精神分裂症治疗新目标-促进患者社会功能恢复

抗精神病药物治疗精神分裂症的新目标促进患者社会功能恢复唐建良我们关注过程(process)更关注结局(outcome)精神病人结局发展史蛮荒的史前时代漫长的中世纪公元500-1400文艺复兴时代（14-17世纪）浪漫主义时代（18-19世纪）感觉隔离疗法冰水休克疗法旋转休克疗法Dr.Phillipe

Pinel(1745-1826)这把铁锁一直没能打开，直到20世纪中期控制危险性减少自杀促进个人卫生状况1950年前没有专门的药物降低阳性症状；去机构化五十年代以来传统抗精神病药问世使阳性症状降到最小减少复发1960－1990优化经典药物治疗方案，开发长效剂型1990年开始非经典药物时代降低不良反应，控制阴性症状延长稳定期改善偏见和疾病耻感90年代末以来优化非经典药物，新剂型，新分子改善认知；促进社会功能回归社会生活伴随着心理、社会综合干预措施的发展昨天、今天、明天社会学意义邪恶的人

有罪的人

疯子

患病的人

我们一员医学意义Functioning-----

控制症状回归社会生活恐惧、仇恨、打击、惩戒、耻感同情、接纳关爱、帮助以疾病为中心以人为中心从症状到功能：治疗战略的转变复原缓解有效Georg

Juckela，PierLuigiMorosinib，Thenewapproach:psychosocialfunctioningasanecessaryoutcomecriterionfortherapeuticsuccessinschizophrenia，CurrentOpinioninPsychiatry2008；21:630–639以疾病为中心以人为中心促进社会功能恢复有效

显效

临床痊愈精神科临床关注社会功能的基本面理想和信念责任和承诺影响他人和团体思想和行为的能力管理、决策和领导才能创造与革新…………能在社会生存，获得薪酬和支持能拥有并保持基本人际关系能对社会有所贡献消费贡献社会功能基本面的四个维度症状维度症状缓解程度和时间功能广度自主程度独立面对的能力RP.Liberman,A.Kopeloweicz,2005时间尺度职业和娱乐恋爱和家庭集体活动与人际协作。。。。。。功能广度的四个范畴家庭、友谊、职场、求学、邻里、消费、医患…起居、卫生、健康、财务、购物、缴费、躲避危险、…社交信息的理解和反馈美国短期的研究LibermanStudy,2005美国118例患者，五年的追踪研究：3年复原率9.7%4年复原率12.3%

5年复原率13.7%LibermanRP,KopelowiczA.Recoveryfromschizophrenia:aconceptinsearchofresearch.PsychiatricServ2005;56:735-7427个长期的研究结果

中国的研究我国精神分裂症城市总患病率8.18‰，农村5.18‰（陈昌惠，1993）。1987年全国残疾人抽样调查结果显示精神分裂症患者中78.43%出现轻重不同的精神残疾（沈渔邨，1999）2007年发布全国第二次残疾人抽样调查结果显示智力残疾554万人，占6.68%；精神残疾614万人，占7.40%。（国家统计局官方网站）我国分裂症患者社会功能状况较差需要更多关注影响精神分裂症患者社会功能的因素病情人口学与其它因素患者社会环境社会偏见和病耻感社会支持药物治疗1全面控制症状阴性症状预防复发安全耐受改善认知依从良好精神病性症状与社会功能的关系SAS-GlobalScale（96名患者出院一年随访）阳性症状阴性症状认知功能基线功能其它因素整体状况++++社交娱乐++人格工作状况++家庭角色+++性别Wittorf,etal,EurArchPsychClin

NeuroSci,2008;258:48-58非阳性症状的改善对社会功能的意义1,社会功能（QOL,

JukelG,2005;PSP,JukelG,2008）与阳性症状关联性有限(Bellack,A.S,Dworkin,R.H

1990;Nasrallash,2008)

。2,社会功能（PSP等）与阴性症状有中等程度的显著相关性(BreierA,1991;GreenMF,1996;JukelG,2008；Bellack,A.S,2008;McGurkSR,2000)3，社会功能与抑郁情绪(BowieCR,2006;NorholmV,2006;VanOsJ,1999;Blanchard,SchizophreniaBulletin)

或社交焦虑(Pallanti,2004)显著相关。症状与功能既相关又独立一项对慢性精神分裂症患者治疗观察中

PANSS总分减分与PSP加分单因素直线回归显示：判别系数R2=0.47斜率b=0.18,95%CI：-0.22~-0.15

（t=-9.74，P<0.0001）

47%的功能改善可由症状改善解释

其中：症状改善1.00个单位

功能仅相应改善0.18个单位PSP增分功能改善PANSS降分症状改善HenryNasrallah,Pierluigi

Morosini,PsychiatryResearch161(2008)213-214模式图伴随症状的功能改善并非不可能症状改善和功能改善既关联又独立，非因果关系社会功能与社会认知水平高度显著相关1带着症状获得社会功能恢复不是没有可能2伴随缺残同时拥有较为满意、充满希望和有意义的生活是有办法的3康复不等于治愈，也不意味着恢复到病前水平。康复更是一种过程4JodiA.Yager，2006；GreenMF,2000，2004；HoferA,

2004，2005；KurtzMM，2005；BowieCR，2008；McGurkSR,2000，2005，2006，2007；Anthony,W.A.,Cohen,M.,Farkas,M,&Gagne,C.(2002).PsychiatricRehabilitation.2ndedition.Boston:BostonUniversityCenterforPsychiatricRehabilitation

Anthony,W.A.(1993).Recoveryfrommentalillness:Theguidingvisionofthementalhealthservicesysteminthe1990’s.PsychosocialRehabilitationJournal,16(4),11-23.RP.Liberman,RecoveryfromSchizophrenia:AConceptinSearchofResearch,PsychiatricServices,2005,56(6):735-42

精神分裂症患者社会功能层面病程关键时期年岁0102030405060708090100202122232425262728293031323334353637383940完全缓解

前驱期首次发作复发

慢性迁延，波动复发部分改善Birchwoodetal.BrJPsychiatry1998;172(Suppl33):53–59;Breieretal.AmJPsychiatry1994;151:20–26获得改善社会功能水平病前病情复发与社会功能恢复的关系持续缓解不复发或少复发，社会功能结局更好1,2,3复发常带来社会网络中断，不利于社会功能的恢复4减少复发带来更多社会功能恢复的机会……1,KaneJM，JClinPsychiatry.2007;68Suppl14:27-30.2,G.Bnchkremer,etal,EurArchPsychiatryClin

Neurosci(1991)240:292-3003,DiMicheleV，etal,Epidemiol

PsichiatrSoc.2007Jan-Mar;16(1):50-84,JodiAY&ThomasSE,Psychiatry,69(1),spring;2006:47-68不良反应与社会功能结局的关系不良反应对患者社会功能结局的影响1，体重增加、肥胖

代谢障碍糖尿病、高血脂、高血压自我形象和自信、社交焦虑12，过度镇静认知功能和社会职业23，EPS/TD苦恼、病耻感、治疗中断34，抗胆碱作用口干,便秘,视物模糊,尿潴留认知损害或谵妄35，高泌乳素不良事件月经紊乱和溢乳等苦恼1，Lehmanetal.APApracticeguidelines,2004;2.Weiden&Buckley.JClinPsychiatry2007;68(suppl6):14–23;3.ADA/APA.DiabetesCare2004;27:596–601;4.Meaney&O’Keane.LifeSci2002;71:979–992BMD,bonemineraldensity;CVD,cardiovasculardisease;EPS,extrapyramidalsymptoms;TD,tardive

dyskinesia不良反应显著与患者生活质量密切相关.(CaseyDE,1996;MichaelRitsner,RenaKurs,

2002

)是服药1-2年依从性降低、中断治疗主要原因之一(L.H.Lindström,1994;ByS.VanMcCrary,1998)服药方式的影响服药次数:日服、月服

因客观忙碌带来的不便

因耻感带来的不便…是否容易被遗忘：因忙碌遗忘；因合并躯体用药遗忘…包装规格的因素：大瓶还是小包功能恢复贯穿始终，尽早介入控制症状

缓解期

急性期

维持治疗

前驱期功能恢复以促进患者社会功能康复为贯穿始终的目标制定并执行精神分裂症各阶段全面的治疗方案精神分裂症全病程治疗与康复，中国心理卫生协会残疾人心理卫生分会第五届学术交流会论文集,2004；39-42早期功能改善对长久结局的意义尽早使用帕利哌酮缓释片更好地提高长久的PSP评分RobinEmsleya,etal,Efficacyandsafetyoforalpaliperidoneextended-releasetabletsinthetreatmentofacuteschizophrenia:pooleddatafromthree52-weekopen-labelstudies,InternationalClinicalPsychopharmacology2008,23:343-356早期功能改善预示长久的更好结局全病程对基本社会功能的把握分期把握扰人攻击行为语言吵闹、纠缠、无礼、行为纠缠肢体接触暴力攻击自我照料个体与社会关系有益的社会活动急性期

封闭或开放病房生活照料日常起居、个人卫生，床铺整洁，物品管理…与医护配合程度与病友相处情况与探视家属相处参加集体工娱治疗单独度过闲暇时间缓解期

家庭、门诊健康照料：监测症状（如何应对症状的困扰）、管理并按医嘱服药、识别药物不良反应、与医生讨论服药情况生活照料与家人相处情况（家庭亲密度等）与朋友交往程度定期复诊与医生交流程度家务劳动日间病房活动其他团体活动度过闲暇时间稳定期

家庭-社区-学校-单位生活照料健康照料财务管理：自己拥有支配的钱款、有计划的支出、收支平衡与邻居和朋友相处与同事、同学相处与原有或新建社交团体的来往求职与就业(志愿者)求学与教育家庭角色贡献etc恋爱或婚姻有计划地参加团体活动闲暇时光度过最新的社会功能的评估工具--PSPPSP：PersonalSocialPerformancescale个人社会功能评定量表

由Morosinietal.(2000)在GAF和SOFAS基础上开发四个维度社会有用的活动个人和社会关系自我照料紊乱和攻击行为0–100分量表医生用量表，10分钟效度信度良好Vittoriellietal.(2003)MorosiniPetal.Acta

PsychiatrScand

2000;101(4):323-9.71到100轻度或无功能损害只有熟悉的人能够觉察到31到70不同程度的功能损害61-70:每个人都觉察到功能损害，但是不会影响其操作;51-60:角色功能明显受损，需要帮助；41-50:困难明显影响到其角色功能，无法做某些任务0到30需要密切监护和支持对PSP数据进行分析，结果显示改变8分可能具有临床意义PSP评分精神分裂症社会功能评估的方法系统综述，调查1990-2006年间发表的文献：1，评估精神分裂症时使用了正确的社会功能量表的文献301篇2，评估抗精神病药物的临床研究中同时评估社会功能14篇3，社会功能评估方法：87项4，评估药物疗效同时注意功能采用的工具：7个GAF、SFS、SOFAS、SC-LOF、SAS-II、SF-36、PSP

SF-36: