临床护理质量标准解读

临床护理质量评价组标准解读1整理课件临床护理组秉承以患者为检查切入点，实行边检查边指导模式，重点对病房的根底管理、危重患者护理、健康教育和护理文书等方面进行督导，从患者角度检验各病区临床护理质量，促进全院临床护理质量持续提升。

标准依据2整理课件?全国护理事业开展规划〔2021-2021〕??中国医院协会患者平安目标〔2021版〕??三级综合医院评审标准实施细那么??电子护理文书书写标准及质量控制细那么?〔本院〕?ICU、NICU护理质量评价标准?〔本院〕标准依据3整理课件Ⅰ病房基础管理Ⅱ基础护理质量Ⅴ健康教育汇报提纲Ⅳ重点扣分项Ⅲ危重患者护理质量Ⅳ护理文书书写质量4整理课件病房根底管理5整理课件评价标准

6整理课件1.

护士站、办公室、治疗室、处置室、污洗间、值班

室、库房等物品摆放整齐，病房加床符合要求,消防通道畅通，符合要求。检查方法：实地查看，各区域摆放符合要求，一处不符合要求扣0.5分，以此

类推。病房根底管理7整理课件2.病房物品定位放置、床单位整洁，终末处置符合要求。病房及卫生间清洁、无异味，地面枯燥无水迹。检查方法：实地查看，病区环境符合要求，一处不符合要求扣0.5分，以此类推。病房根底管理8整理课件3.护理人员行为标准符合要求。检查方法：实地查看，一处不符合要求扣0.5分，以此类推。病房根底管理9整理课件根底护理质量10整理课件评价标准

11整理课件1.晨晚间护理到位备注：床铺清洁、平整、枯燥、无污渍、无杂物。床单位符合病情要求。检查方法：实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分根底护理质量12整理课件2.查看患者六洁〔口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位〕、二短〔胡须、指/趾甲〕。备注：面部清洁，口腔无异味。头发、皮肤、手足、会阴部及床单位清洁，指/趾甲清洁、已修剪。检查方法：实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分根底护理质量13整理课件3.患者穿患者衣且佩戴腕带，并知晓腕带作用，转科患者及时更换腕带，出院患者及时去除腕带。备注：新生儿应使用双腕带，佩戴于同侧上下肢。检查方法：实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分根底护理质量14整理课件4.护理级别与患者病情、生活自理能力及医嘱相符。检查方法：实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分根底护理质量15整理课件5.护士按照护理级别的要求巡视患者，按照医院感染要求标准处置患者及物品。备注：参看多重耐药菌医院感染预防与控制制度。检查方法：实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分根底护理质量16整理课件6.各种床头标识正确、清晰，标准整洁。备注：电子床头显示器内容更新及时，床尾标识准确、清晰、标准整洁，各种风险及过敏标识准确、醒目。检查方法：实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分根底护理质量17整理课件7.保护患者隐私，有床帘或屏风适时使用。检查方法：实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分根底护理质量18整理课件8.床头卡饮食种类与医嘱一致，正确指导患者饮食。餐前评估，必要时协助患者进食并做好相关记录。备注：落实治疗饮食，注意手术、特检患者肠道准备，床头卡饮食种类与医嘱一致，患者知晓并合理安排进餐时间及种类。检查方法：实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分==根底护理质量19整理课件9.协助卧床患者床上使用便器，失禁患者采取相应措施。备注：失禁患者采取相应措施，如留置尿管或接尿器等。检查方法：实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分根底护理质量20整理课件10.遵医嘱正确提供治疗、给药等护理效劳。备注：以书面医嘱为准，非抢救患者一律不准执行口头医嘱。检查方法：实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分根底护理质量21整理课件11.正确给药:严格三查七对，药品名称、用法、用量、浓度、时间、给药途径准确，输液通畅、无外渗，口服药发放标准。备注：口服给药：责任护士送药到手，指导服药，看服到口。输液管理：输液瓶上要有配药者签名、日期、时间、瓶口贴，配好的药液在2h内使用。根据实际情况调节滴速，滴数与实际滴数相符，误差不超过±10滴/分。检查方法：实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分根底护理质量22整理课件12.及时巡视，有观察、了解和处置患者用药与治疗反响的记录，有防范给药过失的措施。备注：及时巡视，主动观察。出现并发症处理正确。检查方法：实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分根底护理质量23整理课件危重患者护理质量24整理课件评价标准

25整理课件1.危重患者卧位舒适，符合病情需要，有平安防护措施，遵医嘱使用约束具，保持肢体功能位，有预防下肢静脉血栓的措施。备注：卧位舒适，符合疾病要求，意识不清或烦躁患者应使用床档，定时协助患者翻身、床上移动及有效咳嗽。约束具：种类、约束部位、约束时间，记录开始、放松及结束时间，评估约束部位皮肤、血液循环情况，约束期间满足患者喝水、进食、如厕等需求。长期卧床患者保持肢体功能位置。检查方法：实地查看3名卧床患者，一处不符合要求扣1分。

仰卧位患侧卧位健侧卧位危重患者护理质量26整理课件2.高危患者入院有风险评估并记录，病情变化时动态评估，评估结果符合患者病情，床头有风险警示标识，预防措施落实到位，风险发生后护士处理方法正确。备注：包括对压疮、跌倒、坠床、走失、自杀、烫伤等意外伤害的风险评

估，外出检查及时评估风险，防范措施落实到位。检查方法：实地查看3名高危患者，一处不符合要求扣1分。危重患者护理质量带入、难免、院内发生压疮及时准确上报护理部。27整理课件3.护士掌握专科护理常规，并根据专科特点标准实施气道管理、管道护理、疼痛护理等。备注：专科护理措施切实落实，患者知晓。1〕各种引流管、导管位置正确，标识清晰，保持通畅，妥善固定，遵循操作标准定时更换。2〕留置尿管或使用接尿器、尿套患者，及时观察并排放尿液，准确及时记录出入水量。3〕膀胱冲洗、肠内营养、腹腔及盆腔冲洗等按标准进行操作，专科治疗卡书写标准，标识悬挂醒目。4〕按标准要求执行持续导尿、胃管、气管套管的更换，鼻饲、吸痰、胃肠减压护理〔家属和陪护不得自行给患者进行鼻饲、吸痰、胃肠减压等护理操作〕，管道标识清晰，操作标准，护理及时、有效。检查方法：实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分。危重患者护理质量28整理课件4.管道标识粘贴标准，床位有标识，护理措施到位，中心静脉导管、PICC、留置针等及时维护，记录标准。床位标识及时更换，出院患者及时去除。备注：各种引流管、导管位置正确，敷贴使用标准、完整无卷边破损，导管无打折、无移位，标识清晰，粘贴至管道连接处，保持通畅，妥善固定，定时更换，准确及时记录。检查方法：实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分。粘贴至管道连接处危重患者护理质量各种引流管标识粘贴于距接口处上5cm29整理课件5.护士长熟悉病房情况，每天对危重患者查房，全面落实责任制整体护理。责任护士知晓所分管患者病情，掌握观察要点，巡视及时。备注：多重耐药菌感染患者或定植患者给予标准处置。检查方法：实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分。危重患者护理质量30整理课件6.针对危重患者、围术期患者及有创操作患者的病情变化进行评估及护理，评估及时，表达专科特点，符合患者病情。有专科并发症的预防措施，对存在的问题有处理措施。病情观察及时，护理措施有效、落实到位，正确记录。备注：危重患者各项治疗、护理措施落实到位，措施有效，充分关注患者心理状况。手术患者手术交接记录单填写完整正确，按要求及时完成术前准备〔皮肤、饮食、病人衣、尿管、胃管等〕，术后根据患者病情及术式采取相应的有效的治疗及护理措施，表达专科特点及个体化护理。检查方法：实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分。危重患者护理质量31整理课件护理文书书写质量32整理课件评价标准

33整理课件1.

及时完成入院/转科评估单、各种风险评估单、健康教育单、疼痛评估单、DVT风险评估单及专科护理评估单等。备注：入院/转科8小时内完成入院/转科评估单及专科护理评估单，首次风险评估入院8小时内完成，轻度危险及以上均需建立风险评估表，入院后行急诊手术者，手术返回后需及时完成评估，应每周评估一至两次，工程齐全。检查方法:查看3名患者护理文书，一处不符合要求扣0.5分。护理文书书写质量34整理课件2.评估符合患者病情,病情变化随时评估，各评估单填写完整，首次评估与再评估及时准确。备注：做到动态评估各种评估单。检查方法:查看3名患者护理文书，一处不符合要求扣0.5分。护理文书书写质量35整理课件3.填写入院告知书、各种书面知情同意书及手术交接单等时，患者、护士

签字及时、完整、有效。备注：入院告知书：患者、护士签字及时、完整，非患者本人签字须注明

与患者的关系。检查方法：查看3名患者护理文书，一处不符合要求扣0.5分。护理文书书写质量36整理课件4.

依评估结果制订符合病情的全面、系统、个性化的护理方案，切实可行，无重复遗漏等情况。根据患者病情有适时的护理计划停止、增加及修正。备注：护理方案具体、用词标准，使用医学术语。责任护士帮助患者及其家属了解病情及护理的重点内容。检查方法：查看3名患者护理文书，一处不符合要求扣0.5分。护理文书书写质量37整理课件5.专科护理指标具有专业特点可测量。护理文书书写质量38整理课件6.体温单录入及绘制符合电子文书书写标准要求，体温单原始记录至少保存一周，发热、围手术期及特殊患者按规定加测。护理周程记录及时准确。备注：体温单书写标准:体温单楣栏填写正确，转科、出院、手术、死亡均需表达在体温单楣栏上，40度～42度之间的相应栏内填写内容正确，在相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大小便次数、入水量及过敏史等。检查方法：查看3名患者护理文书，一处不符合要求扣0.5分。护理文书书写质量39整理课件

7.入临床路径的患者，护理路径及时跟进，护理措施与病情、医嘱及医疗

路径相符。检查方法：查看3名患者护理文书，一处不符合要求扣0.5分临床路径首先要医生录入护士方可每天按照患者治疗进程给予对应的护理措施，最后点击诊疗进行保存。护理文书书写质量40整理课件8.医嘱执行及时，谁执行谁签字。抢救患者后6小时内据实补录口

头医嘱并及时签字。检查方法：查看3名患者护理文书，一处不符合要求扣0.5分护理文书书写质量41整理课件9.护理记录使用医学术语，及时、准确、有连续性，内容全面、语句通顺、准确评价效果，与护理方案相一致，表达专科护理特点。备注：防止复制粘贴。检查方法：查看3名患者护理文书，一处不符合要求扣0.5分。护理记录书写范围1.病危（病重）、特护的患者；手术患者；有创护理操作的患者；有特殊情况的患者（如压疮、高热、输液输血反应、护理换药等）；病情发生变化的患者；有专项护理的患者；病危病重、特护的患者转科时，需书写转出和转入记录；输血的患者。护理文书书写质量42整理课件10.输血记录标准检查方法：查看3名患者护理文书，一处不符合要求扣0.5分。备注：1〕取回的血制品应在30分钟内输注，输血前、两袋血液制品之间必须用生理盐水冲管，输血速度按照先慢后快原那么，前15分钟密切观察患者有无输血反响，确认患者无输血反响或自觉不适后，可根据病情、年龄及血液制品要求适当调整输血速度。2〕输血记录包括开始时间、输注速度，表达先慢后快原那么，输注成分、血量、血型，巡视记录，患者一般情况，输血结束时间，两袋血液制品之间用生理盐水冲管等内容。护理文书书写质量43整理课件11.根据病情记录危急值结果；凡有刻度的管道要记录置入长度，

特殊管道需记录外留长度。检查方法：查看3名患者护理文书，一处不符合要求扣0.5分。危急值登记本、写入护理记录、护理事项交接登记本并进行追踪凡有刻度的管道要记录置入长度，特殊管道需记录外留长度。护理文书书写质量44整理课件12.转科、出院病历护士长检查

并签字。检查方法：查看3名患者护理文书，一处不符合要求扣0.5分。护理文书书写质量45整理课件13.严格管理工号、K盘、密码及权限，各项护理文书签

名真实有效备注：护士长工号权限不可随意授权给护士。护理文书书写质量46整理课件健康教育47整理课件评价标准

48整理课件1.入院热情接待患者，及时进行宣教，患者知晓平安知识、病区环境、相关制度及科主任、主管医师、护士长、责任护士姓名。检查方法：现场访谈3名患者，一处不符合要求扣0.5分。健康教育49整理课件2.患者或家属了解相关药物的作用、副作用及本卷须知。检查方法：现场访谈3名患者，一处不符合要求扣0.5分。健康教育50整理课件3.患者或家属了解所患疾病的名称及主要治疗方法，了解相关疾病防治知识、特殊检查、有创护理操作及治疗的本卷须知并予以配合。电子健康教育单随病情进展及诊断治疗的推进及时完善，教育有效、有针对性、具有专科特点。检查方法：现场访谈3名患者，一处不符合要求扣1分。健康教育51整理课件4.健康教育内容与评估、方案相符合〔包括疾病、药物、饮食、特殊仪器检查、疼痛、活动等〕，患者或家属知晓疾病相关风险并与防范。根据专科疾病特点，开展延续性护理效劳、安宁照护等。备注：相关风险包括跌倒、坠床、意外伤害、医院感染等。检查方法：现场访谈3名患者，一处不符合要求扣0.5分。健康教育52整理课件5.护士能够提供书面、视频或其它形式的健康教育指导材料,了解患者对护理工作的反映，根据反响意见采取可持续改进的措施。检查方法：现场访谈3名患者，查看健康教育方式及效果，一处不符合要求扣0.5分。健康教育53整理课件6.出院指导贯穿在住院过程中，特别是慢病管理、老年护理、康复促进等方面，要根据患者的病情及需求进行合理用药、康复锻炼、健康促进、定期复查、自我护理等知识的指导,表达人文关心。检查方法：现场访谈3名患者，一处不符合要求扣0.5分。健康教育54整理课件重点扣分项55整理课件1.管理中记录与行为间存在不客观现象。2.未进行健康教育或健康教育无效，患者对护士开展各项健康教育工作态度及效果不满意。检查方法：现场访谈3名患者，此项不合格扣5分。3.超过5人不穿患者衣或不佩戴腕带，床头卡内容与患者根本信息〔姓名、性别、年龄等〕不一致。检查方法：实地查看,此项不合格者扣5分。4.由陪护进行护理操作。备注：陪护进行护理操作包括：鼻饲、吸痰、机械排痰、更换引流袋、更换输液瓶、气压泵治疗等各项护理操作。实地查看,此项不合格者扣5分。5.未根据病情及时进行风险评估、专科评估或制定护理方案，护理记录与实际情况不符〔如：护理文书提前书写〕，未表达专科特点。备注：护理文书提前书写包括所有纸质记录〔如输液观察卡、吸氧卡等〕、电子记录〔如护理记录单、护理方案、风险评估单等〕、以及使用他人工号书写各项护理记录。检查方法:查看3名患者护理文书，此项不合格者扣5分。重点扣分项56整理课件重点扣分项6.病危病重、手术及有特殊情况的患者未进行护理记录。检查方法：查看3名患者护理文书，此项不合格者扣5分。7.给药过程中未严格执行三查七对，重点患者无平安防护措施存在严重的平安隐患，或由于护理措施不到位，出现护理平安〔不良〕事件隐瞒不报，如压疮、冻疮、烫伤、管道滑脱等严重护理并发症。检查方法：实地查看,此项不合格者扣5分。8.一次性注射器、输液器、头皮针等过期。检查方法：实地查看,此项不合格者扣5分。9.一次性物品重复使用。检查方法：