儿内科临床技术操作规范

儿内科临床技术操作规范腰椎穿刺术【目的】对中枢神经系统疾病进行诊疗、鉴别诊疗与治疗。【适应症】1.诊疗性穿刺取脑脊液化验协助诊疗。2.治疗性穿刺（1）蛛网膜下腔出血、脑膜炎等疾病放出适量脑脊液以减少颅内压，减轻刺激和粘连，有助于缓和症状，增进病情好转。（2）鞘内注射药品如某些抗生素、生理盐水、激素。【禁忌症】1.颅内压明显增高，特别是已有早期脑疝症状者。2.后颅窝4占位性病变、高劲段脊髓肿物。3.穿刺局部皮肤、皮下组织、脊柱有感染及畸形者。4.严重败血症、休克、极度衰弱的垂危患者或躁动不安、难以合作者。【操作要领】1.病人取侧卧位，脊柱靠近床沿，腰背部与床面垂直头纵轴、脊柱与检查台面平行，双手抱膝，尽量使脊背弯曲致间隙加宽，方便于进针。2.普通取L3-4、4-5棘突间隙为穿刺点，局部皮肤常规消毒，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾。3.术者左手固定穿刺部位周边皮肤，右手持穿刺针，从棘间隙刺入皮肤、皮下，使穿刺针垂直于脊平面，小朋友普通普通2-4cm，可见脑脊液流出，若无脑脊液可将穿刺针捻转或略作深浅调节即获得，个别患者因压力过低须用注射器轻吸一下才有脑脊液流出。4.穿刺成功后嘱病人全身放松，留取脑脊液送检。5.放出脑脊液后，拔出穿刺针，穿刺点上消毒，覆盖无菌纱布，稍加压避免出血，胶布固定。6.术后嘱家长予患儿去枕平卧4-6小时。【注意事项】1.穿刺点切勿在L1-2或以上以防穿刺损伤脊髓。2.疑有颅高压者，腰穿之前，若有条件先行如脑CT、MRI扫描等检查。有脑疝者禁做，眼底水肿者应慎做，必要时应用脱水剂后在严密观察下进行，放脑脊液时宜慢、宜少。3.在穿刺时发现颅压高时，不应放脑脊液，拔出穿刺针，并脱水治疗，观察生命体征的变化。4.鞘内注药应先放出适量脑脊液，并用生理盐水稀释后再缓慢注入，严格掌握鞘内注药的种类及剂量。5.术后患儿出现与体位有关的头痛，考虑系脑脊液穿刺孔外漏引发颅内压低所致者，应卧床休息，多饮水，静滴生理盐水或葡萄糖液。6.对适应症或禁忌症应权衡得失，若疑为脑膜炎，即便是败血症也应做腰穿。腹腔穿刺术【目的】诊疗和治疗腹腔内疾病。【适应症】1.抽液协助诊疗：理解腹水性质，进行常规、生化、细菌及病理学检查。2.缓和腹水引发的压迫症状。3.人工气腹作为诊疗和治疗手段。4.腹腔内注射药品。5.进行诊疗性（如腹部创伤时）或治疗性（如出血坏死性胰腺炎时）腹腔灌洗。【禁忌症】1.严重腹胀气。2.因既往手术或炎症（如结核性腹膜炎）引发腹膜腔内广泛粘连或粘连性包块、包虫病者。3.肝昏迷前期。4.电解质严重紊乱。【操作办法】1.穿刺针：普通用注射针7号穿刺2.穿刺点：选择左、右下腹，脐与髂前上棘连线上，中1/3和外1/3相接处。如该处皮肤有炎症、肿块等，可在脐与耻骨连线的耻骨上方1cm，偏左或偏右1~1.5cm处。如腹腔内仅有少量积液或积血，可取脐的水平线与腋前线或腋中线交点处，但患儿应取侧卧位，并先排空尿液。3.操作要点：视病情，让患儿坐于靠椅上或平卧稍向左或右倾斜。由助手固定好位置。术者戴口罩及无菌手套，穿刺局部消毒后，铺消毒巾，用2%利多卡因麻醉至腹膜壁层，左手绷紧穿刺点周边皮肤，右手持针经穿刺点刺入，渐渐推动，待感觉进针阻力消失，即已进入腹腔，可抽取腹水。完毕后拔出穿刺针，盖上消毒纱布，以胶布固定。【注意事项】1.穿刺前应嘱患儿排尿，以免刺破膀胱。2.穿刺点应避开炎症感染局部。3.术中严格无菌操作。4.穿刺大量腹水的患儿，应将其腹部皮肤向外向下拉，或穿刺针进入皮肤后，斜行穿经腹肌进入腹腔。5.进针不适宜太深，以免伤及肠管。6.腹腔内积液为血性时，只能取少量做检查用，禁忌抽吸或放液。7.穿刺时要亲密观察患儿普通状况、血压、脉搏及呼吸等，如发生休克，或在抽液过程中出现血液，应立刻停止穿刺，使患儿安静平卧并予输液、扩容等解决。8.穿刺后腹水流出不止者，可用火棉胶封闭。胸腔穿刺术【目的】拟定胸腔积液性质，诊疗性穿刺，抽液（气）减压或胸腔内给药治疗。【适应症】1.诊疗性穿刺，拟定积液的性质。2.穿刺抽液（或抽气）解除压迫症状或抽脓液治疗脓胸。3.胸腔内注射药品。【禁忌症】1.穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤。2.患儿不合作。3.病重、有严重出血倾向、自发性气胸、大咯血、严重肺结核、肺气肿等。【操作办法】1.穿刺针：可用12号胸穿针，亦可用9号注射针、针柄套以4-5cm长胶管。2.穿刺部位：术前应做体检（有条件者可做超声波、X线灯检查），以明确积液或积气的部位。如为胸腔积液，普通以叩诊音最实处为穿刺点，惯用穿刺部位在肩胛角下第7~8肋间隙；或腋中线第5~6肋间隙或腋后线第7~8肋间隙；对于气胸经叩诊证明确为鼓音时，可在第2肋间，胸骨旁1~2cm处进行穿刺；液气胸则多于液气交界处进针。有些患儿有胸膜增厚和包裹性积液，可根据B超或X线检查成果进行定点。3.操作环节：婴幼儿宜抱坐于助手腿上，头部靠于助手胸前，助手一手拉患儿穿刺侧的手臂搁在其头上，另一手搂着患儿的腰部。较大小朋友可坐在台边或凳上，两臂交叉在颈前，助手协助固定。术前需戴口罩及无菌手套，在穿刺局部消毒和局麻后，左手绷紧穿刺点皮肤，右手持针（若用9号注射针，应夹紧其尾部的乳胶管），在穿刺点肋间隙沿肋骨上缘刺入。感到阻力消失时，为针头穿过胸膜之征，即可用30~50ml注射器抽液或抽气减压。完毕，退针后在穿刺处用消毒纱布压紧，胶布固定。【注意事项】1.有凝血缺点、出血性疾病和服用抗凝药品治疗者，应做对应解决后再行此术。2.对胸穿部位的麻醉要充足，以防胸膜休克的发生。3.穿刺应紧贴肋骨上缘进针，以免刺伤肋间血管和神经。并应使针、乳胶管或三通开关、针筒保持密闭，以免空气进入胸内造成气胸。4.穿刺要细心，手法应纯熟，消毒要严格，以免引发新的感染、气胸、血胸或误伤血管、心脏、肝脏和脾脏。5.在穿刺过程中应避免咳嗽，并应随时观察患儿的变化。如有脸色苍白、出汗、头晕、心慌、脉搏变弱，应立刻停止穿刺。并让患儿平卧，必要时给吸氧，皮下注射肾上腺素和苯甲酸钠咖啡因等。另根据病情做对应解决。6.抽液必须缓慢，如因治疗须大量抽液，则应在穿刺针后接三通开关，治疗放液不适宜过多。必要时可分次抽吸，每次抽液量视小儿年纪而定，普通在100~150ml左右。7.如抽出血性液体，应立刻停止抽液。8.须向胸腔内注入药品时，抽液后接上备好的盛有太无语的注射器，抽胸液少量与药液混合，再行注入，以确保注入胸腔内。给氧疗法【适应证】1.由呼吸、循环、神经系统病变及其它疾病引发的呼吸困难、发绀，血氧饱和度＜0.85(85%)，PaO＜7.33kPa者。2.重度贫血、休克及有缺氧体现的其它危重患儿。3.一氧化碳中毒、亚硝酸盐中毒、溺水、电击等意外。【禁忌证】无缺氧患者或呼吸道不畅通患者。【准备】氧气和给氧设备的准备。【办法】1.鼻导管给氧法选择质软的鼻导管，管壁的前端涂以石蜡油，清洁鼻孔后插入鼻腔，插入深度普通为1.5～2cm。若用有双侧孔的鼻导管，则应将侧孔对准患儿的鼻孔。用胶布(对皮肤无刺激)将鼻导管固定在鼻旁，另一端接氧气，调节氧流量至2～3L/min，或至水瓶内持续气泡逸出。用此办法吸氧时，吸入氧浓度普通低于30%。本办法虽简便易行，但小儿不易接受，且分泌物容易堵塞管腔，因此应用此办法给氧要经常检查导管与否畅通，及时清洗。2.面罩法将用塑料或橡胶制成的面罩固定于口鼻上方，另一端与通过水瓶的氧气管道相连接。此办法需要较大的氧流量，普通为5～8L/min，此时吸入氧浓度为35%～45%。当患儿不能耐受鼻导管给氧或效果不好时，则可改用本办法。但用此办法时，漏斗容易移位，故应注意亲密观察，随时调节面罩的位置。3.头罩给氧法头罩大多由有机玻璃制成，按年纪的不同选用大小适宜的头罩。给氧时，将小儿的头部置于头罩内，头罩上有两个孔，一种用来连接氧气，另一种为出气孔，将氧气流量调节到5～8L/min，则吸入氧浓度可达50%～60%。应用此办法不用在鼻腔内插入导管，也不必在面部固定面罩，因此小儿容易接受，但是头罩内应保持一定的空间。如果头罩内的容积太小，患儿容易感到憋闷而出现烦躁不安。另外还应注意头罩内的温度及湿度，若温度较高可放置冰块降温，使头罩内的空气湿冷舒适，达成良好的给氧效果。4.持续正压给氧法此办法重要是使呼吸道保持正压，避免肺泡早期闭合，使一部分失去通气的肺泡扩张，增加氧气的交换面积，提高血氧浓度。对经用多个给氧办法仍不能缓和缺氧症状者，可使用此办法。本办法可通过简易正压给氧装置或呼吸机来完毕。【注意事项】1.在给氧过程中应注意保持呼吸道及管道畅通，须经常检查氧气流量及管道状况、面罩位置、头罩内的温度及湿度。2.吸入的氧气必须通过水瓶，以减少呼吸道黏膜的干燥，瓶中的水量以1/2为宜，以避免当氧气泡过大时将水冲入输氧管内。若为肺水肿患儿，则可将水换成35%的乙醇含有减少肺泡内泡沫的表面张力，使肺泡破裂，改善肺部气体交换。加压泵雾化吸入疗法【适应证】1.多个因素引发的气道急、慢性炎症，如喉炎、毛细支气管炎、哮喘等。2.过敏反映引发的黏膜水肿、渗出，痰液黏稠不易咳出。3.支气管平滑肌痉挛。4.气管切开，由于失去上呼吸道的湿化功效致痰液黏稠。【禁忌证】本疗法本身无禁忌证可言，但所选用雾化吸入药品的禁忌证，应列入此疗法禁忌证之例。【准备】1.不同型号的压缩雾化机，按使用阐明将主机与附件连接好，将药液加入储药罐，液量普通为2ml，不超出3ml，若太少，可加入生理盐水稀释。2.雾化吸入的药品。【办法】1.用面罩轻叩在患儿口鼻部，使储药罐保持竖直，避免药液倾斜外溢。打开开关，雾化开始。普通雾化10min左右药液消耗完毕。婴幼儿烦躁不配合者，可入睡后治疗。2.治疗结束，将储药罐及面罩分解、清洗，消毒后以备再用。【成果判断】【注意事项】1.雾化过程中，应亲密观察患儿的面色、呼吸状况、神志等，如有面色苍白、异常烦躁及缺氧症状应立刻停止治疗。2.雾化吸入的药品剂量应根据临床体现来增减。3.应注意附件的消毒，避免交叉感染。注意加强口腔的清洁，以防呼吸道继发感染。

小儿血压测量法【适应证】需要监测血压的患者和正常健康体检等均可测量血压。【禁忌证】无特殊禁忌证。【准备】小儿血压测量基本与成人相似，但血压计所用气袋的宽度，须依年纪而异，普通为上臂的2/3新生儿合用的气袋宽度为2.5cm，婴幼儿4～6cm，学龄前期8cm，学龄儿可用9～12cm。测量患者血压前卧床休息数分钟，测量时可取坐位或卧位。【办法】1.露出上臂，将血压计与上臂、心脏放在同一水平。2.开放血压计气球颈部的气阀，驱尽袖带内气体，将袖带平整无褶地缠于上臂，袖带下缘距肘上3厘米，将末端整洁地塞入圈内，启动水银槽开关。3.摸到肱动脉搏动后，用手将气球关闭气阀打气，至肱动脉搏动消失为止，观察此时汞柱上升刻度，然后放气使汞柱降至零点。将听诊器胸件放于肱动脉处，打气使汞柱升至已测知的高度以上。然后微开气阀，使汞柱缓慢下降，注意音响的变化及水银柱上的刻度。4.从无音听到第一声响时，此时汞柱批示的毫米数为收缩压;当音响忽然变弱时，汞柱批示的毫米数为舒张压。如未听清应将袖带内气体放完，使汞柱降至零点，稍停，再重复测量之。5.测量完毕，放松气阀，解开袖带，整顿妥善，将橡皮球等平放盒内，关闭水银槽开关及盒盖;以防水银倒流及压碎玻管。【成果判断】小朋友血压正常值：收缩压(mmHg)＝2×年纪(岁数)+80，舒张压为收缩压的3/5～2/3，小儿年纪越小血压越低，收缩压高于此原则20mmHg为高血压，低于20mmHg为低血压。正常状况下，下肢血压比上肢血压高20mmHg；脉压差应在20mmHg以上。(注：1mmHg＝0.133kPa)。【注意事项】1.测量前应检查血压计汞柱有无裂损，水银有无漏出，与否保持零位，橡胶管及气球有否漏气。2.需要长久观察血压的患者，尽量做到固定时间、体位、手臂及血压计。3.测血压时开放气阀不可太快，以免看不清刻度及听不清音响变化而致误差。4.某些高血压患者，于收缩期搏动声开始后，可有一短暂的无声期，此时应以第一次出现音响之汞柱高度为收缩压。5.测量血压时必须尽量避免多个影响血压的因素和通过多次重复测量血压以确保被测血压数据可靠。洗胃法洗胃是临床惯用的急救护理方法，目的是去除胃内容物或刺激物，避免毒物吸取，及时对的的洗胃和药品治疗是争取急救时间的核心。一、胃管插入深度病人均取头部稍低，左侧卧位进行洗胃。临床洗胃管插入深度应为前额发际至脐部，此长度可使洗胃管头端达成胃底或胃窦部。每次灌入胃内的液体都能均匀吸出，液体引流快而畅通，故而缩短了时间，减少了毒物吸取。新生儿经鼻孔插入胃管的长度以18cm～22cm为宜，从口腔插入胃管的长度以15cm～17cm为宜，胃管的直径不能不不大于4.0mm。二、胃管的选择3岁以上的小儿洗胃可采用22号～24号成人硅胶洗胃管经口插入胃内进行洗胃。三、置管办法小儿置胃管的办法有经鼻和经口两种方式。经口置胃管法更简便，胃管较粗，并发症少，缩短了洗胃时间，便于输氧急救操作，患儿及家眷较易配合。四、洗胃方式的选择1、口服液体催吐法：合用于意识清晰、生命体征平稳、能配合的患儿。此法安全、经济、不易损伤胃黏膜。2、注射器法：合用于3岁下列患儿，用50ml或100ml注射器向胃内注入和抽出液体。注射器法操作简朴、刺激性小，进出胃内液量精确。3、低压吸引器洗胃法：合用于3岁以上患儿。现在临床上使用的有灌肠袋低压吸引器洗胃法，吊瓶低压吸引器洗胃法及一次性输液管和负压吸引器法。低压吸引器法含有洗胃速度快，洗胃液吸出彻底、安全，及时有效地去除胃内毒物，减少毒物吸取，几乎没有损伤胃黏膜。同洗胃液距床面30cm～50cm为宜，吸引器压力不适宜过大，宜保持在100mmHg～200mmHg（1mmHg一0.133kPa），以免损伤胃黏膜，每次灌人液100ml～150ml为限。4、电动洗胃法：7岁～l2岁患儿多采用机械洗胃，运用正负压及液体动力学冲击原理。其特点是操作简便，能够快速、大量、彻底洗胃，并能精确计算出入胃液量，避免洗胃液被重吸取。五、洗胃液的用量洗胃液的用量对洗胃的效果有直接影响，液体量过少，达不到全方面洗胃的目的；液体量过多，容易造成急性胃扩张，并促使毒物通过幽门进入肠道，加重吸取。普通5岁下列患儿为1000ml～ml