（一）临床体现1、因分泌物排出不畅、气管痉挛、导管扭曲、气囊移位、气囊漏气、机械通气参数设立不合理造成二氧化碳分压升高或氧分压减少。2、烦躁、呼吸频率变慢、颜面潮红等二氧化碳潴留体现。3、严重时出现昏迷。（二）防止方法1、去除诱因。2、对的设立呼吸机参数：TV、MT、I：E。3、气管插管前，对气囊进行漏气监测，具体办法：用无菌注射器将气囊充气至10~15ml放入无菌生理盐水中观察有无漏气现象发生，检查多个连接导管封闭性能，避免脱机。4、加强气道湿化和充足吸引，避免分泌物引流不畅。5、定时翻身、叩背，避免痰液积聚肺部和小支气管。6、气管插管通气患者，及时检查气管导管位置，避免导管滑脱或移位。（三）解决方法1、气囊漏气引发的低通气，应对气囊适宜充气，必要时要更换气管导管，重新插管。管道漏气时立刻更换管道。2、调节设立好呼吸机参数TV、MT、I：E根据患者的实际状况具体调节。3、认真分析因素，如导管内或套管移位应及时调节位置，必要时及时更换；支气管痉挛，可应用支气管扩张剂；分泌物粘稠不易排出，加强气道湿化和充足吸引。七、过分通气（一）临床体现1、因缺氧、疼痛、精神紧张、机械通气参数设立不合理而造成二氧化碳分压下降。2、呼吸由深快转为浅快、短促，甚至间断叹息氧呼吸。3、头痛、头晕及精神症状。4、因血清游离钙减少引发感觉异常，如口周和四肢麻木及针刺感，甚至抽搐，痉挛。5、血气分析二氧化碳分压下降，不大于30~35mmhg。（二）防止方法1、对的设立呼吸机参数TV、MT、I：E，机械通气早期注意不要操之过急，使二氧化碳分压下降过快，普通使其在2~3天内下降到抱负水平。2、动态观察血气分析，根据血气分析及时调节通气量，特别对于自主呼吸逐步加强者。3、去除过分通气的因素因疼痛、精神紧张而造成呼吸频率过快，则可使用镇静、镇痛药品：如患者存在代谢性酸中毒，可静脉补充碳酸氢钠予以纠正。（三）解决方法1、根据病情、二氧化碳分压及患者本身状况调节适宜的呼吸机参数。通过调低TV来减少MV，调低呼吸频率、调节I：E，延长吸气时间，缩短呼气时间，增加无效腔等。2、出现神经症状时应用镇静剂，并注意纠正点就知紊乱。3、无创机械通气患者出现过分通气时改用面罩连接方式进行通气。八、呼吸机依赖（一）临床体现1、患者出现脱机困难，需长久依赖呼吸机进行呼吸称为呼吸机依赖。重要因素有患者肺功效不全，患者心理障碍，呼吸机使用时间过长，呼吸肌疲劳、萎缩。2、重要体现为逐步停机后伴有烦躁不安、激动、意识障碍；呼吸速率增加、呼吸困难：血压增高、心率增快；动脉血气异常等。（二）防止方法1、主动治疗原发病，去除呼吸衰竭诱因。2、脱机前为患者进行呼吸功效训练3、为患者解说脱机的有关知识，提高患者对疾病的认识。4、合理的膳食管理，为患者提供能量及多个营养物质。5、加强心理护理，消除顾虑。6、对的掌握应用呼吸机的指征。7、对部分上机前就考虑到无撤机可能的患者，要严格掌握适应症。（三）解决方法1、加强呼吸肌的功效锻炼。2、合理应用SIMV和PVS模式。3、尽量使用间断治疗，缩短呼吸机使用时间。4、改善患者营养，保持内环境稳定，恢复中枢及呼吸肌功效。5、对的选择好脱机时间，脱机时间应选择在9：00~11：00及15：00~17：00这个时间段，患者通过充足睡眠后，精力充沛，容易耐受多个刺激；医务人员多在岗容易对多个突发状况，增加患者的信心。九、腹胀、胃肠胀气（一）临床体现1、腹胀、胃肠胀气重要由于气管食管瘘，经面罩或口含管人工呼吸而造成。腹胀是由于胃肠道内存在过量的气体，以腹部胀大、嗳气、呕吐、皮色苍黄，甚至脉络暴露、腹痛、腹皮绷紧如鼓为特性。（二）防止方法1、协助患者及时翻身，增进胃肠蠕动，增进患者排气。2、加强气管导管护理，及时检查气囊的充气状况。亲密观察气管插管或气管套管的位置，如有疑问及时告知医生。3、避免进食产气的食物，注意血钾的变化，避免由于低钾引发的腹胀。4、规范鼻饲的操作流程，避免由于护理操作不当引发的腹胀。（三）解决方法1、去除病因。2、增加翻身次数，增进胃肠蠕动，增进患者排气。3、热敷及按摩腹部，以增进胃肠蠕动，增进排便、排气，减轻腹胀。3、胃肠减压或灌肠。4、必要时遵医嘱给与增进肠蠕动的药品。十、低血压（一）临床体现机械通气过程中因胸内压升高，回心血量减少而造成血压下降。重要体现为胸闷、恶心、心率正常或下降，收缩压为80~60mmhg,体现为气促、烦躁、发绀；收缩压