辅助生殖技术中的黄体支持方案

辅助生殖技术中的黄体支持方案

维持正常的黄帝功能并可考虑妊娠和胚胎在床上产卵。辅助生殖技术(assistedreproductivetechnology,ART)中控制性促排卵(controlledovarionhyperstimulation,COH)及卵泡抽吸会影响黄体期激素水平,导致黄体功能不全、妊娠率下降、流产率升高,影响治疗效果。所以黄体支持已成为辅助生殖技术的常规步骤之一,但目前黄体支持方案尚无统一标准。作者对比了黄体酮针剂与阴道制剂在ART中的临床应用效果和患者的依从性,以期找到理想的黄体支持方案。1临床数据1.1妊娠合并心脏病放置coh收集2011年1月至10月在河南省人民医院生殖医学研究所接受ART治疗的不孕症患者的资料进行回顾性分析。筛选标准:(1)年龄小于37岁。(2)拟接受常规体外受精-胚胎移植(invitrofertilityandembryotransfer,IVF-ET)或单精子卵胞质内注射(intracytoplasmicsperminjection,IC-SI)治疗。(3)用标准长方案进行COH。(4)卵巢反应正常,基础FSH≤12IU/L。(5)移植胚胎为1~2级。(6)ET日子宫内膜厚度≥8mm。(7)排除输卵管积水及子宫内膜异位症。(8)有明确妊娠结局者。根据上述标准选入患者385例用于观察药物的临床效果。另选择IVF新鲜周期移植未孕,行冷冻胚胎复融(frozenembryotransfer,FET)周期移植妊娠的患者110例作为药物依从性的研究对象。1.2x-ct-支f根据取卵后黄体支持的方法不同将385例患者分为2组。A组(n=160):取卵日始阴道放置黄体酮软胶囊(商品名安琪坦,100mg/粒,法国生产),3次/d,每次200mg;B组(n=225):取卵日始每天肌内注射黄体酮针(20mg/支,浙江仙琚制药股份有限公司生产),1次/d,60mg/次,2组同时口服地屈孕酮片20mg(商品名达芙通,10mg/片,荷兰苏威制药公司生产)。取卵后2~3d移植胚胎,移植后第14天查血hCG,血hCG≥50IU/L为妊娠阳性,需继续用药,否则为阴性予以停药,移植后4~6周超声检查,发现孕囊诊断为临床妊娠,此后根据临床情况逐渐减量停药。FET周期移植妊娠的110例患者根据孕酮更换情况亦分为2组(新鲜周期与复融周期用药的剂量和时间相同)。C组(n=60):患者IVF周期黄体支持用黄体酮针,FET周期用黄体酮软胶囊;D组(n=50):患者IVF周期黄体支持用黄体酮软胶囊,FET周期用黄体酮针。FET术后第14天,询问2组患者黄体酮针剂及黄体酮软胶囊不良反应及选择继续使用黄体支持药物的情况。1.3妊娠合并妊娠和平台家庭暴力ET术后4~6周阴道B超见孕囊及胎心搏动为临床妊娠。孕12周内的流产为早期流产。ET术后14d未孕且有冷冻胚胎的患者,一般两个月后进行FET周期胚胎移植。1.4运行指标及差异检验采用SPSS17.0处理数据。采用两独立样本的t检验比较A、B组年龄、不孕时间、基础FSH、Gn量、获卵数、HCG日子宫内膜厚度及移植胚胎数的差异,采用四格表χ2检验比较A、B组HCG阳性率、生化妊娠率、临床妊娠率、种植率、阴道出血率、早期流产率和继续妊娠率的差异以及C、D组药物更换率的差异,检验水准α=0.05。1.5结果1.5.1a组和b组不同指标的比较见表1、2。2组患者各基础指标及妊娠结果各指标比较,差异均无统计学意义。1.5.2不同赋形剂回流对患者药物更换的影响D组50例患者中27例患者在FET术后第14天因臀部结节、疼痛难以坚持要求更换为黄体酮软胶囊,药物更换率为54.0%,而C组60例患者中仅14例患者因赋形剂外流而担心药物未充分吸收要求更换为黄体酮针剂,药物更换率为23.3%,差异有统计学意义(χ2=10.970,P=0.009)。2体支持药物的选择ART应用于临床30多年。黄体支持被公认为能够改善ART中黄体功能,提高着床率和妊娠率,是ART中必要的干预手段。最佳的黄体支持药物应该具备高效、方便、副作用小、患者依从性高的特点。目前孕酮是黄体支持的首选药物,但其最佳治疗剂量及用药途径尚有争议。孕酮主要的用药途径有肌内注射、口服及阴道用药等。口服孕酮方便,但由于肝脏首过效应,服药后孕酮血药浓度低,同时有全身不良反应,不适合用于ART中黄体支持。因此肌内注射黄体酮针剂与阴道制剂是目前主要的用药途径,但哪种更有利于黄体支持,一直存在争议。2.1孕酮阴道制剂组与针剂组体的筛选结果黄体酮针剂为最常用的孕酮制剂。肌内注射油剂孕酮吸收完全,2~8h就能达到有效的血药浓度,且能保持72h,具有很高的生物利用度,不存在肝清除机制,已被证实是目前国内外应用最多、有效的黄体支持药物。黄体酮软胶囊系微粉化天然黄体酮,可阴道放置,药物溶解后直接经局部组织血管进行物质交换,“子宫首过效应”使子宫局部的孕酮浓度明显高于血浆浓度。Papaleo等认为对于IVF中黄体支持,孕酮阴道制剂组胚胎着床率、继续妊娠率、胎儿出生率低于针剂组。亦有meta分析显示孕酮阴道制剂疗效低于孕酮针剂。Khan等认为ART中行黄体支持的孕酮针剂和阴道制剂在临床妊娠率、流产率和胎儿出生率上差异无统计学意义。Yanushpolsky等对468例IVF患者进行了前瞻随机对照研究,其中407例患者完成了整个治疗周期,结果表明,孕酮阴道制剂与针剂在黄体支持中疗效相似。而Check认为孕酮阴道制剂是黄体支持中最有效的药物。另有meta分析的结果显示阴道制剂与针剂用于ART中黄体支持能获得相似的妊娠率和继续妊娠率,但阴道制剂组早期流产率降低。该研究中作者比较了黄体酮阴道制剂和针剂在ART中用于黄体支持的效果。在选择样本时,避免了年龄、基础FSH、移植胚胎质量、子宫内膜厚度等可能与妊娠结局有关因素的影响,而且样本量较大,避免了样本不足带来的误差。结果显示,2组患者间HCG阳性率、种植率、临床妊娠率、继续妊娠率差异无统计学意义,其他指标如阴道出血率、早期流产率差异亦无统计学意义。此外,针剂孕酮肌内注射后血孕酮水平高且易于保持,但血孕酮水平不能代表子宫内膜孕酮浓度,与妊娠结果无相关性,而阴道制剂使子宫内膜具有较高的孕酮浓度,是子宫内膜向分泌期转化的关键。因此理论上认为ART中用于黄体支持的孕酮阴道制剂疗效不逊于孕酮针剂。2.2黄体酮胶囊反应性和顺应性更该研究结果显示,D组患者药物更换率达54%,高于C组,与Yanushpolsky等的研究结果一致,现认为患者对黄体酮阴道制剂的依从性高于黄体酮针剂。黄体酮针剂需每日到医院注射,是一种创伤性的干预手段,长期使用出现臀部结节、感染、不完全吸收,严重者出现无菌脓肿的吸收和过敏反应。黄体酮软胶囊可自行阴道上药,避免了每次医院注射的劳顿,无痛且局部过敏反应少,虽除孕酮外的其他成分不能被阴道吸收而积存在阴道内形成干酪样物,致阴道溢液,但不会影响以后