国际年龄相关性黄斑变性临床诊断及治疗指南回顾

国际年龄相关性黄斑变性

临床诊断及治疗指南回顾现有国际AMD指南美国眼科协会AAOAMDPPP英国皇家眼科学院ROCAMD澳大利亚雷珠单抗国际指南欧洲视网膜医师学院指南国际眼科医师学会指南2指南临床重要性和循证力度分级

论证的科学性（证据强度的评估）I级：有很强的证据支持此建议证据中至少有一个随机对照研究、Meta分析II级：有较强的证据支持，但比I差设计很好的非随机的对照试验设计很好的队列试验或病例-对照研究有或无干预的多个时间的系列研究III级：提供了一系列专家意见，没有符合等级I和II的证据描述性研究、病例报告、专家委员会报告、专家意见对临床诊治过程重要性的评估A级：最重要的B级：中等重要C级：相关，但不是关键的3患者评估和检查病史采集主诉相关病史初步检查视力检查（建议ETDRS对数视力表）AMSLER方格表眼底检查特殊检查OCT眼底照相FFA/ICGA患者就诊初步检查主诉症状[A:Ⅱ]视力下降视物变形年龄性别种族眼病史[B:Ⅱ]

内科病史(包括高血压[B:Ⅱ])家族史，尤其是AMD家族史[B:Ⅱ]吸烟史，简要社会史[B:Ⅱ]药物和营养补充剂的使用情况，饮食情况[B:Ⅲ]视力[A:Ⅲ]

远/近

最佳矫正视力眼底镜黄斑立体裂隙灯/前置镜检查[A:Ⅲ]初步检查Amsler方格[A:Ⅲ](可选)摘自美国AMD指南AREDS-AMD总体分期标准

无或仅有少数小玻璃膜疣(直径<63μm)多个小玻璃膜疣加少数中等大小的玻璃膜疣(直径63~124μm*)或视网膜色素上皮异常*124μm≈视盘边缘视网膜大静脉的直径广泛分布的中等大小的玻璃膜疣并且至少有1个大玻璃膜疣(直径≥125μm)或没有累及黄斑中央凹的地图样萎缩缩累及黄斑中心凹部位的地图样萎缩或水肿、渗出、出血合并视网膜下膜性物；感觉层视网膜或色素上皮层浆液性和/或出血性脱离，视网膜硬性渗出物，视网膜下和色素上皮下纤维血管性增生无AMD(AREDS1级)早期AMD(AREDS2级)中期AMD(AREDS3级)晚期AMD(AREDS4级)摘自美国AMD指南5国际指南晚期AMD分期标准晚期AMD(AREDS4级)中央区出现地图样萎缩且至少疑似累及黄斑中心凹干性晚期AMD盘状瘢痕晚期AMD终末期湿性AMD新生血管性AMDICGA下PCV表现为单发或者多发性的结节状息肉状或葡萄样高荧光病灶，来自于脉络膜循环，出现在注射吲哚菁绿后的最初6分钟内，伴或不拌相关的脉络膜血管增生PCV6新生血管性AMD分类和分期经典型CNV隐匿型CNV纤维血管性色素上皮脱离FPED不明来源的晚期渗漏LLIO中心凹下/中心凹旁CNV（中央无血管区FAZ正下方；距离FAZ中央＜200µm）中心凹外CNV（距离FAZ中央≥200µm）经典CNV≥整个病灶的50%经典CNV＜整个病灶的50%经典CNV占整个病灶的0%隐匿型微小经典型经典为主型新生血管性AMD摘自美国、英国AMD指南7治疗无AMD、早期AMD和中期AMD患者的治疗方案无或仅有少数小玻璃膜疣(直径<63μm)多个小玻璃膜疣加少数中等大小的玻璃膜疣(直径63~124μm*)或视网膜色素上皮异常*124μm≈视盘边缘视网膜大静脉的直径广泛分布的中等大小的玻璃膜疣并且至少有1个大玻璃膜疣(直径≥125μm)或没有累及黄斑中央凹的地图样萎缩无AMD(AREDS1级)早期AMD(AREDS2级)中期AMD(AREDS3级)观察为主[A:Ⅰ]抗氧化维生素和矿物质补充剂[A:Ⅰ]定期全面眼科检查，40~54岁每2~4年一次，55~64岁每1~3年一次，>65岁1~2年一次[A:Ⅰ]摘自美国AMD指南8AREDS建议营养素补充配方

AREDS建议每日补充维生素和矿物质剂量补充种类每日剂量维生素C500mg维生素E400IUβ胡萝卜素15mg(25,000IU)氧化锌80mg氧化铜2mgAge-RelatedEyeDiseaseStudyResearchG.Arandomized,placebo-controlled,clinicaltrialofhigh-dosesupplementationwithvitaminsCandEandbetacaroteneforage-relatedcataractandvisionloss:AREDSreportno.9.ArchOphthalmol.2001;119(10):1439-1452.新的进展中的AREDSII期4000人5年研究，

加入Lutein叶黄素

和zeaxanthin玉米黄素，

加入omega-3long-chainpolyunsaturatedfattyacids(LCPUFAs)

(DHAandEPA)，

去除β胡萝卜素和/或减低锌剂量9治疗干性晚期AMD和晚期AMD终末期患者的治疗方案观察为主[A:Ⅰ]双侧单侧干性晚期AMD抗氧化维生素和矿物质补充剂[A:Ⅰ]观察；低视力康复支持[A:Ⅰ]晚期AMD终末期摘自美国AMD指南10治疗新生血管性AMD患者的治疗方案中心凹下/中心凹旁CNV（中央无血管区FAZ正下方；距离FAZ中央＜200µm）中心凹外CNV（距离FAZ中央≥200µm）经典CNV≥整个病灶的50%经典CNV＜整个病灶的50%经典CNV占整个病灶的0%隐匿型微小经典型经典为主型新生血管性AMD一线治疗抗VEGF药物，如果难以坚持定期就诊，可采用二线治疗联合治疗(抗VEGF+PPT)[A:Ⅰ-A:Ⅲ]一线治疗抗VEGF药物[A:Ⅰ]如果有证据提示近期疾病进展，一线治疗抗VEGF药物[A:Ⅰ]局部激光光凝治疗，或抗VEGF药物[A:Ⅰ]摘自英国AMD指南11治疗PCV患者的治疗方案12随诊早期AMD、双眼干性晚期AMD和晚期AMD终末期患者早期AMD(AREDS2级)观察为主[A:Ⅰ]若无症状，在6-24个月后随诊；常规检查，无需眼底照相或FFA。若有新的CNV相关症状，立刻随访，加做眼底照相和FFA

[A:Ⅰ]观察为主[A:Ⅰ]双侧观察；低视力康复支持[A:Ⅰ]晚期AMD终末期若无症状，在6-24个月后随诊；常规检查，无需眼底照相或FFA。若有新的CNV相关症状，立刻随访，加做眼底照相和FFA

[A:Ⅰ]干性晚期AMD摘自美国AMD指南13随诊中期AMD和单眼干性晚期AMD患者中期AMD(AREDS3级)抗氧化维生素和矿物质补充剂[A:Ⅰ]若无症状，在6-24个月后随访；若有新的CNV相关症状，立刻随访。单眼近视力测试和Amsler表，需要时眼底照相。若有水肿或其他CNV的症状和体征，加做FFA[A:Ⅲ]单侧干性晚期AMD抗氧化维生素和矿物质补充剂[A:Ⅰ]若无症状，在6-24个月后随访；若有新的CNV相关症状，立刻随访。单眼近视力测试和Amsler表，需要时眼底照相。若有水肿或其他CNV的症状和体征，加做FFA[A:Ⅲ]摘自美国AMD指南14随诊玻璃体内抗VEGF注射随访抗VEGF注射随访首次注射后4周开始随访，第一年每月随访，之后的随访由主治医师根据临床检查结果决定。检测单眼近视力表，阅读和Amsler表[A:Ⅰ-A:Ⅲ]有眼内炎症状，立刻复诊[A:Ⅲ]随诊检查内容：病史，最佳矫正视力，裂隙灯检查，OCT。FFA只在有不能解释的显著视力损失的情况下，由医师选择球内注射抗菌素或玻切手术摘自美国AMD指南15再治疗的国际推荐标准根据ProONTO试验，再次玻璃体腔注射抗VEGF药物指证ProONTO：ProspectiveOpticalCoherenceTomography(OCT)ImagingofPatientswithNeovascularAge-RelatedMacularDegeneration(AMD)TreatedwithintraOcularRanibizumab(ProONTO)Study注射抗VEGF再治疗标准：与前次随访结果比较符合以下任意一项：视力下降≥ETDRS5个字母同时OCT显示黄斑积液OCT在6个方向扫描中任何一条显示有中央视网膜厚度增加＞100µm黄斑新出血经典CNV新病灶OCT显示的上月注射后持续不退的积液OCT检查发现任何变化提示复发黄斑积液（包括视网膜囊样水肿，网膜下积液，色素上皮脱离的增大）16摘自澳大利亚AMD指南再治疗标准中国专家共识活动性病变有改善但仍持续存在；病变改善，但又重新出现活动性病变；对于浆液性PED治疗前后无变化的可以考虑暂时终止治疗；无应答的病变可以考虑其他治疗。活动性病变是指FFA检查有新的CNV病灶、新的黄斑出血、

OCT显示视网膜内或下有积液、视网膜增厚或与病灶相关的视力下降根据，湿性AMD再治疗建议：

先行每月一次连续三月的初始治疗，再次治疗的方法、次数及间隔依据随访临床结果按需治疗。再次治疗见于下列情况17随诊PDT随访及再治疗标准

PDT随访一般每3月复诊直至病情稳定，观察单眼近视力变化（阅读/Amsler表）检查FFA和/或OCT[A:Ⅲ]PDT再治疗标准：前次PDT后3个月（±2周），FFA显示CNV病灶存在渗漏。重复治疗提前：前次PDT后患者诉视力下降，记录视力下降，并且FFA显示与最后一次治疗前相比CNV病灶扩大[A:Ⅰ]摘自美国AMD指南18随诊局部激光光凝随访及再治疗标准局部激光光凝随访大约2-4周后复诊，检查OCT或FFA；4-6周后再复诊；之后根据临床和造影结果决定复诊周期。观察单眼近视力（阅读/Amsler表）[A:Ⅲ]再次光凝标准：FFA发现新的渗漏，预示又有新生血管，在原始疤痕的边界上、边界内，或在新的独立的区域；这些“可治疗”的新生血管位于至少离中心凹无血管区中心200µm以上；中心凹无血管区中心未曾有新生血管或激光治疗[A:Ⅰ]19随诊PCV随访及再治疗标准随访6个月，每月检查最佳矫正视力/裂隙灯/OCT，每季检查：FFA,ICGA3个月后息肉完全消退，但FFA仍有渗漏，有症状，OCT下活动病变稳定-医生决定继续随访计划[Ⅲ]3个月后息肉未完全消退再次治疗，PDT联合或不联合抗VEGF[Ⅲ]再次治疗抗VEGF[Ⅲ]20治疗并发症

补充大剂量抗氧化剂和矿物质

β-胡萝卜素导致皮肤颜色变黄，增加吸烟者发生肺癌的危险；锌会增加生殖泌尿系疾病发生机率，且会导致铜缺乏性贫血；应请内科医生协助审核。摘自美国AMD指南21治疗并发症

玻璃体腔注射抗VEGF药物

注射相关的并发症眼内炎玻璃体积血孔源性视网膜脱离晶状体损伤葡萄膜炎牵拉性视网膜脱离药物相关性并发症多为罕见偶发不良事件葡萄膜炎高眼压高血压心肌梗塞脑卒中摘自美国AMD指南22治疗并发症

维替泊芬光动力学疗法

1%～4％的患者在治疗1周内发生严重的视力丧失，这种视力丧失可能是永久性的；注射部位药物渗出；1%～2％的患者在注药时出现特异性背痛；少于3%的患者可出现光敏反应（若避免直接阳光照射可以避免）；患有卟啉症或已知对维替泊芬过敏或敏感者是使用维替泊芬的禁忌者；因为没有对于肝功能